Nuvaring - Foglio Illustrativo

Indicazioni Perché si usa Nuvaring? A cosa serve?

NuvaRing è un anello vaginale contraccettivo usato per prevenire la gravidanza. Ogni anello contiene una piccola quantità di due ormoni sessuali femminili: etonogestrel e etinilestradiolo. L'anello rilascia lentamente questi ormoni nel circolo sanguigno. Poiché le quantità di ormoni rilasciate sono basse, NuvaRing viene considerato un contraccettivo ormonale a basso dosaggio. Dal momento che NuvaRing rilascia due diversi tipi di ormoni, è un contraccettivo ormonale di tipo cosiddetto combinato.

NuvaRing funziona proprio come una pillola contraccettiva combinata (la Pillola) ma invece di prendere una pillola ogni giorno, l'anello viene usato per tre settimane di seguito. NuvaRing rilascia due ormoni sessuali femminili che prevengono il rilascio di una cellula uovo dalle ovaie. Se non vi è rilascio di cellule uovo, non è possibile rimanere incinta.

Controindicazioni Quando non dev'essere usato Nuvaring

Note generali Prima di iniziare a usare NuvaRing deve leggere le informazioni sui coaguli sanguigni. È particolarmente importante che legga i sintomi di un coagulo sanguigno

In questo foglio illustrativo sono descritte alcune situazioni nelle quali è necessario interrompere l'uso di NuvaRing o nelle quali NuvaRing può risultare meno affidabile. In tali situazioni non si devono avere rapporti sessuali o si devono adottare precauzioni contraccettive aggiuntive non ormonali, quali l'uso del profilattico o di altro metodo di barriera. Non usare i metodi del ritmo e della temperatura basale, che possono risultare inaffidabili, poiché NuvaRing altera le variazioni mensili della temperatura corporea e del muco cervicale.

NuvaRing, così come altri contraccettivi ormonali, non protegge nei confronti dell'infezione da HIV (AIDS) o di qualunque altra malattia a trasmissione sessuale.

Non usi NuvaRing se presenta una delle condizioni elencate sotto. Se presenta una qualsiasi delle condizioni elencate sotto, si rivolga al medico. Il medico discuterà con lei degli altri metodi di controllo delle nascite che potrebbero essere più adatti al suo caso.

• se ha (o ha mai avuto) un coagulo sanguigno in un vaso della gamba (trombosi venosa profonda, TVP), del polmone (embolia polmonare, EP) o di altri organi; 2 54 mm 4 mm
• se sa di avere un disturbo che colpisce la coagulazione del sangue, come carenza di proteina C, carenza di proteina S, carenza di antitrombina III, fattore V di Leiden o anticorpi antifosfolipidi;
• se deve sottoporsi a un'operazione o se starà coricata per un lungo periodo (vedere paragrafo "Coaguli sanguigni ");
• se ha mai avuto un attacco cardiaco o un ictus;
• se ha (o ha mai avuto) un'angina pectoris (una condizione che causa un forte dolore al torace e che può rappresentare un primo segno di attacco cardiaco) o un attacco ischemico transitorio (TIA - sintomi di ictus temporaneo);

se ha una delle seguenti malattie, che potrebbe aumentare il rischio che si formino coaguli nelle arterie:

• diabete grave con lesione dei vasi sanguigni
• pressione arteriosa molto alta
• livello molto alto di grassi (colesterolo o trigliceridi) nel sangue
• una malattia nota come iperomocisteinemia

non usi Nuvaring

• se ha (o ha mai avuto) un tipo di emicrania chiamata "emicrania con aura";
• se ha (o ha avuto) infiammazione al pancreas (pancreatite) associata ad alti livelli di grassi nel sangue.
• se ha (o ha avuto) una grave malattia epatica e la funzionalità epatica non si è ancora normalizzata.
• se ha (o ha avuto) un tumore benigno o maligno al fegato.
• se ha (o ha avuto), o potrebbe avere, un tumore al seno o agli organi genitali.
• se ha emorragia vaginale di origine sconosciuta.
• se è allergica all'etinilestradiolo o all'etonogestrel o ad uno qualsiasi degli eccipienti di questo medicinale

Se una qualunque di queste condizioni compare per la prima volta durante l'uso di NuvaRing, rimuovere immediatamente l'anello e consultare il medico. Nel frattempo usare metodi contraccettivi non ormonali.

Precauzioni per l'uso Cosa serve sapere prima di prendere Nuvaring

Quando deve rivolgersi a un medico?

Si rivolga urgentemente a un medico

• se osserva segni possibili di un coagulo sanguigno che possono indicare che soffre di un coagulo sanguigno nella gamba (trombosi venosa profonda), di un coagulo sanguigno nel polmone (embolia polmonare), di un attacco cardiaco o di un ictus (vedere il paragrafo seguente "Coaguli sanguigni").

Per una descrizione dei sintomi di questi gravi effetti indesiderati vada al paragrafo "Come riconoscere un coagulo sanguigno".

Informi il medico se una qualsiasi delle seguenti condizioni si applica al suo caso. Se questa condizione compare o peggiora mentre sta usando NuvaRing deve informare il medico.

• se un familiare prossimo ha, o ha mai avuto, un tumore al seno;
• se ha epilessia (vedere paragrafo "Interazioni");
• se ha una malattia epatica (per es. ittero) o della colecisti (per es. calcoli biliari);
• se ha la malattia di Crohn o la colite ulcerosa (malattia intestinale infiammatoria cronica);
• se ha il lupus eritematoso sistemico (LES, una malattia che colpisce il sistema di difese naturali);
• se ha la sindrome emolitica-uremica (SEU, un disturbo della coagulazione del sangue che causa insufficienza renale);
• se ha l'anemia falciforme (una malattia ereditaria dei globuli rossi);
• se ha livelli elevati di grassi nel sangue (ipertrigliceridemia) o un'anamnesi familiare positiva per tale condizione. L'ipertrigliceridemia è stata associata a un maggior rischio di sviluppare pancreatiti (infiammazioni del pancreas);
• se deve sottoporsi a un'operazione o se starà coricata per un lungo periodo (vedere paragrafo "Coaguli sanguigni ");
• se ha appena partorito, il suo rischio di sviluppare coaguli sanguigni è maggiore. Chieda al medico quanto tempo dopo il parto può iniziare a usare NuvaRing;
• se ha un'infiammazione alle vene poste sotto la pelle (tromboflebite superficiale);
• se ha le vene varicose;
• se ha una condizione che si è verificata per la prima volta, oppure è peggiorata, durante la gravidanza o durante un precedente utilizzo di ormoni sessuali (ad es. perdita dell'udito, porfiria [una malattia del sangue], herpes gestationis [rash cutaneo con vescicole durante la gravidanza], corea di Sydenham [una malattia dei nervi in cui possono manifestarsi movimenti improvvisi del corpo], angioedema ereditario [è necessario farsi immediatamente visitare dal medico se si avvertissero sintomi di angioedema, quali gonfiore al viso, alla lingua e/o alla gola e/o difficoltà a deglutire o orticaria associata a difficoltà respiratoria]).
• se ha (o ha mai avuto) cloasma (chiazze a pigmentazione marrone-giallognola, cosiddette "chiazze della gravidanza", in particolare sul viso). In tal caso, evitare l'esposizione prolungata al sole o ai raggi ultravioletti.
• se ha una condizione medica che rende difficile l'uso di NuvaRing come, ad esempio, stitichezza, prolasso della cervice uterina o dolore durante l'atto sessuale.

COAGULI SANGUIGNI

L'uso di un contraccettivo ormonale combinato come NuvaRing causa un aumento del rischio di sviluppare un coagulo sanguigno rispetto al non utilizzo. In rari casi un coagulo sanguigno può bloccare i vasi sanguigni e causare problemi gravi. I coaguli sanguigni possono svilupparsi

nelle vene (condizione chiamata "trombosi venosa", "tromboembolia venosa" o TEV)

nelle arterie (condizione chiamata "trombosi arteriosa", "tromboembolia arteriosa" o TEA).

La guarigione dai coaguli sanguigni non è sempre completa. Raramente, si possono verificare effetti gravi di lunga durata o, molto raramente, tali effetti possono essere fatali.

È importante ricordare che il rischio globale di un coagulo sanguigno dannoso associato a NuvaRing è basso.

COME RICONOSCERE UN COAGULO SANGUIGNO

Si rivolga immediatamente a un medico se nota uno qualsiasi dei seguenti segni o sintomi.

Presenta uno di questi segni?	Di cosa soffre probabilmente?
gonfiore a una gamba o lungo una vena della gamba o del piede, specialmente se accompagnato da: dolore o sensibilità alla gamba che può essere avvertito solo in piedi o camminando maggiore sensazione di calore nella gamba colpita variazione del colore della pelle della gamba, come pallore, colorazione rossastra o bluastra	Trombosi venosa profonda
mancanza di respiro o respirazione accelerata improvvisi e inspiegati; tosse improvvisa senza una causa evidente, con possibile emissione di sangue; dolore acuto al torace che può aumentare quando si respira profondamente; stordimento grave o capogiri; battito cardiaco accelerato o irregolare; forte dolore allo stomaco Se non è sicura, informi il medico in quanto alcuni di questi sintomi come la tosse o la mancanza di respiro possono essere scambiati per una condizione più lieve come un'infezione delle vie respiratorie (ad es. un "comune raffreddore").	Embolia polmonare
Sintomi che si verificano più frequentemente in un occhio: perdita immediata della vista o offuscamento indolore della vista che può progredire a perdita della vista	Trombosi della vena retinica (coagulo sanguigno nell'occhio)
dolore, fastidio, sensazione di pressione o di pesantezza al torace sensazione di schiacciamento o di pienezza al torace, a un braccio o sotto lo sterno; sensazione di pienezza, indigestione o soffocamento; fastidio alla parte superiore del corpo, che si irradia a schiena, mascella, gola, braccia e stomaco; sudorazione, nausea, vomito o capogiri; estrema debolezza, ansia o mancanza di respiro; battiti cardiaci accelerati o irregolari	Attacco cardiaco
intorpidimento o debolezza improvvisa del viso, di un braccio o di una gamba, soprattutto su un lato del corpo; improvvisa confusione, difficoltà a parlare o a comprendere; improvvisa difficoltà a vedere con uno o con entrambi gli occhi; improvvisa difficoltà a camminare, capogiri, perdita dell'equilibrio o della coordinazione; improvvisa emicrania, grave o prolungata, senza causa nota; perdita di conoscenza o svenimento con o senza convulsioni. Talvolta i sintomi di ictus possono essere brevi, con un recupero quasi immediato e completo, ma deve comunque rivolgersi urgentemente a un medico in quanto potrebbe essere a rischio di un altro ictus.	Ictus
gonfiore e colorazione blu pallida di un'estremità; forte dolore allo stomaco (addome acuto).	Coaguli sanguigni che bloccano altri vasi sanguigni

COAGULI SANGUIGNI IN UNA VENA

Cosa può accadere se si forma un coagulo sanguigno in una vena?

• L'uso di contraccettivi ormonali combinati è stato correlato a un aumento del rischio di formazione di coaguli sanguigni nelle vene (trombosi venosa). Questi effetti collaterali, però, sono rari. Nella maggior parte dei casi essi si verificano nel primo anno di utilizzo di un contraccettivo ormonale combinato.
• Se un coagulo sanguigno si forma in una vena della gamba o del piede, può causare una trombosi venosa profonda (TVP).
• Se un coagulo sanguigno si sposta dalla gamba e si colloca nel polmone, può causare un'embolia polmonare.
• Molto raramente il coagulo può formarsi in un altro organo come l'occhio (trombosi della vena retinica).

Quando è massimo il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno in una vena?

Il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno in una vena è massimo durante il primo anno in cui si assume per la prima volta un contraccettivo ormonale combinato. Il rischio può essere anche superiore se si ricomincia ad assumere un contraccettivo ormonale combinato (lo stesso farmaco o un farmaco diverso) dopo una pausa di 4 o più settimane.

Dopo il primo anno, il rischio si riduce ma è sempre leggermente superiore che se non si stesse utilizzando un contraccettivo ormonale combinato.

Quando si interrompe l'assunzione di NuvaRing, il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno torna ai livelli normali entro alcune settimane.

Qual è il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno?

Il rischio dipende dal suo rischio naturale di TEV e dal tipo di contraccettivo ormonale combinato che sta assumendo.

Il rischio globale di sviluppare un coagulo sanguigno nella gamba o nel polmone (TVP o EP) con NuvaRing è basso.

• Su 10.000 donne che non usano alcun contraccettivo ormonale combinato e che non sono incinta, circa 2 svilupperanno un coagulo sanguigno in un anno.
• Su 10.000 donne che usano un contraccettivo ormonale combinato che contiene levonorgestrel, noretisterone, o norgestimato circa 5-7 svilupperanno un coagulo sanguigno in un anno.
• Su 10.000 donne che usano un contraccettivo ormonale combinato contenente norelgestromina o etonorgestrel come NuvaRing, circa 6-12 svilupperanno un coagulo sanguigno in un anno.
• Il rischio che si formi un coagulo sanguigno dipende dalla sua anamnesi medica (vedere sotto "Fattori che aumentano il rischio di formazione di un coagulo sanguigno").

Donne che non usano una pillola/un cerotto/un anello ormonale combinato e che non sono in gravidanza	Circa 2 donne su 10.000
Donne che usano una pillola contraccettiva ormonale combinata contenente levonorgestrel, noretisterone o norgestimato	Circa 5-7 donne su 10.00
Donne che usano NuvaRing	Circa 6-12 donne su 10.000

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno in una vena

Il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno con NuvaRing è basso ma alcune condizioni ne causano un aumento. Il suo rischio è maggiore:

• se è fortemente sovrappeso (indice di massa corporea o IMC superiore a 30 kg/m2 );
• se un suo parente stretto ha avuto un coagulo sanguigno in una gamba, nel polmone o in un altro organo in giovane età (inferiore a circa 50 anni). In questo caso lei potrebbe avere un disturbo ereditario della coagulazione del sangue;
• se deve sottoporsi a un'operazione o se deve restare coricata per un lungo periodo a causa di una lesione o di una malattia o se ha una gamba ingessata. Potrebbe essere necessario interrompere l'assunzione di NuvaRing alcune settimane prima dell'intervento o nel periodo in cui è meno mobile. Se deve interrompere l'assunzione di NuvaRing, chieda al medico quando può iniziare a prenderlo nuovamente;
• quando invecchia (soprattutto oltre i 35 anni);
• se ha partorito meno di alcune settimane fa.

Il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno aumenta quando lei presenta più condizioni di questo tipo.

I viaggi in aereo (di durata >4 ore) possono aumentare temporaneamente il rischio che si formi un coagulo sanguigno, soprattutto se lei ha alcuni degli altri fattori di rischio elencati

È importante che informi il medico se una qualsiasi di queste condizioni si applica al suo caso, anche se non ne è sicura. Il medico può decidere di farle interrompere l'assunzione di NuvaRing. Se una qualsiasi delle condizioni di cui sopra cambia mentre sta usando NuvaRing, ad esempio se un parente stretto presenta una trombosi senza alcun motivo noto o se aumenta molto di peso, contatti il medico.

COAGULI SANGUIGNI IN UN'ARTERIA

Cosa può accadere se si forma un coagulo sanguigno in un'arteria?

Come i coaguli sanguigni in una vena, i coaguli in un'arteria possono causare problemi gravi, ad esempio, possono causare un attacco cardiaco o un ictus.

Fattori che aumentano il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno in un'arteria

È importante osservare che il rischio di attacco cardiaco o di ictus associato all'uso di NuvaRing è molto basso ma può aumentare:

• all'aumentare dell'età (oltre i 35 anni);
• se fuma. Quando usa un contraccettivo ormonale combinato come NuvaRing è consigliabile che smetta di fumare. Se non riesce a smettere di fumare e se ha più di 35 anni, il medico può consigliarle di usare un tipo diverso di contraccettivo;
• se è sovrappeso;
• se ha la pressione sanguigna alta;
• se un suo parente stretto ha avuto un attacco cardiaco o un ictus in giovane età (inferiore a circa 50 anni). In questo caso potrebbe anche lei presentare un rischio elevato di attacco cardiaco o ictus;
• se lei, o un suo parente stretto, ha un livello elevato di grassi nel sangue (colesterolo o trigliceridi);
• se soffre di emicrania, specialmente di emicrania con aura;
• se ha qualche problema al cuore (difetto valvolare, un disturbo del ritmo cardiaco chiamato fibrillazione atriale);
• se ha il diabete.

Se presenta più di una di queste condizioni o se una di esse è particolarmente grave, il rischio di sviluppare un coagulo sanguigno può essere ancora superiore.

Se una qualsiasi delle condizioni di cui sopra cambia mentre sta usando NuvaRing, ad esempio se inizia a fumare, se un parente stretto presenta una trombosi senza alcun motivo noto o se aumenta molto di peso, contatti il medico

Tumori

Le informazioni riportate di seguito sono state ottenute in studi sui contraccettivi orali combinati e possono essere applicate anche a NuvaRing.

Non sono disponibili informazioni sulla somministrazione vaginale di ormoni contraccettivi (come NuvaRing). Le diagnosi di tumore del seno sono lievemente più frequenti nelle donne che usano la pillola combinata, ma non è noto se ciò sia causato dal trattamento. Per esempio, può essere che i tumori siano riscontrati di più nelle donne in trattamento con la pillola combinata perché esse sono controllate più frequentemente dal medico. L'aumento del manifestarsi del tumore mammario diminuisce gradualmente a seguito dell'interruzione della pillola combinata.

È importante controllare regolarmente il proprio seno e contattare il medico appena si sente un nodulo. Inoltre è necessario riferire al medico se una parente prossima ha o ha avuto un tumore mammario (vedere il paragrafo 2.2 "Avvertenze e precauzioni").

Nelle donne che assumono la pillola sono stati riportati raramente tumori epatici benigni e in meno casi ancora tumori epatici maligni. Consultare il medico in caso di forti dolori inconsueti all'addome.

Nelle donne che usano la pillola combinata, è stato riportato che il tumore dell'endometrio (il rivestimento interno dell'utero) ed il tumore delle ovaie si verificano meno frequentemente. Ciò può essere anche il caso di NuvaRing ma non è stato confermato.

Interazioni Quali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Nuvaring

Informate sempre il medico che prescrive NuvaRing sui medicinali o prodotti a base di erbe che state già prendendo, ed informate anche tutti gli altri medici o dentisti (o farmacista dispensatore) che prescrivono altri farmaci del fatto che state usando NuvaRing, in modo che possano stabilire se e per quanto tempo sia necessario usare metodi contraccettivi aggiuntivi.

Alcuni medicinali possono causare problemi particolari quando si utilizzano contraccettivi ormonali, come NuvaRing.

Vi sono medicinali che possono condurre ad una diminuzione dell'efficacia contraccettiva di NuvaRing o provocare sanguinamenti inattesi. Tra questi vi sono quelli usati per trattare:

• l'epilessia (ad es. primidone, fenitoina, barbiturici, carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato);
• la tubercolosi (ad es. rifampicina);
• l'infezione da HIV (ad es. ritonavir);
• altre malattie infettive (ad es. griseofulvina e antibiotici, ad eccezione di amoxicillina e doxiciclina, che, come è stato dimostrato, non influiscono sul rilascio di ormoni da parte di NuvaRing).
• Anche il prodotto a base di erbe detto erba di S. Giovanni può compromettere l'efficacia di NuvaRing. Se vuole usare prodotti contenenti l'erba di S. Giovanni mentre sta già usando NuvaRing, deve consultare prima il medico.
• NuvaRing può interferire anche con l'attività di altri medicinali, quali ciclosporina e l'antiepilettico lamotrigina.

I tamponi assorbenti possono essere usati durante l'uso di NuvaRing. Inserire NuvaRing prima di inserire il tampone. È necessario porre particolare attenzione nella rimozione del tampone per essere sicure che l'anello non venga accidentalmente espulso. Se ciò dovesse verificarsi, lavare semplicemente l'anello in acqua fredda o tiepida e reinserirlo immediatamente.

L'uso di prodotti spermicidi o a base di lieviti vaginali non riduce l'efficacia contraccettiva di NuvaRing.

Avvertenze È importante sapere che:

Bambini e adolescenti

La sicurezza e l'efficacia di NuvaRing nelle adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state studiate.

Esami di laboratorio

Se vi sottoponete a esami del sangue o delle urine, informate l'operatore sanitario che state usando NuvaRing poiché esso potrebbe alterare i risultati di alcuni esami.

Gravidanza e allattamento

NuvaRing non deve essere usato in caso di gravidanza accertata o presunta. Se dovesse instaurarsi una gravidanza mentre state usando NuvaRing, dovete rimuovere l'anello e contattare il medico.

Se volete interrompere l'uso di NuvaRing perché volete iniziare una gravidanza, vedere il paragrafo "Quando si vuole interrompere l'uso di NuvaRing".

NuvaRing non è raccomandato durante l'allattamento al seno. Se desiderate usare NuvaRing durante l'allattamento al seno, chiedete il parere del medico.

Guida di veicoli e utilizzo di macchinari

È improbabile che NuvaRing abbia effetti sulla capacità di guidare o usare macchinari.

Dosi e modo d'uso Come usare Nuvaring: Posologia

Inserirete voi stesse NuvaRing nella vagina e voi stesse lo rimuoverete. Il medico vi fornirà le istruzioni su quando iniziare ad usare NuvaRing per la prima volta. L'anello vaginale deve essere inserito nel giorno appropriato del ciclo mestruale (vedere paragrafo "Quando iniziare con il primo anello") e lasciato in vagina per 3 settimane di seguito. È buona abitudine controllare regolarmente se l'anello è ancora in vagina. Dopo la terza settimana, togliere NuvaRing e fare una settimana di intervallo. Di solito il ciclo mestruale si presenterà durante questo intervallo libero da anello.

Come inserire e rimuovere NuvaRing

1. Prima di inserire l'anello controllare che non sia scaduto (vedere il paragrafo "Come conservare NuvaRing").
2. Lavarsi le mani prima di inserire o rimuovere l'anello.
3. Scegliere la posizione a voi più comoda, ad esempio stando in piedi con una gamba alzata, accovacciata o sdraiata.
4. Rimuovere NuvaRing dalla sua bustina.
5. Tenere l'anello fra il pollice e l'indice, comprimerlo ed inserirlo delicatamente nella vagina. Una volta che NuvaRing è stato inserito non dovreste sentire alcunchè. Se si avverte una sensazione fastidiosa, spingere ulteriormente NuvaRing nella vagina in modo delicato. L'esatta posizione dell'anello all'interno della vagina non è importante.
6. Dopo 3 settimane, rimuovere NuvaRing dalla vagina. NuvaRing può essere rimosso agganciando il dito indice sotto il bordo anteriore dell'anello oppure afferrando il bordo dell'anello e tirando verso l'esterno (vedere Figura 5). Se dovesse localizzare l'anello in vagina, ma non riuscisse a toglierlo, deve contattare il medico.
7. L'anello usato deve essere gettato insieme ai normali rifiuti domestici, preferibilmente all'interno della bustina richiudibile. Non gettare NuvaRing nel water.

Tre settimane con l'anello inserito, una settimana senza

1. Iniziando con il giorno in cui viene inserito, l'anello vaginale deve essere tenuto in vagina senza interruzione per 3 settimane.
2. Dopo 3 settimane, rimuovere l'anello lo stesso giorno della settimana in cui è stato inserito, approssimativamente alla stessa ora. Ad esempio, se NuvaRing viene inserito il mercoledì intorno alle ore 22, l'anello deve essere rimosso il mercoledì della terza settimana successiva, all'incirca alle ore 22.
3. Dopo la rimozione, non usare l'anello per 1 settimana. Durante questa settimana, dovrebbe manifestarsi un sanguinamento vaginale. Di solito esso inizia 2-3 giorni dopo la rimozione di NuvaRing.
4. Iniziare con un nuovo anello esattamente dopo l'intervallo di 1 settimana (di nuovo lo stesso giorno della settimana ed approssimativamente alla stessa ora) anche se l'emorragia vaginale non è ancora finita. Se il nuovo anello viene inserito con un ritardo superiore alle 3 ore, la protezione dalla gravidanza può essere ridotta. In tal caso, seguire le istruzioni fornite nel paragrafo "Cosa fare se… Si dimentica di inserire un nuovo anello dopo un intervallo libero da anello".

Se si usa NuvaRing come descritto sopra, il sanguinamento vaginale avverrà ogni mese all'incirca negli stessi giorni

Quando iniziare con il primo anello

• Se non avete usato un contraccettivo ormonale durante l'ultimo mese

Il primo NuvaRing deve essere inserito il 1° giorno del proprio ciclo naturale (cioè il primo giorno del ciclo mestruale). NuvaRing inizia a esercitare il suo effetto immediatamente. Non è necessario adottare altre misure contraccettive.

Iniziare NuvaRing tra il giorno 2 e il giorno 5 è consentito ma, se si hanno rapporti sessuali nei primi 7 giorni di uso di NuvaRing, assicurarsi di utilizzare anche un ulteriore metodo contraccettivo (ad es. un preservativo). Questo consiglio deve essere seguito solo quando si usa NuvaRing per la prima volta.

• Se avete usato un contraccettivo orale combinato (Pillola) durante l'ultimo mese

Iniziate ad utilizzare NuvaRing al più tardi il giorno seguente l'intervallo libero da pillola della vostra attuale pillola. Se la vostra confezione contiene anche compresse inattive, iniziate ad usare NuvaRing al più tardi il giorno seguente l'ultima compressa inattiva. Se non siete sicure quale sia, consultate il medico o farmacista. Non prolungare mai l'intervallo libero da ormoni della vostra attuale confezione di pillole oltre la sua lunghezza raccomandata.

Se avete usato la pillola costantemente e correttamente e se siete sicure di non essere incinta, potete anche interrompere l'assunzione della pillola in qualunque giorno della confezione attuale ed iniziare ad usare NuvaRing immediatamente.

• Se avete usato un cerotto transdermico durante l'ultimo mese

Iniziare ad usare NuvaRing al più tardi il giorno seguente il solito intervallo libero da cerotto. Non prolungare mai l'intervallo libero da cerotto oltre il periodo di tempo raccomandato

Se avete usato il cerotto costantemente e correttamente e se siete sicure di non essere incinta, potete anche interrompere l'uso del cerotto in qualunque giorno ed iniziare ad usare NuvaRing immediatamente.

• Se avete usato una pillola a base di solo progestinico (minipillola) durante l'ultimo mese

Potete interrompere la minipillola in qualsiasi giorno ed iniziare a usare NuvaRing il giorno dopo alla stessa ora in cui avreste normalmente preso la pillola. Assicuratevi di utilizzare un ulteriore metodo contraccettivo (ad es. un preservativo) nei primi 7 giorni di uso dell'anello.

• Se avete usato un'iniezione o un impianto o uno IUD che rilascia progestinico durante l'ultimo mese

Iniziate ad utilizzare NuvaRing il giorno in cui è prevista la nuova iniezione oppure il giorno della rimozione dell'impianto o dello IUD che rilascia progestinico. Assicuratevi di utilizzare un ulteriore metodo contraccettivo (ad es. un preservativo) nei primi 7 giorni di uso dell'anello.

• Dopo un parto

Se avete appena avuto un bambino, il medico vi dirà di attendere il vostro primo ciclo naturale prima di iniziare ad usare NuvaRing. In alcuni casi è possibile iniziare prima. Fatevi consigliare dal medico. Anche nel caso vogliate utilizzare NuvaRing durante il periodo dell'allattamento al seno, consultate prima il medico.

• Dopo aborto naturale o chirurgico

Consultate il medico.

Cosa fare se…

L'anello viene espulso accidentalmente dalla vagina

NuvaRing può accidentalmente fuoriuscire dalla vagina se, per esempio, non è stato inserito correttamente, durante la rimozione di un tampone assorbente, durante un rapporto sessuale, in concomitanza con stitichezza o prolasso dell'utero. Pertanto dovete controllare regolarmente se l'anello è ancora in vagina.

Nel caso in cui l'anello rimanga fuori dalla vagina per meno di 3 ore, esso continuerà ancora a proteggervi dalla gravidanza. Sciacquare l'anello in acqua fredda o tiepida (non calda) e reinserirlo. Se l'anello rimane fuori dalla vagina per più di 3 ore, può non proteggervi dalla gravidanza. Vedere quanto riportato nel paragrafo "Cosa fare se… L'anello rimane temporaneamente al di fuori della vagina".

L'anello rimane temporaneamente al di fuori della vagina

Quando è nella vagina, NuvaRing rilascia lentamente nel corpo ormoni per prevenire la gravidanza. Se l'anello rimane al di fuori della vagina per più di 3 ore, può non proteggervi dalla gravidanza. Pertanto l'anello non deve rimanere al di fuori della vagina per più di 3 ore nell'arco di ogni periodo di 24 ore.

• Nel caso in cui l'anello sia rimasto fuori dalla vagina per un periodo inferiore alle 3 ore, può ancora proteggervi dalla gravidanza. Reinserire l'anello prima possibile, ma al più tardi entro 3 ore
• Se l'anello rimane fuori dalla vagina o sospettate che sia rimasto fuori dalla vagina per un periodo superiore alle 3 ore, durante la 1a e la 2a settimana, può non proteggervi dalla gravidanza. In tal caso reinserire comunque l'anello non appena ci si ricordi di farlo e lasciare l'anello in vagina senza interruzione per almeno 7 giorni. Usare un profilattico se avete rapporti sessuali durante questi 7 giorni. Se siete nella 1a settimana e avete avuto rapporti sessuali nei precedenti 7 giorni, c'è una possibilità che possiate essere incinta. In tal caso, contattare il medico.
• Se l'anello rimane fuori dalla vagina o sospettate che sia rimasto fuori dalla vagina per un periodo superiore alle 3 ore durante la 3a settimana, può non proteggervi dalla gravidanza. Gettare quell'anello e scegliere tra una delle seguenti due opzioni:

1. inserire immediatamente un nuovo anello. Ciò darà inizio al successivo periodo di impiego di 3 settimane. Il ciclo mestruale può non comparire, ma può verificarsi spotting o emorragia da rottura.
2. Non inserire di nuovo l'anello. Aspettare di avere prima il proprio ciclo mestruale ed inserire un nuovo anello non oltre 7 giorni dal momento in cui il precedente anello è stato rimosso o è fuoriuscito. Questa opzione deve essere scelta solo se NuvaRing è stato usato in modo continuativo nei precedenti 7 giorni.

L'anello si rompe Molto raramente NuvaRing può rompersi.

Se si nota che NuvaRing si è rotto, eliminare quell'anello ed iniziare con un nuovo anello appena possibile. Usare precauzioni contraccettive aggiuntive (ad es. un preservativo) nei successivi 7 giorni. Se si sono avuti rapporti sessuali prima di aver notato la rottura dell'anello, consultare il medico.

Si è inserito più di un anello

Non sono stati riportati effetti negativi gravi dovuti ad un sovradosaggio degli ormoni di NuvaRing. Nel caso abbiate inserito accidentalmente più di un anello, potreste avere nausea, vomito o emorragia vaginale. Rimuovere gli anelli in eccesso e consultare il proprio medico se tali sintomi persistono. Si dimentica di inserire un nuovo anello dopo un intervallo libero da anello Se l'intervallo libero da anello è di oltre 7 giorni, inserire un nuovo anello non appena ci si ricordi di farlo. Usare anche un ulteriore metodo contraccettivo (ad es. preservativo), se avete rapporti sessuali, per i successivi 7 giorni. Se si sono avuti rapporti sessuali durante il periodo d'intervallo, deve essere presa in considerazione la possibilità che si sia instaurata una gravidanza. Parlarne immediatamente con il medico. Più l'intervallo libero da anello è prolungato, maggiore è il rischio di gravidanza.

Si dimentica di rimuovere l'anello

• Se il vostro anello è rimasto inserito per più di 3 ma non oltre le 4 settimane. Può ancora proteggervi dalla gravidanza. Effettuare il regolare intervallo di una settimana libero da anello e poi inserire un nuovo anello.
• Se il vostro anello è rimasto inserito per un periodo superiore alle 4 settimane, c'è la possibilità che si instauri una gravidanza. Contattate il medico prima di inserire un nuovo anello.

Si ha una mancata comparsa delle mestruazioni

• NuvaRing è stato usato così come indicato nelle istruzioni

Se si ha una mancata comparsa delle mestruazioni, ma NuvaRing è stato usato seguendo correttamente le istruzioni e non sono stati presi altri medicinali, è molto improbabile che si sia instaurata una gravidanza. Continuare l'uso di NuvaRing come d'abitudine. Tuttavia nel caso in cui le mestruazioni non si presentino per due volte di seguito, è possibile che si sia instaurata una gravidanza. Consultare immediatamente il medico. Non iniziare con un nuovo NuvaRing finché il medico non abbia escluso la gravidanza.

• NuvaRing non è stato usato così come raccomandato

Se si ha una mancata comparsa delle mestruazioni e non avete seguito le istruzioni fornite e durante il successivo intervallo libero da anello non avete avuto il ciclo atteso, si potrebbe essere instaurata una gravidanza. Contattate il medico prima di iniziare ad usare un nuovo NuvaRing.

Si ha un sanguinamento inatteso

Durante l'uso di NuvaRing, alcune donne possono avere una emorragia vaginale inattesa fra un ciclo e l'altro. Può essere necessario usare una protezione igienica. In ogni caso, lasciare l'anello in vagina e continuare ad utilizzarlo normalmente. Consultare il medico se l'emorragia irregolare persiste, diventa intensa o si ripresenta.

Si vuole cambiare il primo giorno del proprio ciclo mestruale

Se usate NuvaRing come indicato, il vostro ciclo mestruale (emorragia da sospensione) inizierà nel corso dell'intervallo libero da anello. Se volete cambiare il giorno di inizio del ciclo, potete accorciare l'intervallo libero da anello (mai allungare questo intervallo!)

Per esempio, se il vostro ciclo mestruale inizia solitamente di venerdì, potete cambiare in martedì (3 giorni prima) a partire dal mese successivo. È sufficiente inserire il successivo NuvaRing 3 giorni prima del solito.

Se il vostro intervallo libero da anello è molto breve (ad es. 3 giorni o meno), potreste non avere il consueto sanguinamento, ma potreste avere spotting (gocce o macchioline di sangue) o sanguinamento da rottura durante l'uso dell'anello successivo.

Se non siete sicure su come procedere, contattate il medico per chiarimenti.

Si vuole posticipare il proprio ciclo mestruale

Sebbene non sia raccomandato, è possibile posticipare il proprio ciclo mestruale (emorragia da sospensione), inserendo un nuovo anello subito dopo aver rimosso quello precedente, senza effettuare alcun intervallo libero da anello. Il nuovo anello può restare inserito per un periodo massimo di 3 settimane. Durante l'uso del nuovo anello potreste avere spotting (gocce o macchioline di sangue) o sanguinamento da rottura. Rimuovete l'anello quando decidete di voler avere il vostro ciclo. Rispettate il regolare intervallo libero da anello di una settimana e successivamente inserite un nuovo anello.

Potete chiedere consiglio al medico prima di decidere di ritardare il vostro ciclo mestruale.

Quando si vuole interrompere l'uso di Nuvaring

Potete interrompere l'uso di NuvaRing quando volete.

Se non desiderate gravidanze, consultate il medico per altri metodi di controllo delle nascite.

Se interrompete l'uso di NuvaRing perché desiderate una gravidanza, si deve attendere il ciclo naturale prima di provare il concepimento. Ciò vi aiuterà a calcolare la data di nascita prevista.

Effetti indesiderati Quali sono gli effetti collaterali di Nuvaring

Come tutti i medicinali, NuvaRing può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.

Se presenta un qualsiasi effetto indesiderato, specialmente se grave o persistente, o se avviene un qualche cambiamento nella sua salute che pensa potrebbe essere dovuto a NuvaRing, informi il medico.

Un maggior rischio di sviluppare coaguli sanguigni nelle vene (tromboembolia venosa (TEV)) o coaguli sanguigni nelle arterie (tromboembolia arteriosa (TEA)) è presente in tutte le donne che prendono contraccettivi ormonali combinati. Per informazioni più dettagliate sui diversi rischi derivanti dall'assunzione di contraccettivi ormonali combinati, vedere paragrafo "Cosa deve sapere prima di usare NuvaRing".

Se siete allergiche a uno dei componenti di NuvaRing (ipersensibilità) potreste avere i seguenti sintomi (frequenza non nota): angioedema [gonfiore al viso, alla lingua e/o alla gola e/o difficoltà a deglutire] oppure orticaria associata a difficoltà respiratoria. Se ciò dovesse verificarsi, rimuovere NuvaRing e consultare il medico immediatamente.

I seguenti effetti indesiderati sono stati segnalati durante l'uso di NuvaRing:

Comune: può interessare fino a 1 donna su 10

• dolore addominale; sensazione di malessere (nausea)
• micosi vaginale (ad es. "Candida"); disturbi vaginali dovuti all'anello; prurito nell'area genitale; secrezioni vaginali
• mal di testa o emicrania; umore depresso; diminuzione della libido
• dolori al seno; dolore pelvico; mestruazioni dolorose
• acne
• aumento di peso
• espulsione dell'anello

Non comune: può interessare fino a 1 donna su 100

• disturbi visivi; capogiri
• addome gonfio; vomito, diarrea o stitichezza
• sensazione di stanchezza, malessere o irritabilità; cambiamenti di umore; sbalzi d'umore
• eccesso di liquidi nei tessuti (edema)
• infezione del tratto urinario o della vescica
• difficoltà o dolore a urinare; forte necessità di urinare; urinare con maggiore frequenza
• problemi durante il rapporto sessuale, tra cui dolore, sanguinamento o sensazione di presenza dell'anello da parte del partner
• aumento della pressione sanguigna
• aumento dell'appetito
• dolore alla schiena; spasmi muscolari; dolore alle gambe o alle braccia
• ridotta sensibilità cutanea
• seno dolente o ingrossato; mastopatia fibrocistica (cisti del seno che possono gonfiarsi e provocare dolore)
• infiammazione della cervice uterina; polipi cervicali (escrescenze nella cervice); estroflessione del bordo della cervice (ectropion)
• alterazioni del ciclo mestruale (ad es. i cicli possono essere abbondanti, lunghi, irregolari o possono interrompersi del tutto); disturbi nella zona pelvica; sindrome premestruale; spasmi dell'utero
• infezioni vaginali (fungine e batteriche); bruciore, cattivo odore, dolore, fastidio o secchezza della vagina o della vulva
• caduta di capelli, eczema, prurito, eruzione cutanea o vampate di calore
• rottura dell'anello

Raro: può interessare fino a 1 donna su 1.000

• coaguli sanguigni dannosi in una vena o in un'arteria, ad esempio: o in una gamba o in un piede (TVP) o in un polmone (EP) o attacco cardiaco o ictus o mini-ictus o sintomi temporanei simili a quelli dell'ictus, noti come attacco ischemico transitorio (TIA) o coaguli sanguigni nel fegato, nello stomaco/intestino, nei reni o nell'occhio. La possibilità di sviluppare un coagulo sanguigno può essere superiore se presenta una qualsiasi altra condizione che aumenta tale rischio (vedere paragrafo sulle condizioni che aumentano il rischio di coaguli sanguigni e i sintomi di un coagulo sanguigno).
• secrezione mammaria. Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
• cloasma (chiazze cutanee a pigmentazione marrone-giallognola, in particolare sul viso)
• fastidio al pene da parte del partner (come irritazione, eruzione cutanea, prurito). In associazione con l'uso di contraccettivi ormonali combinati sono stati riportati cancro della mammella e tumore del fegato. Per ulteriori informazioni vedere paragrafo "Tumori".

Segnalazione degli effetti indesiderati

Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o al farmacista. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo: "https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse". Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale

Scadenza e conservazione

Conservare a temperatura inferiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il dispositivo dalla luce e dall'umidità.

Non usi NuvaRing se le è stato dispensato più di 4 mesi prima. La data di dispensazione è riportata sulla scatola e sulla bustina.

Non usi NuvaRing dopo la data di scadenza che è riportata sulla scatola e sulla bustina.

Non usi NuvaRing se nota cambiamenti di colore dell'anello o qualsiasi altro segno visibile di deterioramento.

Smaltisca l'anello usato insieme ai normali rifiuti domestici, preferibilmente riposto nella bustina richiudibile. NuvaRing non deve essere eliminato nel water. Come con altri medicinali, non getti anelli non usati o scaduti nell'acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare gli anelli non usati che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l'ambiente.

Contenuto della confezione e altre informazioni

Cosa contiene NuvaRing

• I principi attivi sono: etonogestrel (11,7 mg) ed etinilestradiolo (2,7 mg)
• Gli altri componenti sono: copolimeri di etilene vinilacetato (28% e 9% vinilacetato) (un tipo di plastica che non si scioglie nel corpo) e magnesio stearato.

Etonogestrel ed etinilestradiolo sono rilasciati dall'anello in quantità giornaliera rispettivamente di 0,120 mg/die e 0,015 mg/die per un periodo di 3 settimane.

Descrizione dell'aspetto di NuvaRing e contenuto della confezione

NuvaRing è un anello flessibile, trasparente, incolore o quasi incolore, di diametro di 54 mm.

Ogni anello è contenuto in una bustina di alluminio richiudibile e confezionata in una scatola di cartone insieme a questo foglio illustrativo. Ciascuna scatola contiene 1 oppure 3 anelli. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Ulteriori informazioni su Nuvaring sono disponibili nella scheda "Riassunto delle Caratteristiche".

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

NUVARING 0,120 MG/0,015 MG OGNI 24 ORE DISPOSITIVO VAGINALE

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

NuvaRing contiene 11,7 mg di etonogestrel e 2,7 mg di etinilestradiolo. L'anello rilascia etonogestrel ed etinilestradiolo in quantità media rispettivamente di 0,120 mg e 0,015 mg ogni 24 ore, per un periodo di 3 settimane.

Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA

Dispositivo vaginale.

NuvaRing è un anello flessibile, trasparente, incolore o quasi incolore con un diametro esterno di 54 mm ed un diametro della sezione trasversale di 4 mm.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Contraccezione.

NuvaRing è indicato nelle donne in età fertile. La sicurezza e l'efficacia sono state dimostrate in donne di età compresa tra 18 e 40 anni.

La decisione di prescrivere NuvaRing deve prendere in considerazione i fattori di rischio attuali della singola donna, in particolare quelli relativi alle tromboembolie venose (TEV) e il confronto tra il rischio di TEV associato a NuvaRing e quello associato ad altri COC (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Posologia

Per raggiungere l'efficacia contraccettiva, NuvaRing deve essere utilizzato come prescritto (vedere "Come utilizzare NuvaRing" e "Come iniziare a usare NuvaRing").

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l'efficacia di NuvaRing nelle adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state studiate.

Modo di somministrazione

COME UTILIZZARE NUVARING

NuvaRing può essere inserito nella vagina direttamente dalla donna. Il medico deve informare la donna sulle modalità di inserimento e rimozione di NuvaRing. Per l'inserimento, la donna deve scegliere una posizione a lei più comoda, ad esempio stando in piedi con una gamba alzata,accovacciata o sdraiata. NuvaRing deve essere compresso fra due dita ed inserito nella vagina fino a raggiungere una posizione confortevole. L'esatta posizione di NuvaRing nella vagina non influenza l'effetto contraccettivo dell'anello (vedere Figure 1-4).

Una volta che NuvaRing è stato inserito (vedere "Come iniziare ad usare NuvaRing"), esso viene lasciato in vagina ininterrottamente per 3 settimane. La donna dovrebbe avere la buona abitudine di verificare regolarmente la presenza di NuvaRing. Nel caso in cui NuvaRing venga accidentalmente espulso la donna deve seguire le istruzioni fornite nel paragrafo 4.2 "Cosa fare se l'anello viene temporaneamente espulso dalla vagina" (per maggiori informazioni vedere anche paragrafo 4.4 "Espulsione").

NuvaRing deve essere rimosso dopo 3 settimane di uso, lo stesso giorno della settimana in cui era stato inserito. Dopo un intervallo libero da anello di una settimana, può essere inserito un nuovo anello (ad esempio, se NuvaRing viene inserito il mercoledì intorno alle 22.00, l'anello deve essere rimosso di nuovo il mercoledì della terza settimana successiva, all'incirca alle ore 22.00. Il mercoledì seguente deve essere inserito un nuovo anello). NuvaRing può essere rimosso agganciando il dito indice sotto l'anello oppure afferrando l'anello fra indice e medio e tirando verso l'esterno (Figura 5). L'anello usato deve essere posto nella bustina (tenere fuori dalla portata dei bambini e degli animali domestici) ed eliminato come descritto al paragrafo 6.6. L'emorragia da sospensione di solito inizia 2-3 giorni dopo la rimozione di NuvaRing e potrebbe non essere completamente terminata nel momento in cui deve essere inserito il nuovo anello.

COME INIZIARE AD USARE NUVARING

Nessun trattamento contraccettivo ormonale nel ciclo precedente

NuvaRing deve essere inserito il primo giorno del ciclo naturale della donna (cioè il primo giorno del suo sanguinamento mestruale). È possibile iniziare anche dal 2° al 5°giorno del ciclo, ma durante il primo ciclo, nei primi 7 giorni di utilizzo di NuvaRing, si raccomanda di utilizzare in aggiunta un metodo di barriera.

Passaggio da un contraccettivo ormonale di tipo combinato

La donna deve inserire NuvaRing al più tardi il giorno seguente il consueto intervallo libero da pillola o libero da cerotto o seguente l'ultima compressa di placebo del precedente contraccettivo ormonale combinato.

Se la donna ha usato il suo metodo precedente in modo coerente e corretto ed è ragionevolmente sicura di non essere incinta, può anche passare dal suo precedente contraccettivo ormonale combinato in qualunque giorno del ciclo.

L'intervallo libero da ormone del precedente metodo non deve mai essere esteso oltre il suo periodo raccomandato.

Passaggio da un metodo a base di solo progestinico (minipillola, impianto o iniezione) o da un sistema intrauterino che rilascia il progestinico (IUS)

La donna può passare da una minipillola in qualsiasi giorno (da un impianto o da uno IUS, il giorno della rimozione, da un contraccettivo per iniezione quando è prevista la nuova iniezione), ma, in tutti i casi, deve utilizzare un ulteriore metodo di barriera nei primi 7 giorni di impiego di NuvaRing.

Dopo un aborto al primo trimestre

La donna può iniziare immediatamente. In questo modo non sono necessarie ulteriori misure contraccettive. Nel caso in cui non desideri iniziare subito, la donna deve seguire le istruzioni nel paragrafo "Nessun trattamento contraccettivo ormonale nel ciclo precedente". Nel frattempo, si deve consigliare l'uso di un metodo contraccettivo alternativo.

Dopo un parto o un aborto al secondo trimestre

Per l'allattamento al seno vedere paragrafo 4.6.

Si deve consigliare alla donna di iniziare il trattamento durante la quarta settimana successiva al parto o all'aborto al secondo trimestre. Se si inizia più tardi, si deve consigliare alla donna di utilizzare un ulteriore metodo di barriera per i primi 7 giorni di impiego di NuvaRing. Comunque, nel caso si siano già avuti rapporti sessuali, prima di iniziare il trattamento con NuvaRing deve essere esclusa la gravidanza o la donna deve attendere il suo primo ciclo mestruale.

DEVIAZIONI DAL DOSAGGIO RACCOMANDATO

L'efficacia contraccettiva ed il controllo del ciclo possono essere compromessi se la donna non rispetta la posologia raccomandata. In caso di deviazione, per evitare la perdita di efficacia contraccettiva devono essere forniti i seguenti consigli:

• Cosa fare in caso di prolungamento dell'intervallo libero da anello

La donna deve inserire un nuovo anello non appena si ricorda di farlo. Nei successivi 7 giorni deve essere usato anche un metodo di barriera, come per esempio un profilattico. Se si sono avuti rapporti sessuali durante il periodo d'intervallo libero da anello, deve essere presa in considerazione la possibilità che si sia instaurata una gravidanza. Più l'intervallo libero da anello è prolungato, maggiore è il rischio di gravidanza.

• Cosa fare se l'anello viene temporaneamente espulso dalla vagina

NuvaRing deve essere lasciato nella vagina per un periodo continuativo di 3 settimane. Nel caso in cui l'anello sia accidentalmente espulso esso può essere lavato con acqua fredda o tiepida (non calda) e deve essere reinserito immediatamente.

Se NuvaRing è lasciato fuori dalla vagina per un periodo inferiore alle 3 ore, l'efficacia contraccettiva non viene ridotta. La donna deve reinserire l'anello prima possibile, ma al più tardi entro 3 ore.

Se NuvaRing rimane fuori dalla vagina, o si sospetta che sia rimasto fuori dalla vagina per un periodo superiore alle 3 ore durante la 1a o 2asettimana di utilizzo, l'efficacia contraccettiva può essere ridotta. La donna deve reinserire l'anello non appena si ricorda di farlo. Deve essere usato un metodo di barriera, come per esempio un profilattico, fin quando NuvaRing non sia rimasto in vagina continuativamente per 7 giorni. Più lungo è il periodo di tempo in cui NuvaRing è rimasto fuori dalla vagina e più vicino all'intervallo libero di anello è questo periodo, più elevato è il rischio di una gravidanza.

Se NuvaRing è rimasto fuori dalla vagina, o si sospetta che sia rimasto fuori dalla vagina per più di 3 ore durante la 3a settimana del periodo di tre settimane di utilizzo, l'efficacia contraccettiva può essere ridotta. La donna deve gettare quell'anello e scegliere una delle seguenti due possibilità:

1. Inserire immediatamente un nuovo anello

Nota: l'inserimento di un nuovo anello darà inizio al successivo periodo di impiego di tre settimane. La donna può non avere una emorragia da sospensione dal suo precedente ciclo. Tuttavia, può verificarsi spotting o emorragia da rottura.

2. Avere l'emorragia da sospensione ed inserire un nuovo anello non oltre i 7 giorni successivi (7 x 24 ore) al momento in cui il precedente anello è stato rimosso o espulso.

Nota: questa opzione deve essere scelta solo se l'anello era stato usato in modo continuativo nei precedenti 7 giorni.

• Cosa fare in caso di uso prolungato dell'anello

Sebbene non sia la posologia raccomandata, l'efficacia contraccettiva è ancora soddisfacente a patto che NuvaRing sia stato utilizzato per un periodo massimo di 4 settimane. La donna può rispettare il suo intervallo libero da anello di una settimana e poi inserire un nuovo anello. Se NuvaRing è rimasto inserito per un periodo superiore alle 4 settimane, l'efficacia contraccettiva può essere ridotta e deve essere esclusa l'eventualità che si sia instaurata una gravidanza prima di inserire un nuovo NuvaRing.

Se la donna non ha rispettato il regime raccomandato e, successivamente, non si è verificata alcuna emorragia da sospensione nel seguente intervallo libero da anello, prima di inserire un nuovo NuvaRing deve essere esclusa l'eventualità che si sia instaurata una gravidanza.

COME SPOSTARE O RITARDARE UN CICLO MESTRUALE

Se, in casi eccezionali, occorre ritardare un ciclo mestruale, la donna può inserire un nuovo anello senza rispettare alcun intervallo libero da anello. L'anello successivo può essere utilizzato per un periodo massimo di ulteriori 3 settimane. La donna può avere emorragia vaginale o spotting. L'uso regolare di NuvaRing viene poi ripreso dopo il solito intervallo di una settimana libero da anello.

Per spostare il proprio ciclo mestruale ad un altro giorno della settimana diverso da quello utilizzato nel suo schema attuale, si può consigliare alla donna di abbreviare il suo successivo intervallo libero da anello del numero di giorni che preferisce. Più l'intervallo libero da anello è breve, maggiore è il rischio che la donna non abbia alcuna emorragia da sospensione e che possa poi avere emorragia da rottura e spotting durante l'uso dell'anello successivo.

04.3 Controindicazioni

I contraccettivi ormonali combinati (COC) non devono essere usati nelle seguenti condizioni.

Qualora durante l'uso di NuvaRing compaia per la prima volta una qualunque di queste condizioni, esso deve essere immediatamente rimosso.

• Presenza o rischio di tromboembolia venosa (TEV) o Tromboembolia venosa - TEV in corso (con assunzione di anticoagulanti) o pregressa (ad es. trombosi venosa profonda [TVP] o embolia polmonare [EP])

• Predisposizione ereditaria o acquisita nota alla tromboembolia venosa, come resistenza alla proteina C attivata (incluso fattore V di Leiden), carenza di antitrombina III, carenza di proteina C, carenza di proteina S

• Intervento chirurgico maggiore con immobilizzazione prolungata (vedere paragrafo 4.4)

• Rischio elevato di tromboembolia venosa dovuto alla presenza di più fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4).

• Presenza o rischio di tromboembolia arteriosa (TEA) o Tromboembolia arteriosa - tromboembolia arteriosa in corso o pregressa (ad es. infarto miocardico) o condizioni prodromiche (ad es. angina pectoris)

• Malattia cerebrovascolare - ictus in corso o pregresso o condizioni prodromiche (ad es. attacco ischemico transitorio (transient ischaemic attack, TIA))

• Predisposizione ereditaria o acquisita nota alla tromboembolia arteriosa, come iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante)

• Precedenti di emicrania con sintomi neurologici focali

• Rischio elevato di tromboembolia arteriosa dovuto alla presenza di più fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4) o alla presenza di un fattore di rischio grave come:

• diabete mellito con sintomi vascolari

• ipertensione grave

• dislipoproteinemia grave.

• Pancreatite o storia di questa condizione se associata a grave ipertrigliceridemia.

• Grave malattia epatica, in atto o pregressa, fino a quando i valori della funzionalità epatica non sono tornati alla norma.

• Tumori epatici (benigni o maligni), in atto o pregressi.

• Patologie maligne, accertate o sospette, degli organi genitali o delle mammelle, se ormono-dipendenti.

• Emorragia vaginale di natura non accertata.

• Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 di NuvaRing.

04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego

AVVERTENZE

Nel caso in cui fosse presente una delle condizioni o uno dei fattori di rischio menzionati sotto, l'idoneità di NuvaRing deve essere discussa con la donna.

In caso di peggioramento o di prima comparsa di uno qualsiasi di questi fattori di rischio o di queste condizioni, la donna deve rivolgersi al proprio medico per determinare se l'uso di NuvaRing debba essere interrotto.

1. Disturbi circolatori

Rischio di tromboembolia venosa (TEV)

L'uso di qualsiasi contraccettivo ormonale combinato (COC) determina un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV) rispetto al non uso. I prodotti che contengono levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati a un rischio inferiore di TEV. Il rischio associato agli altri prodotti come NuvaRing può essere anche doppio. La decisione di usare un prodotto diverso da quelli associati a un rischio di TEV più basso deve essere presa solo dopo aver discusso con la donna per assicurarsi che essa comprenda il rischio di TEV associato a NuvaRing, il modo in cui i suoi attuali fattori di rischio influenzano tale rischio e il fatto che il rischio che sviluppi una TEV è massimo nel primo anno di utilizzo. Vi sono anche alcune evidenze che il rischio aumenti quando l'assunzione di un COC viene ripresa dopo una pausa di 4 o più settimane.

Circa 2 donne su 10.000 che non usano un COC e che non sono in gravidanza, svilupperanno una TEV in un periodo di un anno. In una singola donna, però, il rischio può essere molto superiore, a seconda dei suoi fattori di rischio sottostanti (vedere oltre).

Si stima che su 10.000 donne che usano un COC a basso dosaggio che contiene levonorgestrel, circa 61 svilupperanno una TEV in un anno. Sono stati riscontrati risultati non coerenti sul rischio di TEV associato a NuvaRing rispetto ai COC che contengono levonorgestrel (con stime del rischio relativo comprese tra nessun aumento, RR = 0,96 e un aumento di quasi due volte, RR = 1,90). Questi valori corrispondono all'incirca a 6-12 TEV all'anno per 10.000 donne che usano NuvaRing.

In entrambi i casi, il numero di TEV all'anno è inferiore al numero previsto nelle donne in gravidanza o nel periodo post-parto.

La TEV può essere fatale nell'1-2% dei casi.

Molto raramente in donne che usano COC sono stati riportati casi di trombosi in altri vasi sanguigni, ad esempio vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali o retiniche.

Fattori di rischio di TEV

Il rischio di complicanze tromboemboliche venose nelle donne che usano COC può aumentare sostanzialmente se sono presenti fattori di rischio aggiuntivi, specialmente se tali fattori di rischio sono più di uno (vedere la tabella).

NuvaRing è controindicato se una donna presenta diversi fattori di rischio che aumentano il suo rischio di trombosi venosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna presenta più di un fattore di rischio, è possibile che l'aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori; in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale di TEV. Se si ritiene che il rapporto rischi-benefici sia negativo, non si deve prescrivere un COC (vedere paragrafo 4.3).

Tabella: Fattori di rischio di TEV

Fattore di rischio	Commento
Obesità (indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m2)	Il rischio aumenta considerevolmente all'aumentare dell'IMC. Particolarmente importante da considerare se sono presenti anche altri fattori di rischio.
Immobilizzazione prolungata, interventi chirurgici maggiori, interventi chirurgici di qualsiasi tipo a gambe e pelvi, interventi neurochirurgici o trauma maggiore. Nota: l'immobilizzazione temporanea, inclusi i viaggi in aereo di durata >4 ore, può anche essere un fattore di rischio di TEV, specialmente in donne con altri fattori di rischio	In queste situazioni è consigliabile interrompere l'uso del cerotto/della pillola/dell'anello (in caso di interventi elettivi almeno quattro settimane prima) e non riavviarlo fino a due settimane dopo la ripresa completa della mobilità. Per evitare gravidanze indesiderate si deve utilizzare un altro metodo contraccettivo. Se NuvaRing non è stato interrotto prima, deve essere preso in considerazione un trattamento antitrombotico.
Anamnesi familiare positiva (tromboembolia venosa in un fratello o un genitore, specialmente in età relativamente giovane, cioè prima dei 50 anni).	Se si sospetta una predisposizione ereditaria, la donna deve essere inviata a uno specialista per un parere prima di decidere l'assunzione di qualsiasi COC.
Altre condizioni mediche associate a TEV	Cancro, lupus eritematoso sistemico, sindrome emolitica uremica, malattie intestinali infiammatorie croniche (malattia di Crohn o colite ulcerosa) e anemia falciforme.
Età avanzata	In particolare al di sopra dei 35 anni

Non vi è accordo sul possibile ruolo delle vene varicose e della tromboflebite superficiale nell'esordio e nella progressione della trombosi venosa.

Il maggior rischio di tromboembolia in gravidanza, in particolare nel periodo di 6 settimane del puerperio, deve essere preso in considerazione (per informazioni su "Gravidanza e allattamento" vedere paragrafo 4.6).

Sintomi di TEV (trombosi venosa profonda ed embolia polmonare)

Nel caso si presentassero sintomi di questo tipo, le donne devono rivolgersi immediatamente a un medico e informarlo che stanno assumendo un COC.

I sintomi di trombosi venosa profonda (TVP) possono includere:

• gonfiore unilaterale della gamba e/o del piede o lungo una vena della gamba;

• dolore o sensibilità alla gamba che può essere avvertito solo in piedi o camminando;

• maggiore sensazione di calore nella gamba colpita; pelle della gamba arrossata o con colorazione anomala.

I sintomi di embolia polmonare (EP) possono includere:

• comparsa improvvisa e inspiegata di mancanza di respiro e di respirazione accelerata;

• tosse improvvisa che può essere associata a emottisi;

• dolore acuto al torace;

• stordimento grave o capogiri;

• battito cardiaco accelerato o irregolare.

Alcuni di questi sintomi (come "mancanza di respiro" e "tosse") sono aspecifici e possono essere interpretati erroneamente come eventi più comuni o meno gravi (ad es. infezioni delle vie respiratorie).

Altri segni di occlusione vascolare possono includere: dolore improvviso, gonfiore o colorazione blu pallida di un'estremità.

Se l'occlusione ha luogo nell'occhio i sintomi possono variare da offuscamento indolore della vista fino a perdita della vista. Talvolta la perdita della vista avviene quasi immediatamente.

Rischio di tromboembolia arteriosa (TEA)

Studi epidemiologici hanno associato l'uso dei COC a un aumento del rischio di tromboembolie arteriose (infarto miocardico) o di incidenti cerebrovascolari (ad es. attacco ischemico transitorio, ictus). Gli eventi tromboembolici arteriosi possono essere fatali.

Fattori di rischio di TEA

Il rischio di complicanze tromboemboliche arteriose o di un incidente cerebrovascolare nelle donne che utilizzano COC aumenta in presenza di fattori di rischio (vedere la tabella). NuvaRing è controindicato se una donna presenta un fattore di rischio grave o più fattori di rischio di TEA che aumentano il suo rischio di trombosi arteriosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna presenta più di un fattore di rischio, è possibile che l'aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori; in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale. Se si ritiene che il rapporto rischi-benefici sia negativo, non si deve prescrivere un COC (vedere paragrafo 4.3).

Tabella: Fattori di rischio di TEA

Fattore di rischio	Commento
Età avanzata	In particolare al di sopra dei 35 anni
Fumo	Alle donne deve essere consigliato di non fumare se desiderano usare un COC. Alle donne di età superiore a 35 anni che continuano a fumare deve essere vivamente consigliato l'uso di un metodo contraccettivo diverso.
Ipertensione
Obesità (indice di massa corporea (IMC) superiore a 30 kg/m2)	Il rischio aumenta considerevolmente all'aumentare dell'IMC. Particolarmente importante nelle donne con altri fattori di rischio.
Anamnesi familiare positiva (tromboembolia arteriosa in un fratello o un genitore, specialmente in età relativamente giovane, cioè prima dei 50 anni).	Se si sospetta una predisposizione ereditaria, la donna deve essere inviata a uno specialista per un parere prima di decidere l'assunzione di qualsiasi COC.
Emicrania	Un aumento della frequenza o della gravità dell'emicrania durante l'uso di COC (che può essere prodromico di un evento cerebrovascolare) può rappresentare un motivo di interruzione immediata.
Altre condizioni mediche associate ad eventi vascolari avversi	Diabete mellito, iperomocisteinemia, valvulopatia e fibrillazione atriale, dislipoproteinemia e lupus eritematoso sistemico.

Sintomi di TEA

Nel caso si presentassero sintomi di questo tipo, le donne devono rivolgersi immediatamente a un operatore sanitario e informarlo che stanno assumendo un COC.

I sintomi di incidente cerebrovascolare possono includere:

• intorpidimento o debolezza improvvisa del viso, di un braccio o di una gamba, soprattutto su un lato del corpo;

• improvvisa difficoltà a camminare, capogiri, perdita dell'equilibrio o della coordinazione;

• improvvisa confusione, difficoltà di elocuzione o di comprensione;

• improvvisa difficoltà a vedere con uno o con entrambi gli occhi;

• improvvisa emicrania, grave o prolungata, senza causa nota;

• perdita di conoscenza o svenimento con o senza convulsioni.

Sintomi temporanei suggeriscono che si tratti di un attacco ischemico transitorio (TIA).

I sintomi di infarto miocardico (IM) possono includere:

• dolore, fastidio, pressione, pesantezza, sensazione di schiacciamento o di pienezza al torace, a un braccio o sotto lo sterno;

• fastidio che si irradia a schiena, mascella, gola, braccia, stomaco;

• sensazione di pienezza, indigestione o soffocamento;

• sudorazione, nausea, vomito o capogiri;

• estrema debolezza, ansia o mancanza di respiro;

• battiti cardiaci accelerati o irregolari.

In caso di TEV o TEA sospetta o confermata, il COC deve essere sospeso. Deve essere iniziata un'adeguata contraccezione a causa della teratogenicità della terapia anticoagulante (cumarinici).

2. Tumori

• Studi epidemiologici indicano che l'uso prolungato di contraccettivi orali costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo del carcinoma della cervice nelle donne affette da papilloma virus umano (HPV). Tuttavia, continua ad esservi incertezza su quanto questo risultato sia influenzato da fattori confondenti (ad es. differenze nel numero dei partner sessuali o uso di barriere contraccettive). Non sono disponibili dati epidemiologici sul rischio di carcinoma della cervice nelle utilizzatrici di NuvaRing (vedere "Esami/Visite mediche").

• Una meta-analisi di 54 studi epidemiologici ha evidenziato che le donne che usano attualmente COC hanno un rischio relativo (RR=1,24) lievemente aumentato di avere diagnosticato un carcinoma della mammella. L'eccesso di rischio scompare gradualmente nel corso dei 10 anni successivi all'interruzione del trattamento. Dal momento che nelle donne al di sotto dei 40 anni il carcinoma mammario è evento raro, il numero di casi in più di carcinoma mammario diagnosticato nelle donne che assumono o hanno assunto di recente un COC è basso rispetto al rischio globale di carcinoma mammario. Il carcinoma mammario diagnosticato nelle utilizzatrici di contraccettivo orale tende ad essere clinicamente meno avanzato rispetto a quello diagnosticato nelle donne che non hanno mai usato un contraccettivo orale. Quanto osservato sul rischio aumentato può essere dovuto ad una precoce diagnosi di carcinoma mammario nelle donne che assumono COC, agli effetti biologici degli stessi o ad una combinazione di entrambi i fattori.

• Nelle donne che assumono COC sono stati riportati raramente tumori epatici benigni e, ancor più raramente, tumori epatici maligni. In casi isolati, questi tumori hanno provocato emorragie intraddominali che hanno messo le pazienti in pericolo di vita. Pertanto, se una donna che usa NuvaRing dovesse presentare forte dolore nella parte alta dell'addome, ingrossamento epatico o segni indicativi di emorragia intraddominale, nella diagnosi differenziale deve essere presa in considerazione la possibilità che si tratti di un tumore epatico.

3. Altre condizioni

• Donne con ipertrigliceridemia o storia familiare di questa condizione possono presentare un aumentato rischio di pancreatite qualora assumano contraccettivi ormonali.

• Benché in molte donne che assumono contraccettivi ormonali siano stati riportati lievi innalzamenti della pressione sanguigna, aumenti clinicamente rilevanti sono eventi rari. Non è stata stabilita una chiara correlazione tra l'impiego di contraccettivi ormonali ed ipertensione clinica. Tuttavia, se durante l'uso di NuvaRing dovesse verificarsi una prolungata ipertensione clinicamente significativa, per prudenza il medico deve sospendere l'uso dell'anello e trattare l'ipertensione. Se appropriato, l'uso di NuvaRing può essere ripreso qualora, a seguito di terapia antipertensiva, siano stati ottenuti valori normali di pressione sanguigna.

• Sia durante la gravidanza che durante l'assunzione di contraccettivi ormonali è stata riportata comparsa o aggravamento delle condizioni di seguito elencate, ma non vi è evidenza certa per quanto attiene la correlazione tra dette condizioni ed i contraccettivi ormonali: ittero e/o prurito da colestasi; formazione di calcoli biliari, porfiria, lupus eritematoso sistemico, sindrome uremico-emolitica, corea di Sydenham, herpes gestationis, perdita dell'udito da otosclerosi, angioedema (ereditario).

• Disturbi acuti o cronici della funzionalità epatica possono richiedere la sospensione dell'uso di NuvaRing finché i parametri della funzionalità epatica non sono tornati alla norma. La ricomparsa di ittero colestatico e/o prurito da colestasi, già manifestatisi in gravidanza o durante un precedente trattamento con steroidi sessuali, richiede l'interruzione dell'uso dell'anello.

• Benché gli estrogeni ed i progestinici possono influenzare la resistenza periferica all'insulina e la tolleranza al glucosio, non vi è prova della necessità di un aggiustamento del regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano contraccettivi ormonali. Tuttavia durante l'uso di NuvaRing, le pazienti diabetiche debbono essere attentamente seguite specialmente nel primo mese di utilizzo.

• È stato riportato, in associazione all'impiego di contraccettivi ormonali, un peggioramento del morbo di Crohn e della colite ulcerosa.

• Può comparire occasionalmente cloasma, soprattutto nelle donne con storia di cloasma gravidico. Durante l'uso di NuvaRing, le donne con tendenza al cloasma devono evitare l'esposizione al sole o alle radiazioni ultraviolette.

• Se una donna soffre di una qualsiasi delle seguenti condizioni, può non essere in grado di inserire correttamente NuvaRing o può perdere l'anello: prolasso della cervice uterina, cistocele e/o rettocele, stitichezza grave o cronica.

Molto raramente sono stati segnalati casi in cui NuvaRing è stato inavvertitamente inserito nell'uretra, finendo verosimilmente nella vescica. Pertanto, se si presentassero i sintomi di una cistite, nella diagnosi differenziale occorre considerare il posizionamento non corretto.

• Occasionalmente possono verificarsi casi di vaginite durante l'uso di NuvaRing. Non vi sono indicazioni che l'efficacia di NuvaRing possa essere influenzata dal trattamento per la vaginite, né che l'uso di NuvaRing possa influenzare il trattamento per la vaginite (vedere paragrafo 4.5).

• Molto raramente è stato riportato che l'anello ha aderito al tessuto vaginale, richiedendone la rimozione da parte di personale sanitario addetto.

ESAMI/VISITE MEDICHE

Prima di iniziare o riprendere l'uso di NuvaRing si deve raccogliere un'anamnesi completa (inclusa l'anamnesi familiare) e si deve escludere una gravidanza. Si deve misurare la pressione arteriosa ed eseguire un esame clinico, guidato dalle controindicazioni (vedere paragrafo 4.3) e dalle avvertenze (vedere paragrafo 4.4). È importante attirare l'attenzione della donna sulle informazioni relative allatrombosi venosa o arteriosa, incluso il rischio associato a NuvaRing rispetto ad altri COC, i sintomi di TEV e TEA, i fattori di rischio noti e cosa fare in caso di sospetta trombosi.

La donna deve anche essere informata della necessità di leggere attentamente il foglio illustrativo e di seguirne i consigli. La frequenza e il tipo di esami devono basarsi sulle linee guida stabilite e devono adattarsi alla singola donna.

Le donne devono essere informate che i contraccettivi ormonali non proteggono dalle infezioni da HIV (AIDS) e da altre malattie sessualmente trasmesse.

RIDUZIONE DELL'EFFICACIA

L'efficacia di NuvaRing può essere ridotta in caso di non aderenza alle informazioni fornite (paragrafo 4.2) o di assunzione contemporanea di altri medicinali (paragrafo 4.5).

DIMINUZIONE DEL CONTROLLO DEL CICLO

Durante l'uso di NuvaRing possono verificarsi sanguinamenti irregolari (spotting o emorragia da rottura). Se le emorragie irregolari si manifestano dopo cicli precedentemente regolari mentre NuvaRing viene usato seguendo la posologia raccomandata, si deve prendere in considerazione una causa non ormonale e, per escludere tumori maligni o una gravidanza, debbono essere attuate misure diagnostiche adeguate, che possono comprendere un raschiamento.

In alcune donne può non presentarsi emorragia da sospensione durante l'intervallo libero da anello. Se NuvaRing è stato usato secondo le istruzioni descritte al paragrafo 4.2 è improbabile che si sia instaurata una gravidanza. Tuttavia, se precedentemente alla prima mancata emorragia da sospensione NuvaRing non è stato usato correttamente o se le emorragie da sospensione mancanti sono due, si deve escludere una gravidanza prima di continuare ad utilizzare NuvaRing.

ESPOSIZIONE DELL'UOMO ALL'ETINILESTRADIOLO ED ALL'ETONOGESTREL

Non sono stati esaminati il grado ed il possibile ruolo farmacologico dell'esposizione all'etinilestradiolo ed all'etonogestrel del partner sessuale maschile attraverso l'assorbimento dal pene.

ROTTURA DELL'ANELLO

È stato segnalato che in occasioni molto rare l'anello di NuvaRing si sia aperto durante l'uso (vedere paragrafo 4.5). Si deve consigliare alla donna di rimuovere l'anello rotto e reinserire appena possibile un nuovo anello, e di usare in aggiunta un metodo di barriera, come un preservativo, per i successivi 7 giorni. Deve essere presa in considerazione la possibilità di una gravidanza e la donna deve contattare il medico.

ESPULSIONE

È stato riportato che NuvaRing può essere espulso, per esempio se l'anello non è stato inserito in modo appropriato, durante la rimozione di un tampone assorbente, durante il rapporto sessuale o in caso di stipsi grave o cronica. Una espulsione prolungata può portare ad insuccesso dell'efficacia contraccettiva e/o emorragia da rottura.

Pertanto, per assicurare l'efficacia, si deve consigliare alla donna di verificare regolarmente la presenza di NuvaRing.

Se NuvaRing è accidentalmente espulso e lasciato fuori dalla vagina per meno di 3 ore, l'efficacia contraccettiva non è ridotta. La donna deve lavare l'anello con acqua fredda o tiepida (non calda) e reinserirlo appena possibile, ma al più tardi entro 3 ore.

Se NuvaRing è rimasto fuori dalla vagina, o si sospetta sia rimasto fuori dalla vagina per più di 3 ore, l'efficacia contraccettiva può essere ridotta. In quel caso, devono essere seguiti i suggerimenti forniti nel paragrafo 4.2 "Cosa fare se l'anello viene temporaneamente espulso dalla vagina".

04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

INTERAZIONI CON ALTRI MEDICINALI

Le interazioni tra contraccettivi ormonali ed altri medicinali possono portare ad emorragia da rottura e/o insuccesso dell'efficacia contraccettiva. Le seguenti interazioni sono state riportate in letteratura.

Metabolismo epatico: possono verificarsi interazioni con medicinali che inducono enzimi microsomiali, risultanti in un aumento della clearance degli ormoni sessuali (ad es. fenitoina, fenobarbitale, primidone, carbamazepina, rifampicina e probabilmente anche oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e prodotti contenenti l'erba di S. Giovanni).

Le donne in trattamento con uno di questi medicinali devono temporaneamente utilizzare un metodo di barriera in aggiunta a NuvaRing o scegliere un altro metodo di contraccezione. Con i medicinali induttori degli enzimi microsomiali epatici, il metodo di barriera deve essere usato per tutto il periodo di somministrazione concomitante del medicinale e per i 28 giorni successivi alla loro sospensione.

Se la somministrazione del medicinale concomitante prosegue anche dopo le 3 settimane di ciclo di un anello, l'anello successivo dovrà essere inserito immediatamente senza osservare il consueto intervallo libero da anello.

È stata segnalata una perdita dell'efficacia contraccettiva anche con gli antibiotici, come penicilline e tetracicline. Il meccanismo di quest'effetto non è stato ben chiarito. In uno studio farmacocinetico sulle interazioni, la somministrazione orale di amoxicillina (875 mg, due volte al giorno) o doxiciclina (200 mg al giorno 1, seguito da 100 mg al giorno) per 10 giorni durante l'utilizzo di NuvaRing, non ha influenzato significativamente la farmacocinetica dell'etonogestrel e dell'EE. Le donne in trattamento con antibiotici (tranne amoxicillina e doxiciclina) devono usare un metodo di barriera fino a 7 giorni dopo la sospensione. Se la somministrazione del medicinale concomitante prosegue anche dopo le 3 settimane di ciclo di un anello, l'anello successivo dovrà essere inserito immediatamente senza osservare il consueto intervallo libero da anello.

Stando a dati di farmacocinetica, gli antimicotici per uso vaginale e gli spermicidi non dovrebbero influire sull'efficacia contraccettiva e sulla sicurezza di NuvaRing. Durante l'uso concomitante di ovuli antimicotici, la possibilità di rottura dell'anello può essere leggermente più alta (vedere paragrafo 4.4 "Rottura dell'anello").

I contraccettivi ormonali possono interferire con il metabolismo di altri medicinali. Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche e tissutali possono o aumentare (ad es. ciclosporina) o diminuire (ad es. lamotrigina).

Devono essere consultate le informazioni sulla prescrizione di medicinali concomitanti per identificare potenziali interazioni.

ESAMI DI LABORATORIO

L'impiego di steroidi contraccettivi può influenzare i risultati di alcuni esami di laboratorio tra i quali parametri biochimici della funzionalità epatica, tiroidea, corticosurrenalica e renale, livelli plasmatici delle proteine di trasporto (per esempio della globulina legante i corticosteroidi e della globulina legante gli ormoni sessuali), delle frazioni lipido/lipoproteiche, parametri del metabolismo dei carboidrati, della coagulazione e della fibrinolisi. Le variazioni rientrano, in genere, nei limiti dei valori normali di laboratorio.

INTERAZIONI CON I TAMPONI ASSORBENTI

I dati farmacocinetici mostrano che l'uso dei tamponi assorbenti non ha effetto sull'assorbimento sistemico degli ormoni rilasciati da NuvaRing. In rare occasioni, NuvaRing può essere espulso durante la rimozione di un tampone (vedere i suggerimenti in "Cosa fare se l'anello viene temporaneamente espulso dalla vagina").

04.6 Gravidanza ed allattamento

Fertilità

NuvaRing è indicato per la prevenzione della gravidanza. Se la donna vuole smettere di usare NuvaRing perché vuole rimanere incinta, si consiglia di attendere fino a quando ha una mestruazione naturale prima di provare a concepire in quanto questo la aiuterà a calcolare quando deve nascere il bambino.

Gravidanza

NuvaRing non è indicato durante la gravidanza. Se dovesse instaurarsi una gravidanza con NuvaRing in situ, l'anello deve essere rimosso. Ampi studi epidemiologici non hanno rivelato alcun incremento nel rischio di difetti congeniti nei bambini nati da donne che hanno fatto uso di COC prima della gravidanza, né si è verificato alcun effetto teratogeno nei casi in cui un COC sia stato usato inavvertitamente durante la fase iniziale della gravidanza.

Uno studio clinico in un piccolo numero di donne ha mostrato che, a dispetto della somministrazione intravaginale, le concentrazioni intrauterine di steroidi contraccettivi con NuvaRing sono simili ai livelli osservati nelle utilizzatrici di COC (vedere paragrafo 5.2).

Non è stata riportata esperienza clinica di esiti di gravidanze esposte a NuvaRing.

Il maggior rischio di tromboembolia nel periodo dopo il parto, deve essere preso in considerazione quando viene ripresa l'assunzione di NuvaRing (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).

Allattamento

L'allattamento può essere influenzato dagli estrogeni, in quanto essi possono ridurre la quantità e modificare la composizione del latte materno. L'uso di NuvaRing deve perciò essere sconsigliato fino a quando la madre non ha completato lo svezzamento. Piccole quantità di steroidi contraccettivi e/o dei loro metaboliti possono essere escrete nel latte ma non vi è prova che ciò danneggi la salute del bambino.

04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

Sulla base del profilo farmacodinamico, NuvaRing non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati

Gli effetti indesiderati riportati più frequentemente negli studi clinici con NuvaRing sono stati cefalea, infezioni vaginali e secrezione vaginale, ciascuno riportato dal 5-6% delle donne.

Descrizione di alcune reazioni avverse

Nelle donne che usano COC è stato osservato un maggior rischio di eventi trombotici e tromboembolici arteriosi e venosi, tra cui infarto miocardico, ictus, attacchi ischemici transitori, trombosi venosa ed embolia polmonare, e tale rischio è discusso più dettagliatamente nel paragrafo 4.4.

Anche altri effetti indesiderati sono stati segnalati nelle donne che usano COC: questi effetti sono discussi più dettagliatamente nel paragrafo 4.4.

Nella tabella seguente sono elencate le reazioni avverse al medicinale segnalate nelle sperimentazioni cliniche, negli studi osservazionali o durante l'uso post-marketing con NuvaRing. Per descrivere un certo evento avverso, viene elencato il termine MedDRA più appropriato.

Tutte le reazioni avverse sono elencate in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza; comune (≥ 1/100,

Classificazione per sistemi e organi	Comune	Non comune	Raro	Non nota1
Infezioni ed infestazioni	Infezione vaginale	Cervicite, cistite, infezione delle vie urinarie
Disturbi del sistema immunitario				Ipersensibilità
Disturbi del metabolismo e della nutrizione		Aumento dell'appetito
Disturbi psichiatrici	Depressione, diminuzione della libido	Labilità affettiva, alterazioni dell'umore, sbalzi d'umore
Patologie del sistema nervoso	Cefalea, emicrania	Capogiri, ipoestesia
Patologie dell'occhio		Disturbi della vista
Patologie vascolari		Vampate di calore	Tromboembolia venosa Tromboembolia arteriosa
Patologie gastrointestinali	Dolore addominale, nausea	Distensione addominale, diarrea, vomito, stipsi
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Acne	Alopecia, eczema, prurito, eruzione cutanea		Cloasma Orticaria
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Dolore dorsale, spasmi muscolari, dolore alle estremità
Patologie renali e urinarie		Disuria, urgenza della minzione, pollacchiuria
Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella	Dolorabilità mammaria, prurito genitale femminile, dismenorrea, dolore pelvico, secrezione vaginale	Amenorrea, fastidio mammario, aumento di volume mammario, massa in sede mammaria, polipo cervicale, sanguinamento durante il coito, dispareunia, ectropion della cervice, mastopatia fibrocistica, menorragia, metrorragia, fastidio pelvico, sindrome premestruale, spasmo uterino, sensazione di bruciore vaginale, secrezione vaginale maleodorante, dolore vaginale, fastidio vulvovaginale, secchezza vulvovaginale	Galattorrea	Disturbi del pene

1) Elenco di eventi avversi basato su segnalazioni spontanee.

Classificazione per sistemi ed organi	Comune	Non comune	Raro	Non nota1
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione		Affaticamento, irritabilità, malessere, edema, sensazione di corpo estraneo
Esami diagnostici	Aumento di peso	Pressione arteriosa aumentata
Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura	Disagio correlato al dispositivo, espulsione del dispositivo	Complicanza da dispositivo, rottura del dispositivo

In associazione con l'uso di COC sono stati riportati tumori ormono-dipendenti (ad es. tumori del fegato, cancro della mammella). Per ulteriori informazioni vedere paragrafo 4.4.

In rari casi i partner di donne che utilizzano NuvaRing hanno segnalato patologie del pene durante la sorveglianza post-marketing.

Nelle donne che usano contraccettivi ormonali di tipo combinato sono stati riportati un certo numero di effetti indesiderati più dettagliatamente descritti nel paragrafo 4.4. Questi effetti comprendono:

• disturbi tromboembolici venosi;
• disturbi tromboembolici arteriosi;
• ipertensione;
• tumori ormono-dipendenti (ad es. tumori epatici, carcinoma della mammella);
• cloasma

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo: "www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili".

04.9 Sovradosaggio

Non sono stati riportati effetti negativi gravi dovuti a sovradosaggio da contraccettivi ormonali. In questa circostanza possono presentarsi sintomi quali nausea, vomito e, nelle ragazze, lieve sanguinamento vaginale. Non vi sono antidoti ed un eventuale trattamento deve essere sintomatico.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE

05.1 Proprietà farmacodinamiche

Categoria farmacoterapeutica: Altri ginecologici, Contraccettivi intravaginali, anello vaginale con progestinico ed estrogeno, codice ATC: G02BB01.

Meccanismo d'azione

NuvaRing contiene etonogestrel ed etinilestradiolo. L'etonogestrel è un progestinico derivato del 19-nortestosterone e si lega con elevata affinità ai recettori del progesterone negli organi-bersaglio. L'etinilestradiolo è un estrogeno largamente usato nei contraccettivi. L'effetto contraccettivo di NuvaRing si basa su vari meccanismi il più importante dei quali è l'inibizione dell'ovulazione.

Efficacia e sicurezza clinica

Studi clinici sono stati effettuati a livello mondiale (USA, Europa e Brasile) su donne fra i 18 ed i 40 anni d'età. L'efficacia contraccettiva è apparsa per lo meno paragonabile a quella nota per i contraccettivi combinati per via orale. Nella tabella seguente sono indicati gli Indici di Pearl (numero di gravidanze per anni di utilizzo da parte di 100 donne) riscontrati negli studi clinici con NuvaRing.

Metodo di analisi	Indice di Pearl	95% CI	Numero di cicli
ITT (utilizzatrici + insuccesso del metodo)	0,96	0,64 - 1,39	37,977
PP (insuccesso del metodo)	0,64	0,35 - 1,07	28,723

Con l'uso di COC a più alto dosaggio (0,05 mg di etinilestradiolo) il rischio di carcinoma endometriale ed ovarico è ridotto. Rimane da stabilire se ciò si applichi anche ai contraccettivi a più basso dosaggio come NuvaRing.

PROFILO DEI SANGUINAMENTI

Un ampio studio comparativo verso un contraccettivo orale a base di levonorgestrel/etinilestradiolo 150/30 ?g (n=512 vs n=518), che ha valutato le caratteristiche dei sanguinamenti vaginali su 13 cicli, ha mostrato una bassa incidenza di spotting o sanguinamenti intermestruali nel gruppo NuvaRing (2,0-6,4%). Inoltre, il sanguinamento vaginale era limitato esclusivamente all'intervallo libero da anello nella maggior parte dei soggetti (58,8-72,8%).

EFFETTI SULLA DENSITÀ MINERALE OSSEA

Gli effetti di NuvaRing (n=76) sulla densità minerale ossea sono stati studiati in confronto ad un dispositivo intrauterino non ormonale (IUD) (n=31) per un periodo di due anni. Non sono stati osservati effetti avversi sulla massa ossea.

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l'efficacia di NuvaRing nelle adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state studiate.

05.2 Proprietà farmacocinetiche

Etonogestrel

Assorbimento

L'etonogestrel rilasciato da NuvaRing è rapidamente assorbito dalla mucosa vaginale. Le concentrazioni sieriche massime di etonogestrel, di circa 1.700 pg/mL, sono raggiunte circa una settimana dopo l'inserimento. Le concentrazioni sieriche mostrano delle lievi fluttuazioni e si riducono lentamente fino a circa 1.600 pg/mL dopo 1 settimana, 1.500 pg/mL dopo 2 settimane e 1.400 pg/mL dopo 3 settimane di uso. La biodisponibilità assoluta è di circa il 100%, che è maggiore di quella ottenuta dopo somministrazione orale. I livelli di etonogestrel a livello della cervice ed intrauterini sono stati misurati in un piccolo numero di donne che usavano NuvaRing o un contraccettivo orale contenente 0,150 mg di desogestrel e 0,020 mg di etinilestradiolo. I livelli osservati erano comparabili.

Distribuzione

L'etonogestrel è legato all'albumina sierica e alla globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG). Il volume apparente di distribuzione dell'etonogestrel è di 2,3 L/kg.

Biotrasformazione

L'etonogestrel è metabolizzato attraverso le vie conosciute del metabolismo degli steroidi. La clearance sierica apparente è di circa 3,5 L/h. Non è stata trovata interazione diretta con l'etinilestradiolo somministrato in concomitanza.

Eliminazione

I livelli sierici di etonogestrel diminuiscono in modo bifasico. La fase di eliminazione terminale è caratterizzata da una emivita di circa 29 ore. L'etonogestrel ed i suoi metaboliti sono escreti in un rapporto urina/bile di circa 1,7:1. L'emivita del metabolita di escrezione è di circa 6 giorni.

Etinilestradiolo

Assorbimento

L'etinilestradiolo rilasciato da NuvaRing viene rapidamente assorbito dalla mucosa vaginale. Le concentrazioni sieriche massime, pari a circa 35 pg/mL, sono raggiunte dopo 3 giorni dall'inserimento e diminuiscono a 19 pg/mL dopo 1 settimana, 18 pg/mL dopo 2 settimane e 18 pg/mL dopo 3 settimane di uso. L'esposizione sistemica mensile all'etinilestradiolo (AUC_0-∞) con NuvaRing è pari a 10,9 ng•h/mL. La biodisponibilità assoluta è all'incirca del 56%, paragonabile all'assunzione orale di etinilestradiolo. I livelli di etinilestradiolo alla cervice ed intrauterini sono stati misurati in un piccolo numero di donne che usavano NuvaRing o un contraccettivo orale contenente 0,150 mg di desogestrel e 0,020 mg di etinilestradiolo. I livelli osservati erano comparabili.

Distribuzione

L'etinilestradiolo è largamente, ma non specificamente, legato all'albumina sierica. È stato determinato un volume apparente di distribuzione di circa 15 L/kg.

Biotrasformazione

La principale via metabolica dell'etinilestradiolo è l'idrossilazione aromatica ma si forma anche una ampia varietà di metaboliti idrossilati e metilati, presenti come metaboliti liberi e come coniugati solfati e glucuronati. La clearance apparente è pari a circa 35 L/h.

Eliminazione

I livelli sierici dell'etinilestradiolo diminuiscono in modo bifasico. La fase di eliminazione terminale è caratterizzata da una grande variazione individuale nella emivita che risulta in una emivita mediana di circa 34 ore. L'etinilestradiolo immodificato non viene escreto; i metaboliti dell'etinilestradiolo sono escreti in un rapporto urina/bile pari a 1,3:1. L'emivita dell'escrezione dei metaboliti è di circa 1,5 giorni.

Popolazioni speciali

Popolazione pediatrica

Non è stata studiata la farmacocinetica di NuvaRing in adolescenti sane di sesso femminile dopo il menarca con meno di 18 anni di età.

Effetto del danno renale

Non sono stati effettuati studi per valutare l'effetto della malattia renale sulla farmacocinetica di NuvaRing.

Effetto della compromissione epatica

Non sono stati condotti studi per valutare l'effetto della malattia epatica sulla farmacocinetica di NuvaRing. Tuttavia, gli ormoni steroidei possono essere scarsamente metabolizzati in donne con funzionalità epatica compromessa.

Gruppi etnici

Non sono stati effettuati studi formali per valutare la farmacocinetica nei gruppi etnici.

05.3 Dati preclinici di sicurezza

I dati non clinici con etinilestradiolo ed etonogestrel non rivelano pericoli particolari per gli esseri umani in base agli studi convenzionali sulla farmacologia di sicurezza, tossicità a dose ripetuta, genotossicità, potenziale carcinogenico e tossicità nella riproduzione, oltre a quelli già noti per gli esseri umani.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

Copolimero di etilene vinilacetato, 28% vinilacetato;

copolimero di etilene vinilacetato, 9% vinilacetato;

magnesio stearato.

06.2 Incompatibilità

Non pertinente.

06.3 Periodo di validità

40 mesi.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

Prima della dispensazione:

3 anni, conservare in frigorifero (2°C - 8°C).

Al momento della dispensazione:

Il farmacista scrive la data di vendita sulla confezione. Il prodotto deve essere inserito non oltre 4 mesi dalla data di vendita, ma in ogni caso prima della data di scadenza nel caso questa cada prima.

Dopo la dispensazione:

4 mesi, conservare a temperatura inferiore a 30°C.

Conservare nella confezione originale per proteggere il dispositivo dalla luce e dall'umidità.

06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione

Bustina contenente un singolo NuvaRing. La bustina è costituita da un foglio di alluminio il cui strato interno è di polietilene a bassa densità, mentre lo strato esterno è in polietilene tereftalato (PET). La bustina è richiudibile ed impermeabile ed è confezionata in una scatola di cartone stampata insieme al foglio illustrativo. Ciascuna scatola contiene 1 o 3 anelli.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione

Vedere paragrafo 4.2. Il farmacista deve indicare sulla confezione la data di vendita. Per la confezione da 3 anelli si raccomanda di indicare questa data sull'astuccio esterno e sulle bustine. NuvaRing deve essere inserito non oltre 4 mesi dalla data di vendita, ma in ogni caso prima della data di scadenza nel caso questa cada prima. Dopo essere stato rimosso, NuvaRing deve essere riposto nella bustina richiudibile e smaltito insieme ai normali rifiuti domestici in modo da evitare contatti accidentali. NuvaRing non deve essere eliminato nel water. Ogni anello non utilizzato (scaduto) deve essere smaltito in conformità alla normativa locale vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

N.V. Organon

Kloosterstraat 6

5349 AB Oss

Paesi Bassi

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

1 bustina contenente 1 dispositivo vaginale

AIC N. 035584010

3 bustine contenenti ciascuna 1 dispositivo vaginale

AIC N. 035584022

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE

28 maggio 2002/1 marzo 2012

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

Luglio 2014

11.0 PER I RADIOFARMACI, DATI COMPLETI SULLA DOSIMETRIA INTERNA DELLA RADIAZIONE

12.0 PER I RADIOFARMACI, ULTERIORI ISTRUZIONI DETTAGLIATE SULLA PREPARAZIONE ESTEMPORANEA E SUL CONTROLLO DI QUALITÀ