Binocrit - Foglio Illustrativo

IndicazioniPerché si usa Binocrit? A cosa serve?

Binocrit contiene il principio attivo epoetina alfa, una proteina che stimola il midollo osseo a produrre più globuli rossi del sangue che portano l'emoglobina (una sostanza che trasporta l'ossigeno).

L'epoetina alfa è una copia della proteina umana eritropoietina e agisce nello stesso modo.

Binocrit si usa per il trattamento dell'anemia sintomatica causata da malattie renali:

• nei bambini sottoposti a emodialisi
• negli adulti sottoposti a emodialisi o dialisi peritoneale,
• negli adulti fortemente anemici non ancora dializzati.

In caso di malattia renale si può avere una carenza di globuli rossi se il rene non produce abbastanza eritropoietina (necessaria per la produzione dei globuli rossi). Binocrit viene prescritto per stimolare il midollo osseo a produrre più globuli rossi.

Binocrit si usa per il trattamento dell'anemia in caso di chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo (tumore del midollo osseo) e se il medico decide che potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue. Binocrit può ridurre la necessità di trasfusioni di sangue.

Binocrit si usa nelle persone moderatamente anemiche che donino parte del proprio sangue prima dell'intervento, in modo che il sangue raccolto possa essere loro somministrato durante o dopo l'intervento. Poiché Binocrit stimola la produzione di globuli rossi, i medici possono prelevare più sangue da queste persone.

Binocrit si usa negli adulti moderatamente anemici che stanno per sottoporsi a un intervento di chirurgia ortopedica maggiore (ad esempio un intervento di sostituzione dell'anca o del ginocchio) per ridurre la potenziale necessità di trasfusioni di sangue.

ControindicazioniQuando non dev'essere usato Binocrit

Non usi Binocrit

• se è allergico all'epoetina alfa o ad uno qualsiasi degli altri componenti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6).
• se le è stata diagnosticata un'aplasia eritroide pura (il midollo osseo non riesce a produrre abbastanza globuli rossi) in seguito al trattamento con qualsiasi medicinale che stimoli la produzione di globuli rossi (incluso Binocrit) . Vedere paragrafo 4.
• se ha la pressione del sangue alta, non sufficientemente controllata con medicinali.
• per stimolare la produzione di globuli rossi (in modo che i medici possano prelevarle più sangue) se non può ricevere trasfusioni con il suo proprio sangue durante o dopo l'intervento.
• se sta per essere sottoposto ad un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore (come un intervento all'anca o al ginocchio) e:
  • ha una malattia cardiaca grave
  • ha disturbi gravi alle vene o alle arterie
  • ha recentemente avuto un attacco cardiaco o un ictus
  • non può prendere medicinali per rendere il sangue più fluido Binocrit potrebbe non essere adatto a lei. Ne discuta con il medico.

Durante il trattamento con Binocrit alcune persone necessitano di medicinali per ridurre il rischio di coaguli sanguigni. Se non può prendere medicinali che impediscono la formazione di coaguli, non deve assumere Binocrit.

Precauzioni per l'usoCosa serve sapere prima di prendere Binocrit

Si rivolga al medico, al farmacista o all'infermiere prima di usare Binocrit.

Binocrit e altri prodotti che stimolano la produzione dei globuli rossi possono aumentare in tutti i pazienti il rischio che si formino coaguli sanguigni. Questo rischio può essere più alto se lei ha altri fattori di rischio per lo sviluppo di coaguli sanguigni (ad esempio se in passato ha avuto un coagulo sanguigno o se è in sovrappeso, ha il diabete, ha malattie cardiache o se deve restare sdraiato per un lungo periodo a causa di un intervento chirurgico o di una malattia). Informi il medico di qualsiasi situazione di questo tipo. Il medico la aiuterà a decidere se Binocrit è adatto a lei.

È importante che informi il medico se una qualsiasi delle seguenti situazioni si applica al suo caso.

Potrebbe essere in grado di usare comunque Binocrit, ma ne deve parlare prima con il medico.

Se sa di soffrire o di avere sofferto in passato di:

• pressione del sangue alta;
• convulsioni o attacchi epilettici;
• malattie del fegato;
• anemia da altre cause;
• porfiria (un raro disturbo del sangue).

Se è un paziente oncologico, presti attenzione al fatto che i medicinali che stimolano la produzione di globuli rossi (come Binocrit) possono fungere da fattori di crescita e quindi in teoria potrebbero influenzare la progressione del tumore.

A seconda della situazione personale potrebbe essere preferibile una trasfusione di sangue. Ne discuta con il medico.

Se ha l'epatite C e riceve interferone e ribavirina, ne deve discutere con il medico perché l'associazione di epoetina alfa con interferone e ribavirina ha causato, in rari casi, una riduzione dell'effetto del trattamento e la comparsa di una condizione chiamata aplasia eritroide pura (PRCA), una forma grave di anemia. Binocrit non è approvato per il trattamento dell'anemia associata a epatite C.

Se è un paziente con insufficienza renale cronica, e in particolare se non risponde in modo adeguato a Binocrit, il medico controllerà la dose di Binocrit che riceve perché, aumentando ripetutamente la dose di Binocrit se non risponde al trattamento, può aumentare il rischio di problemi al cuore o ai vasi sanguigni e il rischio di infarto del miocardio, ictus e morte.

Faccia particolare attenzione con altri prodotti che stimolano la produzione dei globuli rossi: Binocrit appartiene a un gruppo di prodotti che, come la proteina umana eritropoietina, stimolano la produzione dei globuli rossi. L'operatore sanitario prenderà sempre nota del prodotto specifico che sta utilizzando. Se durante il trattamento le viene dato un medicinale di questo gruppo, diverso da Binocrit, parli con il medico o il farmacista prima di usarlo.

InterazioniQuali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Binocrit

Binocrit solitamente non reagisce con altri medicinali, ma informi il medico se sta usando, ha recentemente usato o potrebbe usare qualsiasi altro medicinale, compresi quelli senza prescrizione medica.

Se prende un medicinale chiamato ciclosporina (usato, ad esempio, dopo i trapianti di rene), il medico potrà far eseguire esami del sangue per misurare i livelli di ciclosporina durante l'assunzione di Binocrit.

Gli integratori di ferro e altri stimolanti del sangue possono aumentare l'efficacia di Binocrit. Il medico deciderà se sia corretto per lei assumerli.

Se si reca in ospedale, in clinica o dal medico di famiglia, avverta che è sotto trattamento con Binocrit. Questo potrebbe influenzare altri trattamenti o i risultati delle analisi.

AvvertenzeÈ importante sapere che:

Gravidanza e allattamento

È importante informare il medico se una qualsiasi delle seguenti situazioni si applica al suo caso.

Potrebbe essere in grado di usare comunque Binocrit, ma ne deve prima discutere con il medico:

• se è in corso una gravidanza o se sospetta una gravidanza.
• se sta allattando.

Binocrit contiene sodio

Binocrit contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè è praticamente "senza sodio".

Dose, Modo e Tempo di SomministrazioneCome usare Binocrit: Posologia

Usi questo medicinale seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico. Se ha dubbi consulti il medico.

Il medico ha effettuato un esame del sangue e ha deciso che le serve Binocrit.

Binocrit può essere somministrato mediante iniezione:

• in una vena o in un tubo che va in una vena (via endovenosa)
• oppure sotto la pelle (via sottocutanea).

Il medico deciderà come verrà iniettato Binocrit. Solitamente, le iniezioni sono effettuate da un medico, un infermiere o un altro operatore sanitario. Alcune persone, a seconda del motivo per cui necessitano del trattamento con Binocrit, possono successivamente imparare ad autoiniettarselo sotto la pelle: vedere Istruzioni per l'autoiniezione di Binocrit in calce al presente foglio illustrativo.

Binocrit non deve essere usato:

• dopo la data di scadenza riportata sull'etichetta e sull'imballaggio esterno
• se sa o se ritiene che sia stato accidentalmente congelato oppure
• se si è verificato un guasto del frigorifero.

La dose di Binocrit che le verrà somministrata dipende dal peso corporeo in chilogrammi. Anche la causa dell'anemia è importante per la scelta della dose corretta da parte del medico.

Il medico controllerà regolarmente la pressione sanguigna durante la terapia con Binocrit.

Persone con malattie renali

• Il medico manterrà il livello di emoglobina tra 10 e 12 g/dL, in quanto un livello elevato di emoglobina potrebbe aumentare il rischio di formazione di coaguli sanguigni e di morte.
• La dose iniziale abituale di Binocrit negli adulti e nei bambini è di 50 Unità Internazionali (UI) per chilogrammo (/kg) di peso corporeo, da somministrarsi tre volte alla settimana. Nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale, Binocrit può essere somministrato due volte alla settimana.
• Negli adulti e nei bambini, Binocrit viene somministrato come iniezione in una vena (via endovenosa) oppure in un tubo che va in una vena. Quando questo accesso (attraverso una vena o un tubo) non è prontamente disponibile, il medico può decidere di iniettare Binocrit sotto la pelle (via sottocutanea). Questo interessa i pazienti in dialisi e i pazienti non ancora in dialisi.
• Il medico prescriverà regolarmente esami del sangue per vedere come l'anemia risponde alla terapia e potrà modificare la dose, solitamente al massimo ogni quattro settimane.
• Una volta corretta l'anemia, il medico continuerà a controllare il sangue regolarmente. Il dosaggio e la frequenza di somministrazione di Binocrit potranno essere ulteriormente modificati per mantenere la risposta al trattamento. Il medico utilizzerà la dose efficace più bassa per controllare i sintomi dell'anemia.
• Se non risponde in modo adeguato a Binocrit, il medico controllerà la dose che riceve e la informerà se le dosi di Binocrit devono essere modificate.
• Se sta utilizzando un intervallo più esteso (superiore a una volta alla settimana) tra le dosi di Binocrit, potrebbe non riuscire a mantenere livelli emoglobinici adeguati e potrebbe necessitare di un aumento della dose o della frequenza di somministrazione di Binocrit.
• Prima e durante il trattamento con Binocrit potrebbe anche ricevere un'integrazione di ferro per aumentare l'efficacia del trattamento.
• Se è sottoposto a dialisi quando inizia il trattamento con Binocrit, potrebbe essere necessario modificare il programma di dialisi. Il medico deciderà a questo proposito.

Adulti in chemioterapia

• Il medico può iniziare la terapia con Binocrit se l'emoglobina è pari o inferiore a 10 g/dL.
• Il medico manterrà il livello di emoglobina tra 10 e 12 g/dL, in quanto un livello elevato di emoglobina può aumentare il rischio di formazione di coaguli sanguigni e di morte.
• La dose iniziale abituale è di 150 UI per chilogrammo di peso corporeo tre volte alla settimana oppure 450 UI per chilogrammo di peso corporeo una volta alla settimana.
• Binocrit viene somministrato mediante iniezione sotto la pelle.
• Il medico le prescriverà esami del sangue e potrà modificare la dose a seconda di come l'anemia risponde al trattamento.
• Prima e durante il trattamento con Binocrit potrebbe anche ricevere un'integrazione di ferro per aumentare l'efficacia del trattamento.
• Solitamente il trattamento con Binocrit continuerà per un mese dopo il termine della chemioterapia.

Adulti che donano il proprio sangue

• La dose abituale è 600 UI per chilogrammo di peso corporeo, due volte alla settimana.
• Binocrit viene somministrato mediante iniezione in una vena, immediatamente dopo aver donato il sangue, per 3 settimane prima dell'intervento.
• Prima e durante il trattamento con Binocrit potrebbe anche ricevere un'integrazione di ferro per aumentare l'efficacia del trattamento. Adulti in attesa di un intervento di chirurgia ortopedica maggiore
• La dose raccomandata è di 600 UI per chilogrammo di peso corporeo una volta alla settimana.
• Binocrit viene somministrato mediante iniezione sotto la pelle ogni settimana per tre settimane prima dell'intervento e il giorno dell'intervento.
• Nel caso ci sia necessità di accorciare i tempi prima dell'intervento, si somministra una dose giornaliera di 300 UI/kg per un massimo di dieci giorni prima dell'intervento, il giorno dell'intervento e nei quattro giorni successivi.
• Se gli esami del sangue mostrano valori troppo elevati di emoglobina prima dell'intervento, il trattamento verrà interrotto.
• Prima e durante il trattamento con Binocrit potrebbe ricevere un'integrazione di ferro per aumentare l'efficacia del trattamento.

Istruzioni per l'iniezione di Binocrit sotto la pelle

All'inizio del trattamento, Binocrit viene in genere iniettato dal personale medico o paramedico. Successivamente, il medico potrà suggerire a lei, o a una persona che la assiste, di imparare a iniettare Binocrit sotto la pelle (per via sottocutanea) in modo autonomo.

• Non tentare di autoiniettarsi il medicinale, a meno che il medico o l'infermiere non le abbiano mostrato come fare.
• Usare sempre Binocrit esattamente come illustrato dal medico o dall'infermiere.
• Verificare di iniettare solo la quantità di liquido indicata dal medico o dall'infermiere.
• Usare Binocrit solo se è stato conservato correttamente - vedere paragrafo 5, Come conservare Binocrit.
• Prima dell'uso, lasciare riposare la siringa di Binocrit finché non raggiunge la temperatura ambiente. Solitamente sono necessari 15-30 minuti. Usare la siringa entro 3 giorni da quando è stata tolta dal frigorifero.

Prendere una sola dose di Binocrit da ciascuna siringa.

Se Binocrit viene iniettato sotto la pelle (per via sottocutanea), il volume iniettato generalmente non supera un millilitro (1 mL) per singola iniezione.

Binocrit viene somministrato da solo e non miscelato con altri liquidi iniettabili.

Non agitare le siringhe di Binocrit. L'agitazione vigorosa prolungata può danneggiare il prodotto. Se il prodotto è stato agitato vigorosamente, non usarlo.

Le istruzioni relative all'autoiniezione di Binocrit sono riportate in calce al presente foglio illustrativo.

Se dimentica di usare Binocrit

Effettui l'iniezione successiva appena se ne ricorda. Se manca meno di un giorno all'iniezione successiva, tralasci l'iniezione dimenticata e continui con il normale programma. Non inietti una dose doppia.

Se ha qualsiasi dubbio sull'uso di questo medicinale si rivolga al medico, all'infermiere o al farmacista.

SovradosaggioCosa fare se avete preso una dose eccessiva di Binocrit

Informi immediatamente il medico o l'infermiere se crede che sia stata iniettata una quantità eccessiva di Binocrit. È improbabile che si verifichino effetti indesiderati in caso di sovradosaggio con Binocrit.

Effetti IndesideratiQuali sono gli effetti collaterali di Binocrit

Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.

Informi immediatamente il medico o l'infermiere se nota uno qualsiasi degli effetti indesiderati riportati nell'elenco.

Effetti indesiderati molto comuni

Possono interessare più di 1 persona su 10 che utilizzano Binocrit.

• Diarrea
• Nausea
• Vomito
• Febbre
• Congestione del tratto respiratorio, come naso tappato e mal di gola, è stata riferita in pazienti affetti da malattie renali e non ancora in dialisi.

Effetti indesiderati comuni

Possono interessare fino a 1 persona su 10 che utilizzano Binocrit.

• Aumento della pressione del sangue. I seguenti segni possono indicare un aumento improvviso della pressione del sangue: mal di testa, in particolare se a comparsa improvvisa e di tipo trafittivo simile all'emicrania, confusione o convulsioni. Questi segni rendono necessario un trattamento urgente. L'aumento della pressione del sangue può richiedere un trattamento con altri medicinali (o un aggiustamento del dosaggio dei medicinali che sta già assumendo per la pressione alta).
• Coaguli sanguigni (comprendenti trombosi venosa profonda ed embolia) che possono richiedere un intervento urgente. Come sintomi possono manifestarsi dolore al torace, affanno e gonfiore con dolore e arrossamento, in genere alle gambe.
• Tosse.
• Eruzione cutanea, che può essere dovuta a una reazione allergica.
• Dolore alle ossa o ai muscoli.
• Sintomi simil-influenzali come mal di testa, dolori e indolenzimento alle articolazioni, sensazione di debolezza, brividi, stanchezza e capogiro. Tali sintomi possono essere più comuni all'inizio del trattamento. Se manifesta questi sintomi durante l'iniezione nella vena, un'iniezione più lenta può contribuire ad evitarli in futuro.
• Arrossamento, bruciore e dolore nel sito di iniezione.
• Gonfiore alle caviglie, ai piedi o alle dita.

Effetti indesiderati non comuni

Possono interessare fino a 1 persona su 100 che utilizzano Binocrit.

• Livelli elevati di potassio nel sangue, che possono determinare anomalie del ritmo cardiaco (questo è un effetto indesiderato molto comune nei pazienti in dialisi).
• Convulsioni.
• Congestione del naso o delle vie aeree.

Effetti indesiderati molto rari

Possono interessare fino a 1 persona su 10.000 che utilizzano Binocrit.

• Sintomi di aplasia eritroide pura (PRCA) Aplasia eritroide pura (PRCA) significa che il midollo osseo non produce abbastanza globuli rossi. La PRCA causa un'anemia improvvisa e grave. I sintomi sono:
  • stanchezza inusuale,
  • sensazione di capogiro,
  • affanno.

La PRCA è stata riportata molto raramente, soprattutto in pazienti con malattie renali, dopo mesi o anni di trattamento con epoetina alfa e altri medicinali che stimolano la produzione di globuli rossi.

• Può verificarsi, particolarmente all'inizio del trattamento, un aumento del numero di alcune piccole cellule del sangue (chiamate piastrine), che normalmente sono coinvolte nella formazione dei coaguli. Il medico effettuerà i relativi controlli.

Se è in emodialisi:

• Nella fistola per dialisi possono formarsi coaguli (trombosi). È più probabile che questo succeda se ha la pressione del sangue bassa o se vi sono complicazioni a carico della fistola.
• I coaguli possono formarsi anche nel sistema di emodialisi. Il medico può decidere di aumentare la dose di eparina durante la dialisi.

Informi immediatamente il medico o l'infermiere se si accorge di uno qualsiasi di questi effetti o se nota un qualsiasi altro effetto durante il trattamento con Binocrit.

Se uno qualsiasi degli effetti indesiderati peggiora, o se nota la comparsa di un qualsiasi effetto indesiderato non elencato in questo foglio illustrativo, informi il medico, l'infermiere o il farmacista.

Segnalazione degli effetti indesiderati

Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico, al farmacista o all'infermiere. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell'Allegato V. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

Scadenza e Conservazione

• Conservi questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
• Non usi questo medicinale dopo la data di scadenza che è riportata sull'etichetta dopo "EXP" e sulla scatola dopo "Scad."
• Conservare e trasportare in frigorifero (2°C - 8°C).
• Può togliere Binocrit dal frigorifero e conservarlo a temperatura ambiente (fino a 25°C) per un massimo di 3 giorni. Una volta che la siringa è stata tolta dal frigorifero e ha raggiunto la temperatura ambiente (fino a 25°C) deve essere usata entro 3 giorni o gettata via.
• Non congelare né agitare.
• Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

Non usi questo medicinale se nota

• che è stato accidentalmente congelato oppure
• che si è verificato un guasto del frigorifero
• che il liquido è colorato o se vede particelle che vi galleggiano
• che il sigillo è rotto.

Non getti alcun medicinale nell'acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l'ambiente.

Altre informazioni

Cosa contiene Binocrit

• Il principio attivo è epoetina alfa (per la quantità vedere la tabella seguente).
• Gli altri componenti sono sodio fosfato monobasico diidrato, sodio fosfato dibasico diidrato, sodio cloruro, glicina, polisorbato 80, acido cloridrico (per regolare il pH), sodio idrossido (per regolare il pH), acqua per preparazioni iniettabili.

Descrizione dell'aspetto di Binocrit e contenuto della confezione

Binocrit si presenta come soluzione iniettabile limpida e incolore in siringa preriempita. Le siringhe sono sigillate in blister.

Formulazione	Formulazioni corrispondenti in quantità/volume per ciascun dosaggio	Quantità di epoetina alfa
Siringhe preriempite*	2.000 UI/mL: 1.000 UI/0,5 mL 2.000 UI/1 mL 10.000 UI/mL: 3.000 UI/0,3 mL 4.000 UI/0,4 mL 5.000 UI/0,5 mL 6.000 UI/0,6 mL 7.000 UI/0,7 mL 8.000 UI/0,8 mL 9.000 UI/0,9 mL 10.000 UI/1 mL 40.000 UI/mL: 20.000 UI/0 5 mL 30.000 UI/0,75 mL 40.000 UI/1 mL	8,4 microgrammi 16,8 microgrammi
		25,2 microgrammi 33,6 microgrammi 42,0 microgrammi 50,4 microgrammi 58,8 microgrammi 67,2 microgrammi 75,6 microgrammi 84,0 microgrammi
		168,0 microgrammi 252,0 microgrammi 336,0 microgrammi

* Confezioni da 1, 4 o 6 siringhe preriempite con o senza dispositivo di sicurezza per l'ago.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

Ulteriori informazioni su Binocrit sono disponibili nella scheda "Riassunto delle Caratteristiche".

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -

BINOCRIT SOLUZIONE INIETTABILE IN SIRINGA PRERIEMPITA

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA -

Binocrit 1.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 2.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 16,8 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,5 mL contiene 1.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 8,4 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 2.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 2.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 16,8 mcg per mL

Una siringa preriempita da 1 mL contiene 2.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 16,8 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 3.000 UI/0,3 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,3 mL contiene 3.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 25,2 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 4.000 UI/0,4 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,4 mL contiene 4.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 33,6 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 5.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,5 mL contiene 5.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 42,0 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 6.000 UI/0,6 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,6 mL contiene 6.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 50,4 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 7.000 UI/0,7 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,7 mL contiene 7.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 58,8 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 8.000 UI/0,8 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,8 mL contiene 8.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 67,2 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 9.000 UI/0,9 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,9 mL contiene 9.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 75,6 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 10.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 10.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 84,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 1 mL contiene 10.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 84,0 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 20.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 40.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 336,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,5 mL contiene 20.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 168,0 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 30.000 UI/0,75 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 40.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 336,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 0,75 mL contiene 30.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 252,0 mcg di epoetina alfa. *

Binocrit 40.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni mL di soluzione contiene 40.000 UI di epoetina alfa*, corrispondenti a 336,0 mcg per mL

Una siringa preriempita da 1 mL contiene 40.000 unità internazionali (UI), corrispondenti a 336,0 mcg di epoetina alfa. *

* Prodotta in cellule di ovaio di criceto cinese (CHO) con tecnologia del DNA ricombinante

Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè è praticamente "senza sodio".

03.0 FORMA FARMACEUTICA -

Soluzione iniettabile in siringa preriempita (preparazione iniettabile)

Soluzione limpida e incolore

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE -

04.1 Indicazioni terapeutiche -

Binocrit è indicato per il trattamento dell'anemia sintomatica associata a insufficienza renale cronica (IRC):

• negli adulti e nei bambini di età compresa tra 1 e 18 anni emodializzati e in pazienti adulti sottoposti a dialisi peritoneale (vedere paragrafo 4.4).

• in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati per il trattamento dell'anemia grave, di origine renale, accompagnata da sintomi clinici (vedere paragrafo 4.4).

Binocrit è indicato negli adulti in trattamento chemioterapico per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione, come indicato dallo stato generale del paziente (situazione cardiovascolare, anemia preesistente all'inizio della chemioterapia) per il trattamento dell'anemia e la riduzione del fabbisogno trasfusionale.

Binocrit è indicato negli adulti facenti parte di un programma di predonazione autologa per aumentare la produzione di sangue autologo. Il trattamento deve essere effettuato solo in pazienti con anemia moderata (intervallo di concentrazione dell'emoglobina [Hb] compreso tra 10 e 13 g/dL [tra 6,2 e 8,1 mmol/L], senza carenza di ferro), quando le tecniche di risparmio di sangue non siano disponibili o siano insufficienti e l'intervento programmato di chirurgia elettiva maggiore richieda un elevato quantitativo di sangue (4 o più unità di sangue per le donne, 5 o più unità per gli uomini).

Binocrit è indicato negli adulti non sideropenici, ritenuti ad alto rischio di complicanze trasfusionali, prima di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore, per ridurre l'esposizione a trasfusioni di sangue allogenico. Limitare l'uso ai pazienti con anemia moderata (intervallo di concentrazione dell'emoglobina compreso tra 10 e 13 g/dL o tra 6,2 e 8,1 mmol/L) non facenti parte di un programma di predonazione autologa e per i quali si preveda una perdita ematica moderata (900-1.800 mL).

04.2 Posologia e modo di somministrazione -

La terapia con Binocrit deve essere iniziata sotto la supervisione di medici esperti nel trattamento di pazienti con le indicazioni riportate precedentemente.

Posologia

Devono essere valutate tutte le altre cause di anemia (carenza di ferro, folato o vitamina B12, intossicazione da alluminio, infezione o infiammazione, perdita di sangue, emolisi e fibrosi del midollo osseo di qualsiasi origine) e devono essere trattate prima di iniziare la terapia con epoetina alfa e al momento di decidere un aumento della dose. Per garantire una risposta ottimale all'epoetina alfa, occorre assicurarsi che esistano depositi di ferro adeguati e, se necessario, somministrare un supplemento di ferro (vedere paragrafo 4.4).

Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti adulti con insufficienza renale cronica

I sintomi e le conseguenze dell'anemia possono variare a seconda di età, sesso e comorbidità mediche; da parte del medico è necessaria una valutazione individuale del decorso clinico e delle condizioni di ogni singolo paziente.

L'intervallo di concentrazione emoglobinica desiderato raccomandato è compreso tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L). Binocrit deve essere somministrato in modo che i valori di emoglobina non aumentino oltre 12 g/dL (7,5 mmol/L). Deve essere evitato un aumento dell'emoglobina superiore a 2 g/dL (1,25 mmol/L) nell'arco di settimane. Se ciò dovesse verificarsi, deve essere effettuato un aggiustamento posologico appropriato.

A causa della variabilità intra-paziente, possono essere occasionalmente osservati valori emoglobinici individuali superiori e inferiori all'intervallo di concentrazione emoglobinica auspicato. La variabilità dell'emoglobina deve essere affrontata tramite la regolazione della dose, tenendo conto dell'intervallo di concentrazione emoglobinica compreso tra 10 g/dL (6,2 mmol/L) e 12 g/dL (7,5 mmol/L).

Livelli emoglobinici prolungati superiori a 12 g/dL (7,5 mmol/L) devono essere evitati. Se l'emoglobina aumenta di oltre 2 g/dL (1,25 mmol/L) al mese, o in presenza di livelli emoglobinici prolungati superiori a 12 g/dL (7,5 mmol/L), ridurre la dose di Binocrit del 25%. Se l'emoglobina supera i 13 g/dL (8,1 mmol/L), interrompere la terapia fino a che i valori scendano sotto i 12 g/dL (7,5 mmol/L) e quindi riprendere il trattamento con Binocrit ad una dose inferiore del 25% rispetto alla dose precedente.

I pazienti devono essere attentamente monitorati per assicurarsi che venga usata la dose efficace più bassa approvata di Binocrit per un controllo adeguato dell'anemia e dei sintomi dell'anemia, pur mantenendo una concentrazione emoglobinica inferiore o pari 12 g/dL (7,45 mmol/L).

Usare cautela nell'incremento delle dosi di Binocrit nei pazienti con insufficienza renale cronica. Nei pazienti con scarsa risposta emoglobinica a Binocrit, devono essere prese in considerazione spiegazioni alternative alla base della scarsa risposta (vedere paragrafi 4.4 e 5.1).

Il trattamento con Binocrit consiste di due fasi: la fase di correzione e la fase di mantenimento.

Pazienti adulti emodializzati

Nei pazienti in emodialisi ove sia prontamente disponibile l'accesso endovenoso, è preferibile la somministrazione per via endovenosa.

Fase di correzione

La dose iniziale è di 50 UI/kg, tre volte alla settimana.

Se necessario, aumentare o diminuire la dose di 25 UI/kg (tre volte alla settimana) fino a raggiungere l'intervallo di concentrazione emoglobinica desiderato, compreso tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L) (questo deve avvenire gradualmente ad intervalli di almeno quattro settimane).

Fase di mantenimento

La dose settimanale totale raccomandata è compresa tra 75 UI/kg e 300 UI/kg.

Deve essere effettuato un aggiustamento adeguato della dose per mantenere i valori di emoglobina entro l'intervallo di concentrazione desiderato, compreso tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L).

I pazienti con valori emoglobinici inizialmente molto bassi ( 8 g/dL o > 5 mmol/L).

Pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati

Ove non sia prontamente disponibile l'accesso endovenoso, Binocrit può essere somministrato per via sottocutanea.

Fase di correzione

Dose iniziale di 50 UI/kg, 3 volte alla settimana, seguita, se necessario, da incrementi di 25 UI/kg (3 volte alla settimana) fino al raggiungimento del valore desiderato (questo deve avvenire gradualmente ad intervalli di almeno quattro settimane).

Fase di mantenimento

Durante la fase di mantenimento, Binocrit può essere somministrato 3 volte alla settimana oppure, in caso di somministrazione sottocutanea, una volta alla settimana o una volta ogni 2 settimane.

Deve essere effettuato un aggiustamento adeguato della dose e degli intervalli di dosaggio per mantenere i valori di emoglobina al livello desiderato: emoglobina compresa tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L). L'estensione dell'intervallo tra le dosi può richiedere un aumento del dosaggio.

Il dosaggio massimo non deve superare le 150 UI/kg 3 volte alla settimana, 240 UI/kg (fino a un massimo di 20.000 UI) una volta alla settimana, o 480 UI/kg (fino a un massimo di 40.000 UI) una volta ogni 2 settimane.

Pazienti adulti sottoposti a dialisi peritoneale

Ove non sia prontamente disponibile l'accesso endovenoso, Binocrit può essere somministrato per via sottocutanea.

Fase di correzione

La dose iniziale è di 50 UI/kg, due volte alla settimana.

Fase di mantenimento

La dose di mantenimento raccomandata è compresa tra 25 UI/kg e 50 UI/kg, due volte alla settimana, in 2 iniezioni uguali.

Deve essere effettuato un aggiustamento adeguato della dose per mantenere i valori di emoglobina al livello desiderato, compreso tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L).

Trattamento di pazienti adulti con anemia indotta dalla chemioterapia

I sintomi e le conseguenze dell'anemia possono variare a seconda di età, sesso e gravità complessiva della malattia; da parte del medico è necessaria una valutazione individuale del decorso clinico e delle condizioni di ogni singolo paziente.

Binocrit deve essere somministrato ai pazienti anemici (ad es. con concentrazione emoglobinica ≤ 10 g/dL (6,2 mmol/L)).

La dose iniziale è di 150 UI/kg per via sottocutanea, 3 volte alla settimana.

In alternativa, Binocrit può essere somministrato a una dose iniziale di 450 UI/kg per via sottocutanea una volta alla settimana.

Deve essere effettuato un aggiustamento adeguato della dose per mantenere i valori di emoglobina entro l'intervallo di concentrazione desiderato, compreso tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L).

A causa della variabilità intra-paziente, possono essere osservate occasionalmente singole concentrazioni emoglobiniche superiori e inferiori all'intervallo di concentrazione emoglobinica auspicato. Si raccomanda di affrontare la variabilità dell'emoglobina tramite una gestione ottimale della dose, tenendo presente l'intervallo di concentrazione emoglobinica auspicato compreso tra 10 g/dL (6,2 mmol/L) e 12 g/dL (7,5 mmol/L). Concentrazioni emoglobiniche prolungate superiori a 12 g/dL (7,5 mmol/L) devono essere evitate; le linee guida per un adattamento appropriato della dose in caso di concentrazioni emoglobiniche superiori a 12 g/dL (7,5 mmol/L) sono descritte più avanti.

• Se la concentrazione emoglobinica è aumentata di almeno 1 g/dL (0,62 mmol/L) o la conta dei reticolociti è aumentata di ? 40.000 cellule/mcL sopra il basale dopo quattro settimane di trattamento, si deve mantenere una dose di 150 UI/kg tre volte alla settimana o 450 UI/kg una volta alla settimana.

• Se l'aumento della concentrazione emoglobinica è

• Se l'aumento della concentrazione emoglobinica è

Aggiustamento posologico per il mantenimento di una concentrazione emoglobinica compresa tra 10 g/dL e 12 g/dL (tra 6,2 e 7,5 mmol/L)

Se la concentrazione emoglobinica aumenta di oltre 2 g/dL (1,25 mmol/L) al mese, oppure se il livello di concentrazione emoglobinica supera i 12 g/dL (7,5 mmol/L), ridurre la dose di Binocrit di circa il 25-50%.

Se il livello di concentrazione emoglobinica supera i 13 g/dL (8,1 mmol/L), interrompere la terapia fino a che i valori scendano sotto i 12 g/dL (7,5 mmol/L) e quindi riprendere il trattamento con Binocrit ad una dose inferiore del 25% rispetto alla dose precedente.

Il regime posologico raccomandato è riportato nello schema seguente:

150 UI/kg 3x/settimana oppure 450 UI/kg una volta alla settimana
per 4 settimane
↓	↓
Aumento conta reticolocitaria ≥ 40.000/mcL oppure aumento Hb ≥ 1 g/dL	Aumento conta reticolocitaria
↓	↓
Hb target (≤ 12 g/dL)	300 UI/kg 3x/settimana per 4 settimane
↑	←	↓
Aumento conta reticolocitaria ≥ 40.000/mcL oppure aumento Hb ≥ 1 g/dL		Aumento conta reticolocitaria
		↓
		Interruzione della terapia

I pazienti devono essere attentamente monitorati per assicurare che venga usata la dose più bassa approvata di agente stimolante l'eritropoiesi (erythropoiesis-stimulating agent, ESA) per un controllo adeguato dei sintomi dell'anemia.

La terapia con epoetina alfa deve proseguire fino a un mese dopo il termine della chemioterapia.

Trattamento di pazienti chirurgici adulti facenti parte di un programma di predonazione autologa

I pazienti con anemia lieve (ematocrito compreso tra 33 e 39%), che necessitino di un predeposito di 4 o più unità di sangue, devono essere trattati con 600 UI/kg di Binocrit per via endovenosa, due volte alla settimana, nelle tre settimane precedenti l'intervento. Binocrit deve essere somministrato dopo che la procedura di donazione sia stata completata.

Trattamento di pazienti adulti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore

La dose raccomandata è di 600 UI/kg di Binocrit, somministrata per via sottocutanea una volta alla settimana per tre settimane (giorni -21, -14 e -7) prima dell'intervento e il giorno dell'intervento (giorno 0).

Nei casi in cui, per ragioni mediche, occorra ridurre il tempo all'intervento a meno di tre settimane, si devono somministrare giornalmente 300 UI/kg di Binocrit per via sottocutanea per 10 giorni consecutivi prima dell'intervento, il giorno dell'intervento e nei quattro giorni immediatamente successivi.

Se il livello di emoglobina raggiunge o supera i 15 g/dL (9,38 mmol/L) nel periodo preoperatorio, deve essere interrotta la somministrazione di Binocrit e non devono essere somministrati i dosaggi successivi.

Popolazione pediatrica

Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi

I sintomi e le conseguenze dell'anemia possono variare a seconda di età, sesso e comorbidità mediche; da parte del medico è necessaria una valutazione individuale del decorso clinico e delle condizioni di ogni singolo paziente.

Nei pazienti pediatrici, l'intervallo di concentrazione emoglobinica raccomandato è compreso tra 9,5 g/dL e 11 g/dL (tra 5,9 e 6,8 mmol/L). Binocrit deve essere somministrato in modo che i valori di emoglobina non aumentino oltre 11 g/dL (6,8 mmol/L). Deve essere evitato un aumento dell'emoglobina superiore a 2 g/dL (1,25 mmol/L) nell'arco di quattro settimane. Se ciò dovesse verificarsi, deve essere effettuato un aggiustamento posologico appropriato.

I pazienti devono essere attentamente monitorati per assicurarsi che venga usata la dose più bassa approvata di Binocrit per un controllo adeguato dell'anemia e dei sintomi dell'anemia.

Il trattamento con Binocrit consiste di due fasi: la fase di correzione e la fase di mantenimento.

Nei pazienti pediatrici in emodialisi ove sia prontamente disponibile l'accesso endovenoso, è preferibile la somministrazione per via endovenosa.

Fase di correzione

La dose iniziale è di 50 UI/kg per via endovenosa, 3 volte alla settimana.

Se necessario, aumentare o diminuire la dose di 25 UI/kg (tre volte alla settimana) fino a raggiungere l'intervallo di concentrazione emoglobinica desiderato, compreso tra 9,5 g/dL e 11 g/dL (tra 5,9 e 6,8 mmol/L) (questo deve avvenire gradualmente ad intervalli di almeno quattro settimane).

Fase di mantenimento

Deve essere effettuato un aggiustamento adeguato della dose per mantenere i livelli di emoglobina entro l'intervallo di concentrazione desiderato, compreso tra 9,5 g/dL e 11 g/dL (tra 5,9 e 6,8 mmol/L).

In genere, i bambini di peso corporeo inferiore a 30 kg necessitano di dosi di mantenimento più alte rispetto ai bambini di peso corporeo superiore a 30 kg e agli adulti.

I pazienti pediatrici con valori iniziali di emoglobina molto bassi ( 6,8 g/dL o > 4,25 mmol/L).

Anemia nei pazienti con insufficienza renale cronica prima dell'inizio della dialisi o sottoposti a dialisi peritoneale

La sicurezza e l'efficacia di epoetina alfa nei pazienti con insufficienza renale cronica con anemia prima dell'inizio della dialisi o sottoposti a dialisi peritoneale non sono state stabilite. I dati al momento disponibili per l'uso sottocutaneo di epoetina alfa in queste popolazioni sono riportati nel paragrafo 5.1, ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia.

Trattamento di pazienti pediatrici con anemia indotta dalla chemioterapia

La sicurezza e l'efficacia di epoetina alfa nei pazienti pediatrici sottoposti a chemioterapia non sono state stabilite (vedere paragrafo 5.1).

Trattamento di pazienti chirurigici pediatrici facenti parte di un programma di predonazione autologa

La sicurezza e l'efficacia di epoetina alfa nei soggetti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Trattamento di pazienti pediatrici in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore

La sicurezza e l'efficacia di epoetina alfa nei soggetti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili.

Modo di somministrazione

Precauzioni che devono essere prese prima della manipolazione o della somministrazione del medicinale.

Prima dell'uso, lasciare riposare la siringa di Binocrit finché non raggiunge la temperatura ambiente. Solitamente sono necessari 15-30 minuti.

Come per tutti gli altri prodotti iniettabili, verificare che la soluzione non contenga particelle e non presenti alterazioni del colore. Binocrit è un prodotto sterile, privo di conservanti, monouso. Somministrare la quantità richiesta.

Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti adulti con insufficienza renale cronica

Nei pazienti con insufficienza renale cronica ove sia regolarmente disponibile l'accesso endovenoso (pazienti emodializzati) è preferibile la somministrazione di Binocrit per via endovenosa.

Ove non sia prontamente disponibile l'accesso endovenoso, (pazienti non ancora dializzati e pazienti sottoposti a dialisi peritoneale) Binocrit può essere somministrato tramite iniezione sottocutanea.

Trattamento di pazienti adulti con anemia indotta dalla chemioterapia

Binocrit deve essere somministrato tramite iniezione sottocutanea.

Trattamento di pazienti chirurgici adulti facenti parte di un programma di predonazione autologa

Binocrit deve essere somministrato per via endovenosa.

Trattamento di pazienti adulti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore

Binocrit deve essere somministrato tramite iniezione sottocutanea.

Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti pediatrici con insufficienza renale cronica in emodialisi

Nei pazienti pediatrici con insufficienza renale cronica ove sia regolarmente disponibile l'accesso endovenoso (pazienti emodializzati) è preferibile la somministrazione di Binocrit per via endovenosa.

Somministrazione endovenosa

Somministrare per almeno uno - cinque minuti, a seconda della dose totale. Nei pazienti emodializzati può essere somministrato un bolo durante la seduta dialitica attraverso un accesso venoso adatto nella linea di dialisi. Alternativamente, l'iniezione può essere somministrata al termine della seduta dialitica attraverso il tubo dell'ago fistola, seguita da 10 mL di soluzione salina isotonica per sciacquare il tubo e garantire l'iniezione del prodotto in circolo (vedere Posologia, "Pazienti adulti emodializzati").

Nei pazienti che reagiscono al trattamento con sintomi simil-influenzali è preferibile una somministrazione più lenta (vedere paragrafo 4.8).

Non somministrare Binocrit tramite infusione endovenosa o in associazione con altri medicinali in soluzione (fare riferimento al paragrafo 6.6 per ulteriori informazioni).

Somministrazione sottocutanea

Non superare il volume massimo di 1 mL in ogni sede d'iniezione. Per iniettare volumi maggiori, servirsi di più sedi d'iniezione.

Somministrare l'iniezione negli arti o nella parete addominale anteriore.

Nei casi in cui il medico stabilisca che il paziente o un suo assistente possa somministrare con sicurezza ed efficacia Binocrit per via sottocutanea in modo autonomo, è necessario fornire indicazioni sul dosaggio e sul metodo di somministrazione corretti.

Le "Istruzioni per l'autoiniezione di Binocrit" si trovano in calce al foglio illustrativo.

04.3 Controindicazioni -

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

• Non somministrare Binocrit o un'altra eritropoietina ai pazienti che sviluppano un'aplasia eritroide pura (PRCA) in seguito al trattamento con una qualsiasi eritropoietina (vedere paragrafo 4.4).

• Ipertensione non controllata.

• Tutte le controindicazioni associate ai programmi di predonazione di sangue autologo devono essere rispettate nei pazienti a cui è fornita un'integrazione di Binocrit.

L'uso di Binocrit nei pazienti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore, che non partecipano ad un programma di predonazione autologa, è controindicato nei pazienti con gravi patologie vascolari coronariche, arteriose periferiche, carotidee o cerebrali, compresi i pazienti con infarto miocardico recente o accidente cerebrovascolare.

• Pazienti chirurgici che, per qualsiasi ragione, non possano ricevere una profilassi antitrombotica adeguata.

04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego -

Considerazioni generali

Nei pazienti trattati con epoetina alfa, la pressione arteriosa deve essere attentamente monitorata e controllata, secondo necessità.. L'epoetina alfa deve essere usata con cautela in presenza di ipertensione non trattata, trattata in misura inadeguata o scarsamente controllabile. Può essere necessario aggiungere medicinali o aumentare la dose della terapia antipertensiva. Interrompere il trattamento con epoetina alfa se la pressione arteriosa non può essere controllata.

Anche durante il trattamento con epoetina alfa di pazienti con pressione arteriosa precedentemente normale o bassa, si sono manifestate crisi ipertensive con encefalopatia e convulsioni richiedenti l'intervento immediato di un medico e la terapia intensiva. Deve essere prestata particolare attenzione a cefalee trafittive improvvise di tipo simil-emicranico, che possono essere un segno premonitore (vedere paragrafo 4.8).

L'epoetina alfa deve essere usata con cautela in pazienti con epilessia, convulsioni all'anamnesi o condizioni mediche associate a una predisposizione all'attività convulsiva, come infezioni del SNC e metastasi cerebrali.

L'epoetina alfa deve essere usata con cautela in pazienti con insufficienza epatica cronica. La sicurezza dell'epoetina alfa non è stabilita in pazienti con disfunzione epatica.

È stata osservata un'aumentata incidenza di eventi trombotici vascolari (TVE) nei pazienti trattati con ESA (vedere paragrafo 4.8). Questi comprendono trombosi ed embolie venose e arteriose (tra cui alcuni casi con esito fatale), come trombosi venosa profonda, emboli polmonari, trombosi retinica e infarto miocardico. Inoltre, sono stati riportati accidenti cerebrovascolari (comprendenti infarto cerebrale, emorragia cerebrale e attacchi ischemici transitori).

Il rischio segnalato di questi TVE deve essere valutato con attenzione in rapporto ai benefici attesi dal trattamento con epoetina alfa, in particolare nei pazienti con fattori di rischio preesistenti per i TVE, comprendenti obesità e TVE all'anamnesi (per es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare e accidente cerebrovascolare).

In tutti i pazienti, i livelli di emoglobina devono essere sottoposti a stretto monitoraggio, a causa del rischio potenzialmente più elevato di eventi tromboembolici ed esito fatale nel caso i pazienti vengano trattati a livelli di emoglobina superiori all'intervallo di concentrazione dell'indicazione.

Durante il trattamento con epoetina alfa può verificarsi un moderato aumento dose-dipendente della conta piastrinica nell'ambito del range normale. Tale aumento regredisce durante il proseguimento della terapia. Inoltre, sono stati riportati casi di trombocitemia al di sopra del range normale. Si raccomanda di sottoporre la conta piastrinica a regolare monitoraggio durante le prime otto settimane di terapia.

Devono essere valutate tutte le altre cause di anemia (carenza di ferro, folato o vitamina B12, intossicazione da alluminio, infezione o infiammazione, perdita di sangue, emolisi e fibrosi del midollo osseo di qualsiasi origine) e devono essere trattate prima di iniziare la terapia con epoetina alfa e al momento di decidere un aumento della dose. Nella maggior parte dei casi, i valori di ferritina nel siero si riducono contemporaneamente all'aumento dell'ematocrito. Per garantire una risposta ottimale all'epoetina alfa, occorre assicurarsi che esistano depositi di ferro adeguati e, se necessario, somministrare un supplemento di ferro (vedere paragrafo 4.2):

• Nei pazienti con insufficienza renale cronica, si raccomanda la somministrazione di ferro (ferro elementare, da 200 a 300 mg/die per via orale negli adulti e da 100 a 200 mg/die per via orale nei soggetti pediatrici) se i livelli sierici di ferritina sono inferiori a 100 ng/mL.

• Nei pazienti oncologici, si raccomanda la somministrazione di ferro (ferro elementare, da 200 a 300 mg/die per via orale) se la saturazione della transferrina è inferiore al 20%.

• Nei pazienti facenti parte di un programma di predonazione autologa, la somministrazione di ferro (ferro elementare, 200 mg/die per via orale) deve avvenire diverse settimane prima di iniziare il predeposito autologo, in modo da formare abbondanti depositi di ferro prima dell'inizio della terapia con epoetina alfa, e per l'intera durata della terapia con epoetina alfa.

• Nei pazienti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore, la somministrazione di ferro (ferro elementare, 200 mg/die per via orale) deve avvenire per l'intera durata della terapia con epoetina alfa. Se possibile, la somministrazione di ferro deve iniziare prima dell'inizio della terapia con epoetina alfa, in modo da formare depositi di ferro adeguati.

Molto raramente, è stata osservata la comparsa o l'esacerbazione della porfiria in pazienti trattati con epoetina alfa. L'epoetina alfa deve essere usata con cautela nei pazienti con porfiria.

Per migliorare la tracciabilità degli agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA), il nome dell'agente somministrato deve essere registrato (oppure indicato) in modo inequivocabile nella documentazione sanitaria del paziente.

I pazienti devono passare da un ESA a un altro esclusivamente sotto supervisione adeguata.

Aplasia eritroide pura (PRCA)

È stata riportata PRCA mediata da anticorpi dopo mesi o anni di trattamento con epoetina per via sottocutanea, principalmente in pazienti con insufficienza renale cronica. Sono stati riportati anche casi in pazienti con epatite C trattati con interferone e ribavirina, in presenza di terapia concomitante con ESA. L'epoetina alfa non è approvata per il trattamento dell'anemia associata ad epatite C.

Nei pazienti nei quali si osserva improvvisamente una mancata efficacia della terapia, definita da un calo dell'emoglobina (1-2 g/dL o 0,62-1,25 mmol/L al mese) con aumento del fabbisogno trasfusionale, deve essere determinata la conta reticolocitaria e devono essere analizzate le tipiche cause di una mancata risposta (carenza di ferro, folato o vitamina B12, intossicazione da alluminio, infezione o infiammazione, perdita di sangue, emolisi e fibrosi del midollo osseo di qualsiasi origine).

In caso di riduzione paradossa dell'emoglobina e insorgenza di anemia grave associata a basse conte reticolocitarie, il trattamento con epoetina alfa deve essere interrotto e devono essere determinati gli anticorpi anti-eritropoietina. Deve essere preso in considerazione anche un esame del midollo osseo per un'eventuale diagnosi di PRCA.

Non devono essere avviate altre terapie con ESA a causa del rischio di reazione crociata.

Trattamento dell'anemia sintomatica in pazienti adulti e pediatrici con insufficienza renale cronica

Nei pazienti con insufficienza renale cronica trattati con epoetina alfa, i livelli di emoglobina devono essere misurati regolarmente fino al raggiungimento di un livello stabile e, successivamente, a intervalli periodici.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica, l'aumento dell'emoglobina deve corrispondere approssimativamente a 1 g/dL (0,62 mmol/L) al mese e non deve superare i 2 g/dL (1,25 mmol/L) al mese, per ridurre al minimo il rischio di un peggioramento dell'ipertensione.

Nei pazienti con insufficienza renale cronica, la concentrazione emoglobinica di mantenimento non deve superare il limite superiore dell'intervallo di concentrazione emoglobinica, come raccomandato nel paragrafo 4.2. Negli studi clinici è stato osservato un aumento del rischio di decesso e di eventi cardiovascolari gravi in caso di somministrazione di ESA per ottenere un livello di concentrazione emoglobinica superiore a 12 g/dL (7,5 mmol/L).

Studi clinici controllati non hanno mostrato benefici significativi attribuibili alla somministrazione di epoetine una volta che la concentrazione emoglobinica abbia superato i livelli necessari per controllare i sintomi dell'anemia ed evitare le trasfusioni di sangue.

Deve essere prestata cautela nell'incremento delle dosi di Binocrit nei pazienti con insufficienza renale cronica, perché dosi cumulative elevate di epoetina possono essere associate a un aumento del rischio di mortalità e di gravi eventi cardiovascolari e cerebrovascolari. Nei pazienti con scarsa risposta emoglobinica alle epoetine devono essere prese in considerazione spiegazioni alternative alla base della scarsa risposta (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).

I pazienti con insufficienza renale cronica trattati con epoetina alfa per via sottocutanea devono essere sottoposti a un monitoraggio periodico per verificare la perdita di efficacia, definita come assenza o riduzione della risposta al trattamento con epoetina alfa in pazienti che in precedenza rispondevano a tale terapia. Questa condizione è caratterizzata da un calo prolungato dell'emoglobina nonostante un incremento del dosaggio di epoetina alfa (vedere paragrafo 4.8).

Alcuni pazienti che utilizzano intervalli tra le dosi di epoetina alfa più estesi (superiori a una volta alla settimana) potrebbero non riuscire a mantenere livelli emoglobinici adeguati (vedere paragrafo 5.1) e potrebbero necessitare di un aumento della dose di epoetina alfa. I livelli di emoglobina devono essere monitorati con regolarità.

Nei pazienti in emodialisi si sono verificate trombosi dello shunt, particolarmente nei pazienti con tendenza all'ipotensione o con complicazioni a livello delle fistole arterovenose (ad es. stenosi, aneurismi ecc.). In questi pazienti si raccomandano la revisione precoce dello shunt e una profilassi antitrombotica, ad esempio con acido acetilsalicilico.

In casi isolati è stata osservata iperpotassiemia, sebbene non sia stato stabilito un legame causale. Nei pazienti con insufficienza renale cronica devono essere monitorati gli elettroliti del siero. In presenza di un livello di potassio nel siero elevato o crescente, oltre a un trattamento appropriato dell'iperpotassiemia, deve essere valutata l'eventualità di interrompere la somministrazione di epoetina alfa fino alla correzione del livello di potassio nel siero.

Per via dell'aumento dell'ematocrito, durante la terapia con epoetina alfa è spesso necessario un aumento della dose di eparina in corso di emodialisi. Se l'eparinizzazione non è ottimale è possibile che si verifichi un'occlusione del sistema dialitico.

In base alle informazioni attualmente disponibili, la correzione dell'anemia con epoetina alfa in pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati non accelera la progressione dell'insufficienza renale.

Trattamento dei pazienti con anemia indotta da chemioterapia

Nei pazienti oncologici trattati con epoetina alfa, i livelli di emoglobina devono essere misurati regolarmente fino al raggiungimento di un livello stabile e, successivamente, a intervalli periodici.

Le epoetine sono fattori di crescita che stimolano soprattutto la produzione di eritrociti. I recettori per l'eritropoietina possono essere espressi sulla superficie di una varietà di cellule tumorali. Come per tutti i fattori di crescita, esiste la preoccupazione che le epoetine possano stimolare la crescita di tumori. Non può escludersi il ruolo degli ESA sulla progressione tumorale o sulla riduzione della sopravvivenza senza progressione. In studi clinici controllati, l'uso di epoetine alfa e altri ESA è stato associato a una riduzione del controllo locoregionale del tumore o a una riduzione della sopravvivenza generale:

• un ridotto controllo locoregionale in pazienti con cancro avanzato del distretto testa-collo trattati con radioterapia, se somministrati per ottenere un livello di concentrazione emoglobinica superiore a 14 g/dL (8,7 mmol/L),

• una riduzione della sopravvivenza generale e un aumento dei decessi attribuiti alla progressione del tumore a 4 mesi in pazienti con carcinoma mammario metastatico trattate con chemioterapia, se somministrati per ottenere un intervallo di concentrazione emoglobinica di 12-14 g/dL (7,5-8,7 mmol/L),

• un aumento del rischio di decesso se somministrati per ottenere un livello di concentrazione emoglobinica di 12 g/dL (7,5 mmol/L) in pazienti con neoplasie maligne attive, non trattati né con chemioterapia né con radioterapia. L'uso di ESA non è indicato in questa popolazione di pazienti.

• è stato osservato tramite un'analisi primaria un aumento del 9% del rischio di progressione della malattia (PD) o decesso nel gruppo trattato con epoetina alfa e terapia standard (SOC) e un aumento del rischio del 15%, che non può essere escluso dal punto di vista statistico, nelle pazienti con carcinoma mammario metastatico trattate con chemioterapia, quando somministrati per ottenere un intervallo di concentrazione emoglobinica di 10-12 g/dL (6,2-7,5 mmol/L).

Sulla base di quanto riportato sopra, in alcune condizioni cliniche la trasfusione di sangue deve essere il trattamento preferito per la gestione dell'anemia nei pazienti affetti da neoplasia. La decisione di effettuare un trattamento con eritropoietina ricombinante deve essere basata sulla valutazione del rapporto beneficio-rischio con il coinvolgimento del singolo paziente e deve prendere in considerazione lo specifico contesto clinico. I fattori che devono essere considerati in questa valutazione devono includere il tipo di tumore e il relativo stadio, il grado di anemia, l'aspettativa di vita, l'ambiente nel quale il paziente è trattato e le preferenze del paziente stesso (vedere paragrafo 5.1).

Nei pazienti oncologici in chemioterapia, si deve tenere presente l'intervallo di 2-3 settimane tra la somministrazione di ESA e la comparsa degli eritrociti indotti dall'eritropoietina nella valutazione della appropriatezza della terapia con epoetina alfa (pazienti a rischio di trasfusione).

Pazienti chirurgici facenti parte di programmi di predonazione autologa

Devono essere rispettate tutte le avvertenze e precauzioni speciali relative ai programmi di predonazione autologa; in particolare, la sostituzione di volume deve essere eseguita di routine.

Pazienti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore

Seguire sempre le pratiche di buona gestione del sangue nel perioperatorio.

I pazienti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore devono ricevere un'adeguata profilassi antitrombotica, in quanto, nei pazienti chirurgici, possono verificarsi eventi trombotici e vascolari, specialmente nei pazienti con patologia cardiovascolare di base. Si deve prestare, inoltre, particolare cautela nei pazienti predisposti a sviluppare DVT (trombosi venosa profonda). Inoltre, nei pazienti con emoglobina al basale > 13 g/dL (> 8,1 mmol/L), non può essere esclusa la possibilità che il trattamento con epoetina alfa possa essere associato ad un rischio aumentato di eventi trombotici/vascolari post-operatori. Pertanto, l'epoetina alfa non deve essere impiegata nei pazienti con emoglobina basale > 13 g/dL (> 8,1 mmol/L).

Eccipienti

Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per siringa preriempita, cioè è praticamente "senza sodio".

04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione -

Non esiste alcuna evidenza che indichi che il trattamento con epoetina alfa alteri il metabolismo di altri medicinali.

I medicinali che riducono l'eritropoiesi possono ridurre la risposta all'epoetina alfa.

Dal momento che la ciclosporina viene legata dagli eritrociti, esiste la possibilità di interazione tra medicinali. Se l'epoetina alfa viene somministrata contemporaneamente alla ciclosporina, devono essere sottoposti a monitoraggio i livelli ematici di ciclosporina e deve essere modificata la dose di ciclosporina con l'aumento dell'ematocrito.

Non esiste alcuna evidenza che indichi un'interazione tra epoetina alfa e il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF) o il fattore stimolante le colonie di granulociti e macrofagi (GM-CSF) relativamente alla differenziazione o proliferazione ematologica in campioni bioptici tumorali in vitro.

In pazienti adulte con carcinoma mammario metastatico, la co-somministrazione sottocutanea di 40.000 UI/mL di epoetina alfa con 6 mg/kg di trastuzumab non ha avuto alcun effetto sulla farmacocinetica di trastuzumab.

04.6 Gravidanza ed allattamento -

Gravidanza

I dati relativi all'uso di epoetina alfa in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3).

Pertanto, l'epoetina alfa deve essere usata in gravidanza solo se il potenziale beneficio supera il potenziale rischio per il feto. L'uso di epoetina alfa non è raccomandato nelle pazienti chirurgiche in gravidanza facenti parte di un programma di predonazione autologa.

Allattamento

Non è noto se l'epoetina alfa esogena sia escreta nel latte materno. L'epoetina alfa deve essere usata con cautela nelle donne che allattano. Si deve decidere se interrompere l'allattamento o interrompere la terapia/astenersi dalla terapia con epoetina alfa tenendo in considerazione il beneficio dell'allattamento per il bambino e il beneficio della terapia per la donna.

L'uso di epoetina alfa non è raccomandato nelle pazienti chirurgiche in allattamento facenti parte di un programma di predonazione autologa.

Fertilità

Non vi sono studi volti a determinare l'effetto potenziale dell'epoetina alfa sulla fertilità maschile o femminile.

04.7 Effetti sulla capacita' di guidare veicoli e sull'uso di macchinari -

Non sono stati effettuati studi sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari. Binocrit non altera o altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.

04.8 Effetti indesiderati -

Riassunto del profilo di sicurezza

La reazione avversa al farmaco più frequente durante il trattamento con epoetina alfa è l'aumento dose-dipendente della pressione arteriosa o il peggioramento di un'ipertensione preesistente. La pressione arteriosa deve essere monitorata, in particolare all'inizio della terapia (vedere paragrafo 4.4).

Le reazioni avverse al farmaco più frequenti osservate negli studi clinici con epoetina alfa sono le seguenti: diarrea, nausea, vomito, piressia e cefalea. La malattia simil-influenzale può manifestarsi in particolare all'inizio del trattamento.

Una congestione del tratto respiratorio, comprendente eventi di congestione del tratto respiratorio superiore, congestione nasale e nasofaringite, è stata segnalata in studi con intervalli estesi tra le dosi in pazienti adulti affetti da insufficienza renale e non ancora sottoposti a dialisi.

È stata osservata un'aumentata incidenza di eventi trombotici vascolari (TVE) nei pazienti trattati con ESA (vedere paragrafo 4.4).

Tabella delle reazioni avverse

Su un totale di 3.262 soggetti inclusi in 23 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo o terapia standard, il profilo di sicurezza complessivo dell'epoetina alfa è stato valutato in 1.992 soggetti anemici. Sono stati inclusi 228 soggetti con insufficienza renale cronica trattati con epoetina alfa in 4 studi sull'insufficienza renale cronica (2 studi in pre-dialisi [N = 131 soggetti esposti con insufficienza renale cronica] e 2 in dialisi [N = 97 soggetti esposti con insufficienza renale cronica]; 1.404 soggetti oncologici esposti in 16 studi sull'anemia dovuta a chemioterapia; 147 soggetti esposti in 2 studi sulla donazione di sangue autologo e 213 soggetti esposti in 1 studio nel periodo perioperatorio. Le reazioni avverse al farmaco riferite da ≥ 1% dei soggetti trattati con epoetina alfa in questi studi sono riportate nella tabella in basso.

Stima della frequenza: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100,

Classificazione per sistemi e organi	Frequenza
	Molto comune	Comune	Non comune	Raro	Molto raro	Non nota
Patologie del sistema emolinfopoietico					Aplasia eritroide pura mediata da anticorpi anti-eritropoetina1,4, trombocitemia¹
Disturbi del metabolismo e della nutrizione			Iperkaliemia²
Disturbi del sistema immunitario						Reazione anafilattica4, ipersensibilità4
Patologie del sistema nervoso		Cefalea	Convulsioni
Patologie vascolari		Trombosi venosa e arteriosa³, ipertensione				Crisi ipertensive4
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche		Tosse	Congestione delle vie respiratorie
Patologie gastrointestinali	Diarrea, nausea, vomito
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo		Eruzione cutanea				Edema angioneurotico4, orticaria4
Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo		Artralgia, dolore osseo, mialgia, dolore alle estremità
Patologie congenite, familiari e genetiche						Porfiria4
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Piressia	Brividi, malattia simil-influenzale, reazioni in sede di iniezione, edema periferico				Medicinale inefficace4

1 Identificato nell'esperienza post-marketing e categoria di frequenza stimata in base alle percentuali di segnalazioni spontanee

² Comune nella dialisi

³ Include eventi arteriosi e venosi, fatali e non fatali, come trombosi venosa profonda, emboli polmonari, trombosi retinica, trombosi arteriosa (infarto miocardico incluso), accidenti cerebrovascolari (infarto cerebrale ed emorragia cerebrale inclusi), attacchi ischemici transitori, trombosi dello shunt (apparecchiature per dialisi incluse) e trombosi in aneurismi di shunt arterovenosi

4Discusso nel sottoparagrafo in basso e/o nel paragrafo 4.4.

Descrizione di reazioni avverse selezionate

Sono state riportate reazioni di ipersensibilità comprendenti casi di eruzione cutanea (orticaria inclusa), reazioni anafilattiche ed edema angioneurotico (vedere paragrafo 4.4).

Anche durante il trattamento con epoetina alfa di pazienti con pressione arteriosa precedentemente normale o bassa, si sono manifestate crisi ipertensive con encefalopatia e convulsioni richiedenti l'intervento immediato di un medico e la terapia intensiva. Deve essere prestata particolare attenzione a cefalee trafittive improvvise di tipo simil-emicranico, che possono essere un segno premonitore (vedere paragrafo 4.4).

Molto raramente è stata riportata aplasia eritroide pura mediata da anticorpi (in

Popolazione pediatrica con insufficienza renale cronica in emodialisi

L'esposizione di pazienti pediatrici con insufficienza renale cronica in emodialisi in studi clinici e nell'esperienza post-marketing è limitata. In questa popolazione non è stata segnalata alcuna reazione avversa specifica per i soggetti pediatrici che non sia citata nella tabella precedente o che non sia coerente con la patologia di base.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette

La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

04.9 Sovradosaggio -

Il margine terapeutico dell'epoetina alfa è molto ampio. Un sovradosaggio di epoetina alfa può causare effetti che rappresentano un'estensione degli effetti farmacologici dell'ormone. In presenza di livelli di emoglobina eccessivamente elevati è possibile ricorrere alla flebotomia. In caso di necessità si deve ricorrere a trattamenti di supporto addizionali.

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE -

05.1 Proprieta' farmacodinamiche -

Categoria farmacoterapeutica: antianemici, eritropoietina, codice ATC: B03XA01

Binocrit è un medicinale biosimilare. Informazioni più dettagliate sono disponibili sul sito web della Agenzia europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu.

Meccanismo d'azione

L'eritropoietina (EPO) è un ormone glicoproteico prodotto principalmente dal rene in risposta all'ipossia ed è il regolatore centrale della produzione degli eritrociti. L'EPO è coinvolta in tutte le fasi dello sviluppo eritroide e il suo effetto principale si esplica a livello dei precursori eritroidi. Dopo essersi legata al suo recettore sulla superficie cellulare, l'EPO attiva le vie di trasmissione dei segnali che interferiscono con l'apoptosi e stimola la proliferazione delle cellule eritroidi.

L'EPO umana ricombinante (epoetina alfa), espressa in cellule di ovaio di criceto cinese, ha una sequenza di 165 aminoacidi identica a quella dell'EPO umana urinaria; le due sostanze sono indistinguibili alle analisi funzionali. Il peso molecolare apparente dell'eritropoietina è compreso tra 32.000 e 40.000 dalton.

L'eritropoietina è un fattore di crescita che stimola principalmente la produzione dei globuli rossi. I recettori dell'eritropoietina possono essere espressi sulla superficie di diversi tipi di cellule tumorali.

Effetti farmacodinamici

Volontari sani

Dopo dosi singole (da 20.000 a 160.000 UI per via sottocutanea) di epoetina alfa è stata osservata una risposta dose-dipendente per i marcatori farmacodinamici studiati, comprendenti reticolociti, eritrociti ed emoglobina. Un profilo concentrazione-tempo definito, con picco e ritorno al basale, è stato osservato per le variazioni della percentuale di reticolociti. Per gli eritrociti e l'emoglobina è stato osservato un profilo meno definito. In linea generale, tutti i marcatori farmacodinamici sono aumentati in proporzione lineare alla dose e la risposta massima è stata ottenuta ai livelli di dose maggiori.

Ulteriori studi di farmacodinamica hanno esaminato 40.000 UI una volta alla settimana in confronto a 150 UI/kg 3 volte alla settimana. Nonostante le differenze nei profili concentrazione-tempo, la risposta farmacodinamica (misurata tramite le variazioni della percentuale di reticolociti, dell'emoglobina e degli eritrociti totali) è stata simile tra questi regimi terapeutici. In ulteriori studi, il regime con 40.000 UI di epoetina alfa una volta alla settimana è stato confrontato con le dosi comprese tra 80.000 e 120.000 UI per via sottocutanea somministrate ogni due settimane. Complessivamente, sulla base dei risultati di questi studi di farmacodinamica in soggetti sani, il regime con 40.000 UI una volta alla settimana sembra più efficace in termini di produzione degli eritrociti in confronto ai regimi con somministrazione ogni due settimane, nonostante sia stata osservata una produzione simile di reticolociti nei regimi con somministrazione una volta alla settimana e in quelli ogni due settimane.

Insufficienza renale cronica

È stato dimostrato che l'epoetina alfa stimola l'eritropoiesi nei pazienti anemici con insufficienza renale cronica, tra cui pazienti in dialisi e pre-dialisi. La prima risposta evidente all'epoetina alfa è l'aumento della conta reticolocitaria entro 10 giorni, seguito dall'aumento della conta eritrocitaria, dell'emoglobina e dell'ematocrito, in genere entro un periodo compreso tra 2 e 6 settimane. La risposta emoglobinica varia da paziente a paziente e può essere influenzata dai depositi di ferro e dalla presenza di patologie concomitanti.

Anemia indotta da chemioterapia

È stato dimostrato che l'epoetina alfa, somministrata 3 volte alla settimana o una volta alla settimana, aumenta l'emoglobina e riduce la necessità di trasfusioni dopo il primo mese di terapia nei pazienti oncologici anemici sottoposti a chemioterapia.

In uno studio volto a confrontare il regime terapeutico con 150 UI/kg 3 volte alla settimana e il regime terapeutico con 40.000 UI una volta alla settimana in soggetti sani e in soggetti oncologici anemici, i profili temporali delle variazioni della percentuale di reticolociti, dell'emoglobina e degli eritrociti totali sono stati simili nei due regimi terapeutici, sia nei soggetti sani, sia nei soggetti oncologici anemici. Le AUC dei rispettivi parametri farmacodinamici sono state simili nel regime con 150 UI/kg 3 volte alla settimana e nel regime con 40.000 UI una volta alla settimana nei soggetti sani e anche nei soggetti oncologici anemici.

Pazienti chirurgici adulti facenti parte di un programma di predonazione autologa

È stato dimostrato che l'epoetina alfa stimola la produzione di eritrociti, consentendo di aumentare il prelievo di sangue autologo e limitare la riduzione dell'emoglobina in pazienti adulti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia maggiore, per i quali si ritiene che il predeposito non soddisfi per intero la necessità di sangue nel perioperatorio. Gli effetti più evidenti si osservano nei pazienti con valori bassi di emoglobina (≤ 13 g/dL).

Trattamento di pazienti adulti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore

Nei pazienti in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore con valori di emoglobina pre-trattamento > 10 e ≤ 13 g/dL, è stato dimostrato che l'epoetina alfa riduce il rischio di ricevere trasfusioni allogeniche e accelera il recupero eritroide (aumento dei livelli di emoglobina, dei livelli di ematocrito e delle conte reticolocitarie).

Efficacia e sicurezza clinica

Insufficienza renale cronica

L'epoetina alfa è stata esaminata in studi clinici in pazienti adulti anemici con insufficienza renale cronica, comprendenti pazienti in emodialisi e pre-dialisi, per il trattamento dell'anemia e il mantenimento dell'ematocrito in un intervallo di concentrazione target compreso tra il 30 e il 36%.

Negli studi clinici con dosi iniziali comprese tra 50 e 150 UI/kg tre volte alla settimana, il 95% circa dei pazienti ha risposto con un aumento clinicamente significativo dell'ematocrito. Dopo circa due mesi di terapia, pressoché tutti i pazienti erano indipendenti da trasfusioni. Una volta raggiunto l'ematocrito target, la dose di mantenimento è stata stabilita individualmente per ogni paziente.

Nei tre studi clinici più ampi condotti in pazienti adulti in dialisi, la dose di mantenimento mediana necessaria per mantenere l'ematocrito tra il 30 e il 36% è stata di circa 75 UI/kg somministrate 3 volte alla settimana.

In uno studio in doppio cieco, controllato verso placebo, multicentrico, sulla qualità di vita in pazienti con insufficienza renale cronica in emodialisi è stato evidenziato un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo nei pazienti trattati con epoetina alfa in confronto al gruppo placebo in termini di affaticamento, sintomi fisici, relazioni e depressione (Questionario per le malattie renali) dopo sei mesi di terapia. I pazienti del gruppo trattato con epoetina alfa sono stati arruolati anche in uno studio di estensione in aperto nel quale sono stati evidenziati miglioramenti della qualità di vita che si sono mantenuti per altri 12 mesi.

Pazienti adulti con insufficienza renale non ancora dializzati

Negli studi clinici condotti in pazienti con insufficienza renale cronica non in dialisi trattati con epoetina alfa, la durata media della terapia è stata di quasi cinque mesi. Questi pazienti hanno risposto alla terapia con epoetina alfa in modo simile a quanto osservato nei pazienti in dialisi. Nei pazienti con insufficienza renale cronica non in dialisi è stato osservato un aumento prolungato e dose-dipendente dell'ematocrito in seguito alla somministrazione di epoetina alfa per via endovenosa oppure sottocutanea. Le percentuali di aumento dell'ematocrito sono state simili con entrambe le vie di somministrazione dell'epoetina alfa. Inoltre, è stato evidenziato che dosi di epoetina alfa comprese tra 75 e 150 UI/kg alla settimana mantengono l'ematocrito a valori compresi tra il 36 e il 38% per un massimo di sei mesi.

In due studi con intervalli di dosaggio dell'epoetina alfa prolungati (3 volte alla settimana, una volta alla settimana, una volta ogni 2 settimane e una volta ogni 4 settimane), alcuni pazienti con intervalli di dosaggio maggiori non hanno mantenuto livelli emoglobinici adeguati e hanno soddisfatto i criteri di ritiro previsti dal protocollo per l'emoglobina (0% nel gruppo una volta alla settimana, 3,7% nel gruppo una volta ogni 2 settimane e 3,3% nel gruppo una volta ogni 4 settimane).

In uno studio prospettico randomizzato sono stati valutati 1.432 pazienti anemici con insufficienza renale cronica non dializzati. I pazienti sono stati assegnati al trattamento con epoetina alfa per il mantenimento di un livello emoglobinico di 13,5 g/dL (superiore al livello di concentrazione emoglobinica raccomandato) o di 11,3 g/dL. Un evento cardiovascolare maggiore (decesso, infarto miocardico, ictus o ricovero ospedaliero per insufficienza cardiaca congestizia) si è manifestato in 125 (18%) dei 715 pazienti del gruppo con livelli emoglobinici maggiori in confronto a 97 (14%) dei 717 pazienti del gruppo con livelli emoglobinici minori (rapporto di rischio [HR] 1,3; IC 95%: 1,0, 1,7; p = 0,03).

Sono state condotte analisi a posteriori raggruppate degli studi clinici sugli ESA in pazienti con insufficienza renale cronica (in dialisi, non in dialisi, diabetici e non diabetici). È stata osservata una tendenza all'aumento del rischio stimato di mortalità da qualunque causa e di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari associati a dosi cumulative di ESA più elevate, indipendentemente dalla presenza o assenza di diabete o dialisi (vedere paragrafo 4.2 e paragrafo 4.4).

Trattamento di pazienti con anemia indotta dalla chemioterapia

L'epoetina alfa è stata esaminata in studi clinici in pazienti anemici oncologici con tumori linfoidi e solidi e in pazienti sottoposti a vari regimi di chemioterapia, comprendenti regimi con e senza platino. In questi studi è stato dimostrato che l'epoetina alfa, somministrata 3 volte alla settimana e una volta alla settimana, aumenta l'emoglobina e riduce la necessità di trasfusioni dopo il primo mese di terapia nei pazienti oncologici anemici. In alcuni studi, la fase in doppio cieco è stata seguita da una fase in aperto durante la quale tutti i pazienti hanno ricevuto epoetina alfa, ed è stato osservato un mantenimento dell'effetto.

Le evidenze disponibili indicano che i pazienti con tumori maligni ematologici e tumori solidi rispondono in modo equivalente alla terapia con epoetina alfa e che i pazienti con o senza infiltrazione tumorale del midollo osseo rispondono in modo equivalente alla terapia con epoetina alfa. L'intensità simile della chemioterapia nei gruppi trattati con epoetina alfa e placebo, negli studi sulla chemioterapia, è stata dimostrata da un'area sotto la curva neutrofili-tempo simile nei pazienti trattati con epoetina alfa e nei pazienti trattati con placebo, oltre che da una percentuale simile di pazienti dei gruppi trattati con epoetina alfa e placebo la cui conta assoluta del neutrofili era inferiore a 1.000 e 500 cellule/mcL.

In uno studio prospettico, randomizzato, a doppio cieco, controllato con placebo, condotto con 375 pazienti anemici con varie patologie maligne non mieloidi e trattati con chemioterapia non a base di platino, è stata osservata una riduzione significativa delle sequele correlate all'anemia (fatigue, energia e attività ridotte) in base alle seguenti misurazioni strumentali e scale di valutazione: Scala generale Functional Assessment of Cancer Therapy-Anaemia (FACT-An), scala FACT-An per fatigue e scala Cancer Linear Analogue Scale (CLAS). In altri due studi minori, randomizzati e controllati con placebo, non è stato osservato alcun miglioramento significativo dei parametri della qualità di vita nelle scale EORTC-QLQ-C30 o CLAS, rispettivamente.

La sopravvivenza e la progressione tumorale sono state analizzate in cinque ampi studi controllati, coinvolgenti un totale di 2.833 pazienti, di cui quattro studi in doppio cieco e controllati con placebo e uno studio in aperto. In questi studi sono stati arruolati pazienti in chemioterapia (due studi) oppure popolazioni di pazienti nei quali gli ESA non sono indicati: pazienti oncologici con anemia, non sottoposti a chemioterapia e pazienti con cancro del distretto testa-collo, sottoposti a radioterapia. In due studi, il livello di concentrazione emoglobinica auspicato è stato > 13 g/dL (8,1 mmol/L); negli studi rimanenti è stato compreso tra 12 e 14 g/dL (tra 7,5 e 8,7 mmol/L). Nello studio in aperto non è stata riscontrata alcuna differenza nella sopravvivenza generale dei pazienti trattati con eritropoietina umana ricombinante e dei controlli. Nei quattro studi controllati con placebo, il rapporto di rischio per la sopravvivenza generale è stato compreso tra 1,25 e 2,47, a favore dei controlli. Rispetto ai controlli, in questi studi è stato osservato un aumento della mortalità statisticamente significativo, costante e inspiegabile, nei pazienti con anemia associata a diverse comuni neoplasie maligne e trattati con eritropoietina umana ricombinante. L'outcome di sopravvivenza generale non è stato sufficientemente spiegato con le differenze di incidenza di trombosi e complicazioni associate nei soggetti trattati con eritropoietina umana ricombinante e nei soggetti del gruppo di controllo.

È stata condotta anche un'analisi dei dati individuali dei pazienti in oltre 13.900 pazienti oncologici (in trattamento con chemioterapia, radioterapia, chemio-radioterapia o non sottoposti ad alcun trattamento) partecipanti a 53 studi clinici controllati riguardanti diverse epoetine. La meta-analisi dei dati di sopravvivenza generale ha fornito una stima puntuale del rapporto di rischio (hazard ratio) di 1,06 in favore dei controlli (IC 95%: 1,00; 1,12; 53 studi e 13.933 pazienti) e per i pazienti oncologici trattati con chemioterapia il rapporto di rischio per la sopravvivenza complessiva è stato di 1,04 (IC 95%: 0,97; 1,11; 38 studi e 10.441 pazienti). Le meta-analisi hanno anche evidenziato in modo coerente un aumento significativo del rischio relativo di eventi tromboembolici nei pazienti oncologici trattati con eritropoietina umana ricombinante (vedere paragrafo 4.4).

È stato condotto uno studio multicentrico randomizzato, in aperto, su 2.098 donne con anemia con carcinoma mammario metastatico che ricevevano una chemioterapia in prima o seconda linea. Si trattava di uno studio di non inferiorità, progettato per escludere un aumento del 15% del rischio di progressione tumorale o decesso per epoetina alfa più terapia standard (SOC) rispetto alla sola SOC. La sopravvivenza mediana senza progressione (progression free survival, PFS) secondo la valutazione dello sperimentatore della progressione della malattia era pari a 7,4 mesi in ciascun braccio (HR 1,09, IC 95%: 0,99; 1,20), indicando che l'obiettivo dello studio non è stato raggiunto. Al cut-off clinico sono stati riportati 1337 decessi. La sopravvivenza generale mediana nel gruppo che riceveva epoetina alfa più SOC era pari a 17,2 mesi rispetto ai 17,4 mesi del gruppo che riceveva solo SOC (HR 1,06, IC 95%: 0,95; 1,18). Nel braccio che riceveva epoetina alfa più SOC, un numero significativamente inferiore di pazienti ha ricevuto trasfusioni di eritrociti (5,8% vs. 11,4%); tuttavia, nel braccio che riceveva epoetina alfa più SOC, un numero significativamente più elevato di pazienti (2,8% vs. 1,4%) ha manifestato eventi trombotici vascolari.

Programma di predonazione autologa

L'effetto dell'epoetina alfa sulla facilitazione della donazione di sangue autologo nei pazienti con ematocrito basso (≤ 39% in assenza di anemia sideropenica di base) in attesa di un intervento di chirurgia ortopedica maggiore è stata valutato in uno studio in doppio cieco, controllato verso placebo, condotto in 204 pazienti e in uno studio in singolo cieco, controllato verso placebo, condotto in 55 pazienti.

Nello studio in doppio cieco, i pazienti sono stati trattati con epoetina alfa 600 UI/kg o placebo per via endovenosa una volta al giorno ogni 3 o 4 giorni per 3 settimane (per un totale di 6 dosi). In media, i pazienti trattati con epoetina alfa sono stati in grado di donare un numero significativamente maggiore di unità di sangue per il predeposito (4,5 unità) in confronto ai pazienti trattati con placebo (3,0 unità).

Nello studio in singolo cieco, i pazienti sono stati trattati con epoetina alfa 300 UI/kg o 600 UI/kg o placebo per via endovenosa una volta al giorno ogni 3 o 4 giorni per 3 settimane (per un totale di 6 dosi). Anche questi pazienti trattati con epoetina alfa sono stati in grado di donare un numero significativamente maggiore di unità di sangue per il predeposito (epoetina alfa 300 UI/kg = 4,4 unità; epoetina alfa 600 UI/kg = 4,7 unità) in confronto ai pazienti trattati con placebo (2,9 unità).

La terapia con epoetina alfa ha ridotto del 50% il rischio di esposizione al sangue allogenico in confronto ai pazienti che non ricevevano epoetina alfa.

Intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore

L'effetto dell'epoetina alfa (300 UI/kg o 100 UI/kg) sull'esposizione alle trasfusioni di sangue allogenico è stato valutato in uno studio clinico controllato verso placebo, in doppio cieco, in pazienti adulti non sideropenici in attesa di un intervento elettivo di chirurgia ortopedica maggiore all'anca o al ginocchio. L'epoetina alfa è stata somministrata per via sottocutanea nei 10 giorni precedenti l'intervento, il giorno dell'intervento e nei quattro giorni successivi all'intervento. I pazienti sono stati stratificati secondo l'emoglobina al basale (≤10 g/dL, da >10 a ≤13 g/dL e >13 g/dL).

L'epoetina alfa 300 UI/kg ha ridotto in misura significativa il rischio di trasfusione allogenica nei pazienti con emoglobina pre-trattamento compresa tra >10 e ≤13 g/dL. Il sedici percento dei pazienti trattati con epoetina alfa 300 UI/kg, il 23% dei pazienti trattati con epoetina alfa 100 UI/kg e il 45% dei pazienti trattati con placebo ha avuto bisogno di trasfusioni.

In uno studio in aperto, a gruppi paralleli in soggetti adulti non sideropenici con emoglobina pre-trattamento compresa tra ≥10 e ≤13 g/dL in attesa di un intervento di chirurgia ortopedica maggiore all'anca o al ginocchio, è stata confrontata epoetina alfa 300 UI/kg al giorno per via sottocutanea nei 10 giorni precedenti l'intervento, il giorno dell'intervento e nei quattro giorni successivi all'intervento con epoetina alfa 600 UI/kg per via sottocutanea una volta alla settimana nelle 3 settimane precedenti l'intervento e il giorno dell'intervento.

Dalla fase pre-trattamento alla fase preoperatoria, l'aumento medio dell'emoglobina nel gruppo trattato con 600 UI/kg alla settimana (1,44 g/dL) è stato il doppio in confronto a quanto osservato nel gruppo trattato con 300 UI/kg al giorno (0,73 g/dL). I livelli emoglobinici medi sono stati simili nei due gruppi di trattamento nell'intero periodo postoperatorio.

La risposta eritropoietica osservata in entrambi i gruppi di trattamento ha determinato percentuali di trasfusioni simili (16% nel gruppo trattato con 600 UI/kg alla settimana e 20% nel gruppo trattato con 300 UI/kg al giorno).

Popolazione pediatrica

Insufficienza renale cronica

L'epoetina alfa è stata valutata in uno studio clinico in aperto, non randomizzato, con intervallo terapeutico aperto, di 52 settimane in pazienti pediatrici con insufficienza renale cronica sottoposti a emodialisi. L'età mediana dei pazienti arruolati nello studio era di 11,6 anni (intervallo compreso tra 0,5 e 20,1 anni).

L'epoetina alfa è stata somministrata a dosi di 75 UI/kg/settimana per via endovenosa, suddivise in 2 o 3 dosi dopo la dialisi, titolata a 75 UI/kg/settimana a intervalli di 4 settimane (fino a un massimo di 300 UI/kg/settimana) per ottenere un aumento dell'emoglobina di 1 g/dL/mese. L'intervallo di concentrazione emoglobinica auspicato era compreso tra 9,6 e 11,2 g/dL. L'ottantuno percento dei pazienti ha raggiunto questo livello di concentrazione emoglobinica. Il tempo mediano all'obiettivo è stato di 11 settimane e la dose mediana al raggiungimento dell'obiettivo è stata di 150 UI/kg/settimana. Tra i pazienti che hanno raggiunto l'obiettivo, il 90% lo ha raggiunto con il regime terapeutico di 3 volte alla settimana.

Dopo 52 settimane, il 57% dei pazienti è rimasto nello studio, ricevendo una dose mediana di 200 UI/kg/settimana.

I dati clinici relativi alla somministrazione sottocutanea nei bambini sono limitati. In 5 studi in aperto, non controllati e con un numero ridotto di pazienti (il numero di pazienti era compreso fra 9-22, per un N totale = 72), l'epoetina alfa è stata somministrata per via sottocutanea nei bambini con una dose iniziale da 100 UI/kg/settimana a 150 IU/kg/settimana, con la possibilità di aumentarla fino a 300 UI/kg/settimana. In questi studi, la maggior parte dei pazienti era predializzata (N = 44), 27 pazienti erano in dialisi peritoneale e due erano in emodialisi; l'età dei pazienti era compresa tra 4 mesi e 17 anni. Nel complesso, questi studi hanno limiti metodologici, ma il trattamento è stato associato a tendenze positive verso livelli di emoglobina superiori. Non sono stati riportati eventi avversi inattesi (vedere paragrafo 4.2).

Anemia indotta da chemioterapia

Epoetina alfa 600 UI/kg (somministrata per via endovenosa o sottocutanea una volta alla settimana) è stata valutata in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo della durata di 16 settimane e in uno studio randomizzato, controllato, in aperto e della durata di 20 settimane in pazienti pediatrici con anemia sottoposti a chemioterapia mielosoppressiva per il trattamento di varie patologie maligne non mieloidi infantili.

Nello studio della durata di 16 settimane (n = 222), nei pazienti trattati con epoetina alfa non c'è stato alcun effetto significativo sulla Qualità della vita nei pazienti pediatrici riportata dai pazienti stessi o dai genitori né nei punteggi del Modulo sul cancro rispetto al placebo (endpoint primario di efficacia). Inoltre, non c'è stata alcuna differenza statistica tra la percentuale di pazienti che ha necessitato di trasfusioni di eritrociti nel gruppo che riceveva epoetina alfa e quello che riceveva un placebo.

Nello studio della durata di 20 settimane (n = 225) non è stata osservata alcuna differenza significativa nell'endpoint primario di efficacia, ovvero nella percentuale di pazienti che ha necessitato di una trasfusione di eritrociti dopo il giorno 28 (62% dei pazienti che ricevevano epoetina alfa vs. 69% dei pazienti che ricevevano la terapia standard).

05.2 Proprieta' farmacocinetiche -

Assorbimento

Dopo iniezione sottocutanea, i livelli sierici di epoetina alfa hanno raggiunto un picco tra 12 e 18 ore post-dose. Non vi è stato accumulo dopo la somministrazione di dosi multiple di 600 UI/kg per via sottocutanea una volta alla settimana.

La biodisponibilità assoluta dell'epoetina alfa iniettabile per via sottocutanea è circa del 20% nei soggetti sani.

Distribuzione

Il volume medio di distribuzione è stato di 49,3 mL/kg dopo dosi endovenose di 50 e 100 UI/kg in soggetti sani. Dopo la somministrazione endovenosa di epoetina alfa in soggetti con insufficienza renale cronica, il volume di distribuzione era compreso, rispettivamente, tra 57 e 107 mL/kg dopo dosi singole (12 UI/kg) e tra 42 e 64 mL/kg dopo dosi multiple (48-192 UI/kg). Pertanto, il volume di distribuzione è leggermente maggiore dello spazio plasmatico.

Eliminazione

L'emivita dell'epoetina alfa dopo somministrazione endovenosa a dosi multiple è di approssimativamente 4 ore nei soggetti sani.

L'emivita dopo somministrazione sottocutanea è stimata di circa 24 ore nei soggetti sani.

La CL/F media per i regimi con 150 UI/kg 3 volte alla settimana e 40.000 UI una volta alla settimana in soggetti sani è stata, rispettivamente, di 31,2 e 12,6 mL/h/kg. La CL/F media per i regimi con 150 UI/kg 3 volte alla settimana e 40.000 UI una volta alla settimana in soggetti anemici oncologici è stata, rispettivamente, di 45,8 e 11,3 mL/h/kg. Nella maggior parte dei soggetti anemici oncologici sottoposti a chemioterapia ciclica, la CL/F è stata più bassa dopo dosi sottocutanee di 40.000 UI una volta alla settimana e 150 UI/kg 3 volte alla settimana rispetto ai valori osservati nei soggetti sani.

Linearità/Non linearità

Nei soggetti sani è stato osservato un aumento delle concentrazioni sieriche di epoetina alfa proporzionale alla dose dopo somministrazione endovenosa di 150 e 300 UI/kg 3 volte alla settimana. La somministrazione di dosi singole comprese tra 300 e 2.400 UI/kg di epoetina alfa per via sottocutanea ha determinato una correlazione lineare tra la Cmax media e la dose e tra l'AUC media e la dose. Una correlazione inversa tra la clearance apparente e la dose è stata osservata nei soggetti sani.

Negli studi volti a esaminare l'allungamento dell'intervallo di dosaggio (40.000 UI una volta alla settimana e 80.000, 100.000 e 120.000 UI ogni due settimane) è stato osservata una correlazione lineare, ma non proporzionale alla dose, tra la Cmax media e la dose e tra l'AUC media e la dose allo stato stazionario.

Relazioni farmacocinetiche/farmacodinamiche

L'epoetina alfa presenta un effetto correlato alla dose sui parametri ematologici, che è indipendente dalla via di somministrazione.

Popolazione pediatrica

Un'emivita compresa tra circa 6,2 e 8,7 ore è stata osservata nei soggetti pediatrici con insufficienza renale cronica dopo somministrazione endovenosa di dosi multiple di epoetina alfa. Il profilo farmacocinetico dell'epoetina alfa nei bambini e negli adolescenti appare simile a quello degli adulti.

I dati farmacocinetici nei neonati sono limitati.

Uno studio su 7 neonati pretermine con peso alla nascita molto basso e 10 adulti sani a cui è stata somministrata eritropoietina e.v. ha suggerito che il volume di distribuzione era approssimativamente da 1,5 a 2 volte più elevato nei neonati pretermine rispetto agli adulti sani e che la clearance era approssimativamente 3 volte più alta nei neonati pretermine rispetto agli adulti sani.

Compromissione renale

Nei pazienti con insufficienza renale cronica, l'emivita dell'epoetina alfa somministrata per via endovenosa è leggermente maggiore, circa 5 ore, in confronto ai soggetti sani.

05.3 Dati preclinici di sicurezza -

Negli studi tossicologici a dosi ripetute nel cane e nel ratto, ma non nella scimmia, la terapia con epoetina alfa è stata associata a fibrosi subclinica del midollo osseo. La fibrosi del midollo osseo è una complicanza nota dell'insufficienza renale cronica nell'uomo e può essere correlata all'iperparatiroidismo secondario o a fattori ignoti. L'incidenza di fibrosi del midollo osseo non è risultata aumentata in uno studio condotto con pazienti emodializzati trattati per 3 anni con epoetina alfa in confronto con un gruppo di controllo compatibile di pazienti dializzati non trattati con epoetina alfa.

L'epoetina alfa non induce mutazione genica nei batteri (test di Ames), aberrazioni cromosomiche in cellule di mammifero, micronuclei nel topo o mutazione genica nel locus HGPRT.

Non sono stati condotti studi di carcinogenesi a lungo termine. I dati discordanti esistenti in letteratura, basati su risultati ottenuti in vitro con campioni tumorali umani, suggeriscono un eventuale ruolo delle eritropoietine nella proliferazione tumorale. Il significato clinico è incerto.

In colture di cellule di midollo osseo umane, l'epoetina alfa stimola l'eritropoiesi in modo specifico e non influisce sulla leucopoiesi. Non sono stati riscontrati effetti citotossici dell'epoetina alfa sulle cellule del midollo osseo.

In studi su animali è stato dimostrato che l'epoetina alfa induce una riduzione del peso corporeo fetale, un ritardo dell'ossificazione e un aumento della mortalità fetale se somministrato a dosi settimanali approssimativamente 20 volte superiori alla dose settimanale raccomandata nell'uomo. Tali alterazioni sono considerate secondarie al ridotto aumento di peso corporeo della madre e il loro significato per gli essere umani non è noto ai livelli di dose terapeutici.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE -

06.1 Eccipienti -

Sodio fosfato monobasico diidrato

Sodio fosfato dibasico diidrato

Sodio cloruro

Glicina

Polisorbato 80

Acqua per preparazioni iniettabili

Acido cloridrico (per regolare il pH)

Sodio idrossido (per regolare il pH)

06.2 Incompatibilita' -

In assenza di studi di compatibilità, questo medicinale non deve essere miscelato con altri medicinali.

06.3 Periodo di validita' -

2 anni

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione -

Conservare e trasportare in frigorifero (2°C - 8°C). Questo intervallo di temperatura deve essere osservato strettamente fino alla somministrazione al paziente.

Per l'uso ambulatoriale, il medicinale può essere prelevato dal frigorifero, senza riporvelo nuovamente, per un periodo massimo di 3 giorni a temperatura non superiore a 25 °C. Se il medicinale non è stato utilizzato al termine di tale periodo, deve essere eliminato.

Non congelare o agitare.

Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce.

06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione -

Siringhe preriempite (vetro tipo I), con o senza dispositivo di sicurezza per l'ago, con tappo a stantuffo (gomma teflon) sigillate in blister.

Binocrit 1.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,5 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 2.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 1 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 3.000 UI/0,3 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,3 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 4.000 UI/0,4 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,4 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 5.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,5 ml di soluzione.iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 6.000 UI/0,6 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,6 ml di soluzione.iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 7.000 UI/0,7 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,7 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 8.000 UI/0,8 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,8 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 9.000 UI/0,9 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,9 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 10.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 1 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1 o 6 siringhe.

Binocrit 20.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,5 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1, 4 o 6 siringhe.

Binocrit 30.000 UI/0,75 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 0,75 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1, 4 o 6 siringhe.

Binocrit 40.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

Ogni siringa preriempita contiene 1 ml di soluzione iniettabile.

Confezioni da 1, 4 o 6 siringhe.

È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione -

Binocrit non deve essere usato e deve essere eliminato

• se il liquido è colorato o se si vedono particelle che vi galleggiano

• se il sigillo è rotto

• se si sa o si suppone che possa essere stato accidentalmente congelato o

• se si è verificato un guasto del frigorifero

Le siringhe preriempite sono pronte per l'uso (vedere paragrafo 4.2). La siringa preriempita non deve essere agitata. Le siringhe sono contrassegnate con graduazioni in rilievo; ciò consente un uso parziale, se necessario. Ogni graduazione corrisponde a un volume di 0,1 mL. Il prodotto è esclusivamente monouso. Prelevare solo una dose di Binocrit da ogni siringa e gettare via la soluzione non necessaria prima di effettuare l'iniezione.

Uso della siringa preriempita con dispositivo di sicurezza per l'ago

Il dispositivo di sicurezza per l'ago ricopre l'ago dopo l'iniezione e impedisce all'operatore di ferirsi. Il dispositivo non interferisce con l'uso normale della siringa. Premere lentamente e in maniera uniforme sullo stantuffo fino al rilascio dell'intera dose e fino a quando lo stantuffo non può essere premuto ulteriormente. Continuando a premere sullo stantuffo, allontanare la siringa dal paziente. Il dispositivo di sicurezza ricopre l'ago non appena lo stantuffo viene rilasciato.

Uso della siringa preriempita senza dispositivo di sicurezza per l'ago

Somministrare la dose secondo la procedura standard.

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO -

Sandoz GmbH

Biochemiestr. 10

A-6250 Kundl

Austria

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO -

Binocrit 1.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/001 - 1000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,5 ml (2000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190017/E

EU/1/07/410/002 - 1000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,5 ml (2000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190029/E

EU/1/07/410/027 - 1000 UI /0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,5 ml (2000ui/ml) 1 siringa preriempita da 0,5 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC n. 038190272/E

EU/1/07/410/028 - 1000UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,5 ml (2000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 0,5 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190284/E

Binocrit 2.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/003 - 2000 UI/1,0 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 1,0 ml (2000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190031/E

EU/1/07/410/004 - 2000 UI/1,0 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 1,0 ml (2000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190043/E

EU/1/07/410/029 - 2000UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 1 ml (2000UI/ml) 1 siringa preriempita da 1 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190296/E

EU/1/07/410/030- 2000UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 1 ml (2000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 1 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190308/E

Binocrit 3.000 UI/0,3 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/005 - 3000 UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,3 ml (10000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190056/E

EU/1/07/410/006 - 3000 UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,3 ml (10000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190068/E

EU/1/07/410/031- 3000UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,3 ml (10000UI/ ml) 1 siringa preriempita da 0,3 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190310/E

EU/1/07/410/032 - 3000UI/0,3 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,3 ml (10000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 0,3 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190322/E

Binocrit 4.000 UI/0,4 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/007 - 4000 UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,4 ml (10000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190070/E

EU/1/07/410/008 - 4000 UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,4 ml (10000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190082/E

EU/1/07/410/033 - 4000UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,4 ml (10000UI/ml) 1 siringa preriempita da 0,4 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190334/E

EU/1/07/410/034 - 4000UI/0,4 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,4 ml (10000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 0,4 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190346/E

Binocrit 5.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/009 - 5000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,5 ml (10000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190094/E

EU/1/07/410/010 - 5000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,5 ml (10000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190106/E

EU/1/07/410/035 - 5000UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,5 ml (10000 UI/ml) - 1 siringa preriempita da 0,5 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190359/E

EU/1/07/410/036 - 5000UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,5 ml (10000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 0,5 ml con dispositivo sicurezza per ago -AIC N. 038190361/E

Binocrit 6.000 UI/0,6 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/011 - 6000 UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,6 ml (10000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190118/E

EU/1/07/410/012 - 6000 UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,6 ml (10000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190120/E

EU/1/07/410/037 - 6000UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,6 ml (10000 UI/ml) - 1 siringa preriempita da 0,6 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190373/E

EU/1/07/410/038 - 6000UI/0,6 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,6 ml (10000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 0,6 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190385/E

Binocrit 7.000 UI/0,7 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/017 - 7000UI/0,7 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso - siringa preriempita (vetro) 0,7 ml (10000UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC N. 038190171/E

EU/1/07/410/018 - 7000UI/0,7 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso - siringa preriempita (vetro) 0,7 ml (10000UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC N. 038190183/E

EU/1/07/410/039 - 7000UI/0,7 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,7 ml (10000UI/ml) 1 siringa preriempita da 0,7 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190397/E

EU/1/07/410/040 - 7000UI/0,7 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,7 ml (10000UI/ ml) 6 siringhe preriempite da 0,7 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190409/E

Binocrit 8.000 UI/0,8 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/013 - 8000 UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,8 ml (10000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190132/E

EU/1/07/410/014 - 8000 UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 0,8 ml (10000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190144/E

EU/1/07/410/041 - 8000UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,8 ml (10000 UI/ml) - 1 siringa preriempita da 0,8 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190411/E

EU/1/07/410/042 - 8000UI/0,8 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 0,8 ml (10000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 0,8 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190423/E

Binocrit 9.000 UI/0,9 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/019 - 9000UI/0,9 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso siringa preriempita (vetro) 0,9 ml (10000UI/ml) 1 siringa preriempita preriempita - AIC N. 038190195/E

EU/1/07/410/020 - 9000UI/0,9 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso - siringa preriempita (vetro) 0,9 ml (10000UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC N. 038190207/E

EU/1/07/410/043 - 9000UI/0,9 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,9 ml (10000UI/ml) 1 siringa preriempita da 0,9 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190435/E

EU/1/07/410/044 - 9000UI/0,9 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,9 ml (10000UI/ml) 6 siringhe preriempite da 0,9 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190447/E

Binocrit 10.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/015 - 10000 UI/1,0 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 1,0 ml (10000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190157/E

EU/1/07/410/016 - 10000 UI/1,0 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) uso sottocutaneo o endovenoso 1,0 ml (10000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190169/E

EU/1/07/410/045 - 10000UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 1 ml (10000 UI/ml) - 1 siringa preriempita da 1 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190450/E

EU/1/07/410/046 - 10000UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo endovenoso - 1 ml (10000 UI/ml) - 6 siringhe preriempite da 1 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190462/E

Binocrit 20.000 UI/0,5 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/021 - 20000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso 0,5 ml (40000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190219/E

EU/1/07/410/022 - 20000 UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso 0,5 ml (40000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190221/E

EU/1/07/410/047 - 20000UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,5 ml (40000UI/ml) 1 siringa preriempita da 0,5 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190474/E

EU/1/07/410/053 - 20000 UI/0,5 ML - soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso - siringa preriempita (vetro) 0,5 ML (40000 UI/ML) - 4 siringhe preriempite con dispositivo di sicurezza per l'ago AIC: 038190536/E

EU/1/07/410/048 - 20000UI/0,5 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,5 ml (40000UI/ml) 6 siringhe preriempite da 0,5 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190486/E

Binocrit 30.000 UI/0,75 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/023 - 30000 UI/0,75 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso 0,75 ml (40000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190233/E

EU/1/07/410/024 - 30000 UI/0,75 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso 0,75 ml (40000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190245/E

EU/1/07/410/049 - 30000UI/0,75 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,75 ml (40000UI/ ml) 1 siringa preriempita da 0,75 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190498/E

EU/1/07/410/054 - 30000 UI/0,75 ML - soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso - siringa preriempita (vetro) 0,75 ML (40000 UI/ML) - 4 siringhe preriempite con dispositivo di sicurezza per l'ago AIC: 038190548/E

EU/1/07/410/050 - 30000UI/0,75 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 0,75 ml (40000UI/ml) 6 siringhe preriempite da 0,75 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190500/E

Binocrit 40.000 UI/1 mL soluzione iniettabile in siringa preriempita

EU/1/07/410/025 - 40000 UI/1,0 ml - soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 1,0 ml (40000 UI/ml) 1 siringa preriempita - AIC n. 038190258/E

EU/1/07/410/026 - 40000 UI/1,0 ml - soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 1,0 ml (40000 UI/ml) 6 siringhe preriempite - AIC n. 038190260/E

EU/1/07/410/051 - 40000UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 1 ml (40000UI/ml) 1 siringa preriempita da 1 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190512/E

EU/1/07/410/055 - 40000 UI/1,0 ML - soluzione iniettabile in siringa preriempita - uso sottocutaneo o endovenoso - siringa preriempita (vetro) 1,0 ML (40000 UI/ML) - 4 siringhe preriempite con dispositivo di sicurezza per l'ago AIC: 038190551/E

EU/1/07/410/052 - 40000UI/1 ml soluzione iniettabile in siringa preriempita (vetro) - uso sottocutaneo o endovenoso - 1 ml (40000UI/ml) 6 siringhe preriempite da 1 ml con dispositivo sicurezza per ago - AIC N. 038190524/E

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE -

Dalla della prima autorizzazione: 28 agosto 2007

Data del rinnovo più recente: 18 giugno 2012

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO -

10/2016

11.0 PER I RADIOFARMACI, DATI COMPLETI SULLA DOSIMETRIA INTERNA DELLA RADIAZIONE -

12.0 PER I RADIOFARMACI, ULTERIORI ISTRUZIONI DETTAGLIATE SULLA PREPARAZIONE ESTEMPORANEA E SUL CONTROLLO DI QUALITÀ -