La Scoliosi quale atteggiamento naturale - Scoliosi idiopatica: vecchi e nuovi concetti, caso clinico

A cura del Dott. Giovanni Chetta

Diagnosi della scoliosi

Diagnosi Scoliosi

Di frequente la scoliosi viene individuata casualmente per la sua evidenza estetica o per mezzo di esami strumentali (radiografie, risonanze magnetiche ecc.) eseguiti per altri motivi.
Alcuni segni che possono far nascere il sospetto di una presenza scoliotica sono:

  • Evidente diseguaglianza dei due triangoli della taglia;
  • Una spalla notevolmente superiore alla controlaterale;
  • Evidente inclinazione (e rotazione) del bacino;
  • Una scapola decisamente più prominente dell'altra;
  • Evidente inclinazione della testa e/o di tutto il corpo da un lato;
  • Evidente diversità nell'appoggio plantare destro rispetto al sinistro.

Durante una visita specialistica, il soggetto di norma viene esaminato in maniera statica e dinamica in tre posizioni: stazione eretta (si verificano allineamento spalle, fianchi, triangoli della taglia, torace, bacino, scapole, filo a piombo), flessione anteriore o test di Adams (esame dell'allineamento vertebrale e del gibbo tramite scoliosometro), posizione stesa (verifica di lunghezza degli arti inferiori, colonna vertebrale e muscolatura paravertebrale).

Vengono inoltre fatti eseguire movimenti del capo e del tronco valutando la mobilità articolare e l'elasticità muscolo-legamentosa.
Purtroppo troppo poco spesso si eseguono anche test sulla propriocezione, in particolare delle principali cerniere articolari, e sulla coordinazione motoria, a mio parere di importanza fondamentale. Va infatti sottolineato che le deformazioni della colonna vertebrale come la scoliosi vedono un preponderante coinvolgimento della muscolatura posturale profonda,composta da fibre muscolari di tipo I, rosse, a contrazione lenta (Slow Twitch) e resistenti, in quanto presentano un processo ossidativo lento (Slow Oxidative). Per sua natura e funzione, tale muscolatura è fortemente legata agli stimoli propriocettivi. In base all'interpretazione riflessa di essi, questi muscoli (definiti anche fasici) determinano, istante per istante, uno specifico atteggiamento tridimensionale della rete di tensegrità miofasciale (descritta in seguito) e quindi, oltre alle curve rachidee, l'intera postura.

In base a tutto ciò, viene formulata una prima diagnosi e ipotesi (che non possono essere che approssimative) sul grado di correggibilità della curva scoliotica.

Quando l'esame visivo evidenzia l'esistenza della scoliosi, viene ovviamente eseguito un approfondimento tramite specifici esami strumentali. Fra questi, quello più utilizzato a oggi è quello radiografico eseguito in ortostatismo e, in taluni casi, in clinostatismo (bending test o test di Adams, lateral bending). Le radiografie consentono un'analisi strutturale delle vertebre, evidenziandone eventuali difetti/deformazioni, e il calcolo dell'angolo di Cobb.

Limiti dell'angolo di Cobb, delle radiografiee dello scoliosometro

Il "gold standard" ancora oggi più utilizzato a livello internazionale per misurare una curva scoliotica è l'angolo di Cobb (angolo di curvatura): angolo formato dall'intersezione delle due rette tangenti il piatto superiore e quello inferiore rispettivamente della prima e dell'ultima vertebra colpite da scoliosi. Per praticità l'angolo di Cobb viene misurato sulla lastra radiografica tramite l'angolo supplementare ottenuto intersecando le perpendicolari alle due rette tangenti descritte.
Secondo vari autori, si ritiene di essere in presenza di scoliosi quando l'angolo di Cobb calcolato supera i 5°, oltre i 20° può essere prescritto il corsetto, oltre i 40-45° l'intervento chirurgico.

Riguardo l'angolo di Cobb occorre però tener presente che si tratta di una misurazione grafica, eseguita su lastra radiografica, bidimensionale e soggetta a errori di tracciatura, interpretazione e lettura. La valenza clinica dell'angolo di Cobb risulta in realtà in primo luogo dalla diffusione di quest'unità di misura in quanto, sotto il profilo biomeccanico, l'angolo di Cobb non risulta migliore di altre unità di misura né per predittività né per precisione. La misurazione della deviazione laterale del rachide ricostruito rappresenta ad esempio una valida alternativa. Essa consente infatti una determinazione grafica più semplice rispetto all'angolo di Cobb: si traccia la retta congiungente la VII vertebra cervicale e la IV lombare e se ne determina la lunghezza (Y), la distanza perpendicolare tracciata tra Y e il centro della vertebre apicale della curva scoliotica rappresenta la deviazione laterale (X1). In caso di scoliosi a doppia curva si misurano le due deviazione laterali (X1 e X2) e si calcola la deviazione laterale relativa = (X1 + X2) / Y .
Deviazione angolo di CobbLa deviazione laterale relativa risulta così essere una misura adimensionale oltre a non necessitare il calcolo di angoli. Dalla deviazione laterale è poi possibile calcolare l'angolo di Cobb tramite la formula: angolo di Cobb = deviazione laterale relativa x 3,84 .
Una deviazione laterale relativa pari a 5, determinata tramite radiografia, corrisponde quindi a ca. 20° Cobb. Nella trasformazione dalla deviazione laterale radiografica a quella del rachide ricostruito tramite il metodo rasterstereografico (descritto nel capitolo "Caso clinico") va considerato un errore di 5-6°Cobb. Tale errore tuttavia si relativizza durante il follow up, in cui è la riproducibilità della misurazione e l'individuazione di un eventuale aumento dell'angolo di Cobb a essere determinante. Poiché la ripetibilità della deviazione laterale relativa rasterstereografica è analoga a quella radiografica, tale trasposizione dei risultati è dunque possibile. La misurazione della deviazione laterale relativa del rachide ricostruito tramite il metodo rasterstereografico rappresenta quindi una valida alternativa nella diagnosi delle scoliosi (Hackemberg, 2003).

L'angolo di Cobb non è inoltre in grado di fornire una misura dell'asimmetria ossia dell'aspetto estetico del dorso. L'aspetto esteriore di più scoliosi con lo stesso grado di angolo di Cobb può infatti variare notevolmente (le scoliosi a doppia curva ad esempio sono esteticamente meno evidenti rispetto a quelle a una curva in quanto maggiormente compensate) perchè mancante delle componenti dell'asimmetria: deviazione laterale e rotazione. Per quantificare il difetto estetico sarebbe quindi opportuno identificare la misura della deviazione laterale e della rotazione trasversale; parametri questi rilevabili con la rasterstereografia.

scoliosiCome già descritto, l'esame clinico del soggetto affetto da scoliosi prevede normalmente anche l'esame del dorso in flessione anteriore (test di Adams). Per quantificare l'entità della simmetria si utilizza in genere lo scoliosometro . Va osservato a tale riguardo che le malposizioni del bacino (es. per sue rotazioni o per presenza di eterometrie degli arti inferiori) alterano tale valutazione determinando una torsione che può essere scambiata per gibbo di natura scoliotica (Upadhyay et al, 1987). Studi specifici dimostrano che il test di Adams non sembra adatto a valutare con sufficiente attendibilità la rotazione anomala della superficie del dorso e delle vertebre. Se da un lato la posizione in anteflessione presenta il vantaggio di rendere il gibbo più facilmente osservabile dall'esaminatore,dall'altro lo svantaggio principale risiede nel fatto che la variazione della morfologia dorsale, nel passaggio dalla posizione eretta a quella flessa, non è uniforme e varia da individuo a individuo (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Numerosi studi (Bunell, 1984 -Murrel et al, 1993 -Pearsall et al, 1992) hanno inoltre da tempo evidenziato chel'utilizzo dello scoliosometro risulta poco attendibile dal punto di vista clinico. Le misurazioni eseguite con lo scoliosometro risultano infatti poco precise e poco riproducibili e con una tendenza a sottostimare in maniera significativa la reale entità del gibbo lombare e costale presente sia in flessione anteriore che in ortostatismo. Anche qui la rasterstereografia, grazie al tipo di analisi morfologica eseguibile, rappresenta a riguardo una valida alternativa.

La rilevanza clinica dell'analisi morfologica del tronco, come alternativa a quella strutturale radiografica, nasce quindi da tre importanti fattori:

  • La necessità di evitare di sottoporre soggetti, in genere giovani (e quindi maggiormente sensibili), a regolari controlli radiologici col conseguente carico di radiazioni e relativo rischio oncogeno.
  • La scarsa affidabilità delle indagini radiografiche nelle alterazioni tridimensionali della colonna vertebrale (le radiografie non consentono di determinare con precisione la rotazione vertebrale, parametro di grande importanza clinica nella valutazione della deformità rachidea).
  • L'impossibilità di valutare obiettivamente l'aspetto estetico derivante dal difetto morfologico, fattore che riveste grande importanza per il soggetto, tramite le radiografie e l'esame clinico.

Gli studi pertanto confermano la rilevanza clinica della rasterstereografia nell'analisi morfologica del tronco relativamente a diagnostica e follow-up di deformazioni rachidee (scoliosi, ipercifosi dorsale, iperlordosi lombare ecc.) anche importanti nonchè in fase pre e post operatoria. In modo particolare va considerata la necessità di sottoporre soggetti generalmente in età giovanile o infantile a regolari controlli radiologici, con il conseguente carico di radiazioni (raggi X) che si traduce in un significativo aumento del rischio oncogeno, nonostante la scarsa affidabilità delle indagini radiografiche nelle deformazioni morfologiche tridimensionali del rachide, come la scoliosi. Grazie a questo sistema innovativo in Germania sono state ridotte di oltre 70% le indagini radiografiche sui pazienti (Hackemberg, 2003).
L'indagine radiografica riveste invece un ruolo insostituibile nell'evidenziare, come già detto, eventuali difetti strutturali ossei, vertebrali in modo particolare.


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Ultima modifica dell'articolo: 17/06/2016