Attività sportiva e patologie cardiovascolari

La stenosi aortica (SA) congenita è dovuta generalmente a malformazione/assenza di uno dei lembi valvolari. La malformazione più frequentemente in causa è rappresentata dalla bicuspidia aortica (BA).
La diagnosi di tale condizione può essere sospettata in base alla presenza in un soggetto giovane di un click effettivo accompagnato ad un soffio sistolico espulsivo in area aortica e/o al giugulo e confermata con relativa facilità con l'ECO. L'impiego dell'ECO-Color-Doppler consente oggi una stima attendibile non invasiva della gravità del difetto (presenza ed entità del gradiente Doppler) e dell'eventuale presenza ed entità del rigurgito aortico non raramente associato.
Dal punto di vista pratico una stenosi aortica minima è definita da un gradiente < a 20 mm Hg a riposo. I soggetti con SA minima o BA semplice (senza ostruzione o rigurgito significativo) debbono eseguire ECG, ECO-ColorDoppler, prova da sforzo.

INDICAZIONI

I soggetti con SA minima o BA non complicata possono partecipare a tutti gli sport quando sono rispettati i seguenti criteri:

  • assenza di ipertrofia ventricolare sinistra (ECG, ECO) e normale funzione ventricolare sinistra sistolica e diastolica; normali dimensioni del bulbo aortico (ECO);
  • prova da sforzo massimale normale;
  • assenza di aritmie ipercinetiche significative a riposo e durante allenamento specifico all'ECG di Holter delle 24 ore.

I soggetti con SA da moderata (gradiente > 20 mm Hg) a severa non possono partecipare ad attività sportive agonistiche.
In casi selezionati, i soggetti con SA corretta mediante valvuloplastica con buon esito, potranno essere riconsiderati per attività sportive agonistiche a minimo impegno cardiovascolare, oltre che per determinate altre attività di tipo non agonistico.
Per la stenosi sottovalvolare aortica a membrana, non operata, con gradiente < 20 mmHg, si possono usare gli stessi criteri usati per la SA valvolare minima. Nella stenosi sottovalvolare aortica a membrana con gradiente > 20 mmHg non può essere concessa idoneità agonistica.
Per la stenosi sottovalvolare aortica operata, può essere concessa idoneità agonistica a tutti gli sport se alla valutazione funzionale postoperatoria non sono presenti:

  • gradienti residui (> 20 mmHg);
  • ipertrofia o dilatazione ventricolare sinistra (ECO); - insufficienza valvolare aortica;
  • normale incremento della pressione arteriosa sistolica da lavoro;
  • normalità dell'ECG da lavoro, che deve essere cioè esente da alterazioni del tratto ST, T e da aritmie.

Maggiore cautela deve essere invece osservata per la stenosi sopravalvolare in relazione alla documentata possibilità di alterazione della circolazione coronarica.


La coartazione aortica (COA) è caratterizzata da un'ostruzione del flusso a livello dell'arco aortico, localizzata in sede pre o post duttale (dotto di Botallo). Essa determina un'ipertensione nei distretti cefalici (testa ed arti superiori) ed una ipotensione (con ipoperfusione tissutale) dei distretti distali (area splancnica, reni, arti inferiori).
In questo paragrafo verrà discussa la forma isolata, senza difetti associati (bicuspidia aortica, DIV etc.) che tuttavia non sono rari nella COA e pertanto vanno ricercati con attenzione. La COA deve essere sospettata in ogni giovane che presenti:

  • ipertensione arteriosa prevalentemente sistolica;
  • riduzione/assenza dei polsi femorali;
  • soffio sistolico effettivo con localizzazione o irradiazione posteriore in sede interscapolo vertebrale).

La diagnosi deve essere confermata dalla dimostrazione dell'esistenza di un gradiente pressorio tra i due distretti e/o dalla dimostrazione visiva del difetto anatomico. Tale diagnosi può oggi essere effettuata non invasivamente con l'ECO-Doppler (pulsato e Color-Doppler) ed eventualmente ricorrendo all'angiografia digitale e/o alla risonanza magnetica. Queste tecniche hanno reso il cateterismo cardiaco di seconda scelta, riservandolo ai casi dubbi.
Un aspetto importante è rappresentato dall'analisi del comportamento della pressione arteriosa durante sforzo massimale. Valori pressori da sforzo abnormemente elevati (> 230/110) anche in COA apparentemente modeste rappresentano un elemento negativo ai fini dell'idoneità sportiva.

INDICAZIONI

Le forme minime di coartazione aortica, caratterizzate da un gradiente pressorio pre-postostruzione < 20 mm Hg, da una pressione arteriosa brachiale normale o lievemente aumentata, da una lieve riduzione dei polsi femorali, dall'assenza di circoli collaterali e di significativa ipertrofia ventricolare sinistra (ECG ed ECO) possono consentire la pratica di sport ad impegno minimo-moderato, con impegno cardiocircolatorio di pressione. Sono comunque controindicati gli sport a rischio di collisione corporea in relazione al documentato maggior rischio di rottura aortica in conseguenza di traumi toracici.
Le forme da moderate a severe, caratterizzate da gradiente pressorio > di 25 mm Hg, ipertensione a riposo e sotto sforzo, ampi circoli collatera li, etc, controindicano ogni tipo di attività sportiva richiedendo generalmente la correzione chirurgica del difetto.
Dopo 6 mesi dalla correzione chirurgica del difetto il soggetto potrà essere riconsiderato utilizzando gli stessi criteri indicati in precedenza. Coloro che mostrano una completa o sostanziale regressione (COA residua minima) delle alterazioni clinico strumentali possono partecipare alle attività sportive che non implicano un impegno cardiocircolatorio di pressione.


Si ricorda infine la sindrome di Marfan, malattia ereditaria del tessuto connettivo, come causa di dilatazioni aortiche e di formazione di aneurismi con possibilità di rottura e rischio di morte improvvisa. I soggetti affetti da tale patologia sono generalmente di alta statura e longilinei. Questa malattia costituisce una controindicazione alla pratica sportiva.

I vizi valvolari acquisiti si identificano emodinamicamente con un ostacolo del flusso sanguigno anterogrado (e si parlerà allora di stenosi) oppure con un rigurgito ematico in senso retrogrado (insufficienza) a livello di una o più valvole cardiache.


Stenosi mitralica

La stenosi mitralica (SM) riconosce nella quasi totalità dei casi una eziologia reumatica. L'ostruzione all'afflusso ventricolare sinistro si traduce in un aumento della pressione atriale sinistra e della pressione capillare polmonare in condizioni di riposo e, più marcatamente, durante esercizio fisico in relazione all'incremento della frequenza cardiaca (con riduzione del tempo di riempimento diastolico e della portata cardiaca). Un fattore di rischio indipendente è rappresentato dall'embolizzazione periferica.
La gravità emodinamica della SM può oggi essere valutata con attendibilità in modo non invasivo in base ai dati clinici, elettrocardiografici e soprattutto ECO-Color Doppler. Con l'ECO-Doppler è possibile una stima incruenta attendibile dell'area valvolare mitralica, del gradiente transvalvolare e della pressione arteriosa polmonare. Tuttavia nei casi dubbi, soprattutto quando si vogliano valutare con maggior precisione le condizioni anatomiche della valvola si può ricorrere all'approccio ecocardiografico transesofageo.
A scopo esemplificativo una SM può essere considerata lieve in presenza di un'area valvolare stimata (AVM) > 2 cm2; moderata con una AVM tra 1,1 e 1,9 cm2; severa negli altri casi.

INDICAZIONI

Nelle forme da moderate a severe e comunque in presenza di fibrillazione atriale stabile è controindicata qualsiasi attività agonistica.
Nelle forme lievi ed in casi selezionati di SM moderata in ritmo sinusale, potrà essere presa in considerazione l'idoneità per sport a minimo impegno cardiovascolare quando sia documentata una normale tolleranza allo sforzo (prova massimale) e l'assenza di aritmie significative durante l'attività sportiva specifica (Holter delle 24 ore).
I soggetti con SM corretta mediante commissurotomia o valvuloplastica, trascorsi 6 mesi dall'intervento, potranno essere ritenuti idonei a sport di impegno cardiovascolare minimo, in assenza di ipertensione polmonare, con area valvolare uguale o maggiore di 2 cm e senza rigurgito valvolare significativo.

Insufficienza mitralica

A differenza della stenosi mitralica (alla quale può essere ovviamente associata nella forma reumatica), l'insufficienza mitralica (IM) riconosce un'eziologia multipla: la forma classica reumatica (sempre più rara), il prolasso della valvola mitrale (la causa più frequente oggi), l'endocardite infettiva, malattie del tessuto connettivo come il Marfan, etc.
Nella definizione della gravità della IM ai fini dell'idoneità sportiva il primo elemento di giudizio è rappresentato proprio dalla sua eziologia essendo ovvio che:
- nelle forme secondarie il giudizio è condizionato dalla malattia di base;
- nelle forme primitive (IM di origine reumatica, o da prolasso dei lembi) il giudizio deve essere formulato in relazione all'entità dell'impegno emodinamico, valutato in base alle dimensioni della cavità atriale e ventricolare sinistra (ECG ed ECO), al comportamento della funzione ventricolare sinistra a riposo e sotto sforzo (indagini con radionuclidi e/o ECO-Doppler da sforzo) ed infine alla eventuale presenza di aritmie (prova da sforzo massimale e monitoraggio di Holter delle 24 ore comprendente una seduta di allenamento).


Ai fini pratici, si considera lieve una insufficienza mitralica caratterizzata dal solo reperto stetoacustico, confermato all'ECO-Color-Doppler (rigurgito Doppler da lieve a moderato), con normalità dell'ECG e delle dimensioni atriali e ventricolari sinistre all'ECO; moderata quando sia presente un lieve ingrandimento ventricolare sinistro con funzione ventricolare a riposo e da sforzo conservata (normale incremento della frazione di eiezione durante sforzo di tipo dinamico); severa negli altri casi.

INDICAZIONI

Nei casi con IM moderata e severa non sarà consentita alcuna attività sportiva agonistica.
I casi con IM lieve potranno praticare sport ad impegno minimo. In casi selezionati, potrà essere presa in considerazione l'idoneità per sport ad impegno medio-elevato, con accurato monitoraggio dell'affezione nel tempo (idoneità semestrale).


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A cura di: Lorenzo Boscariol


Ultima modifica dell'articolo: 19/04/2016