Cardiopatia ischemica

Il miocardio è un organo il cui metabolismo è di tipo essenzialmente aerobico, basato cioè su reazioni ossidative che necessitano di un rifornimento costante e sufficiente di ossigeno; per ipossia o anossia si intende una carenza nell'apporto di ossigeno da parte delle arterie coronarie, condizione questa estremamente mal tollerata dal muscolo cardiaco.
Nel soggetto normale, a riposo, il sangue venoso refluo dal miocardio è molto povero di ossigeno, in conseguenza dell'estrazione dello stesso dal sangue arterioso. Infatti, prelevando sangue venoso dal seno coronarico la saturazione di O2 è all'incirca del 20%, dato questo che indica una estrazione a riposo pressoché massimale.
I fattori che determinano specificatamente il consumo di O2 da parte del miocardio sono la frequenza cardiaca, la contrattilità, il precarico ed il post-carico cardiaci, le caratteristiche meccaniche, cioè, dell'attività cardiaca.
Nel soggetto normale il rifornimento di ossigeno dalla circolazione coronarica è regolato in modo tale che in occasione di uno sforzo anche massimale, la domanda di ossigeno miocardica sia sempre ampiamente soddisfatta. Il miocardio normale, irrorato da arterie coronarie sane, non è quindi mai ipossico.
La malattia coronarica è definita dalla presenza di lesioni ateromatose a livello delle arterie coronarie (aterosclerosi coronarica), lesioni che limitano la circolazione coronarica da cui dipende il normale funzionamento del muscolo cardiaco; la compromissione cardiaca dipenderà dalla severità e dall'estensione della malattia coronarica.
Le lesioni sono generalmente localizzate nel tratto prossimale delle arterie (ma possono essere anche diffuse e colpirne le diramazioni più periferiche) e determinano un grado di ostruzione, o stenosi, più o meno severo.
La stenosi coronarica comporta una riduzione del flusso sanguigno, quindi un minore apporto di O2 al miocardio situato a valle della stenosi stessa, che diventa pertanto ipossico; come meccanismo di compenso a questa situazione, si determina una dilatazione a carico delle arteriole coronariche, allo scopo di mantenere un flusso sanguigno il più possibile adeguato.
Se la stenosi coronarica è moderata, il miocardio a valle potrà ricevere, a riposo, un rifornimento di O2 ancora sufficiente; quando la stenosi è severa (ostruzione del lume arterioso superiore all'80%) si creerà una situazione di ipossia o ischemia cronica, nonostante la vasodilatazione massimale delle arteriole coronariche.
Se la richiesta di O2 da parte del miocardio aumenta, ad es. in occasione di uno sforzo fisico, le lesioni stenotiche causano un ostacolo al rifornimento dell'O2 stesso, determinando quindi una situazione di ischemia. L'ischemia a sua volta comporta la comparsa dei segni di sofferenza miocardica, e cioè: anomalie metaboliche (produzione di acido lattico), depressione della funzione miocardica (insufficienza cardiaca), anomalie elettrocardiografiche, sintomatologia anginosa.
Va ricordato che, oltre al restringimento coronarico determinato dall'aterosclerosi, una situazione di ischemia miocardica può essere secondaria al cosiddetto spasmo coronarico. Per spasmo si intende un restringimento prolungato, intenso e localizzato di un tratto di arteria coronaria; esso può instaurarsi sia su arterie coronarie sane, sia su arterie coronarie aterosclerotiche.
Per quanto concerne i quadri clinici della cardiopatia ischemica, si possono distinguere diverse situazioni, definibili come fase acuta e fase cronica. Fanno parte del primo gruppo la morte improvvisa, generalmente per aritmie ventricolari gravi o blocchi A-V, l'angina pectoris, l'angina preinfartuale e l'infarto miocardico. La cardiopatia ischemica cronica è rappresentata dal quadro clinico cronico e stabilizzato riferibile alla coronaropatia aterosclerotica.
I principali fattori predisponenti alla malattia coronarica sono: l'ipertensione arteriosa, il fumo di sigarette, il diabete mellito, le iperlipoproteinemie primitive e secondarie, l'eccesso ponderale, il sedentarismo, l'iperuricemia, l'ipotiroidismo, lo stress.
La cardiopatia ischemica, che colpisce più frequentemente l'uomo rispetto alla donna, è da ritenersi una delle più comuni cause di morte nei Paesi industrializzati occidentali, superando notevolmente la mortalità conseguente al cancro. Su 100.000 abitanti, da 100 a 500 morti sono da ascriversi a tale patologia.
Si ricorda che negli ultimi anni si è registrata una graduale ma significativa riduzione della mortalità cardiovascolare, verosimilmente in relazione ai provvedimenti attuati per la correzione dei principali fattori di rischio, precedentemente elencati; tali provvedimenti configurano la cosiddetta prevenzione primaria della malattia coronarica.
La terapia può essere di ordine medico (farmaci antiischemici), chirurgico (rivascolarizzazione miocardica, soprattutto con by-pass aorto-coronarico) e riabilitativo. La riabilitazione del cardiopatico in effetti rappresenta il punto di contatto tra la malattia ischemica e l'attività fisica, e consiste, come precisa l'OMS, in una « serie di provvidenze da attuare allo scopo di ricondurre il paziente alle migliori condizioni fisiche, mentali e sociali possibili, compatibilmente con la suamenomazione ».

Per quanto concerne la riabilitazione del cardiopatico è necessario considerare diversi stadi e precisamente:

- fase acuta;
- fase di convalescenza;
- fase postconvalescenza e di stabilizzazione.

Le prime due sono normalmente svolte in ospedale e vanno dalla mobilizzazione precoce che comprende esercizi di ginnastica respiratoria, di mobilizzazione degli arti sino alla ripresa della stazione eretta, e del cammino prima in piano e poi per le scale in discesa. Tutte queste fasi sono costantemente sotto controllo con monitoraggio.
Allorquando, dopo circa 6 settimane, il soggetto entra nella fase di postconvalescenza e di stabilizzazione, se non esistono controindicazioni, l'attività fisica verrà gradualmente incrementata con lavoro al cicloergometro o su ergometro trasportatore o mediante il cammino libero, ricorrendo ancora periodicamente a controllo specialistico con registrazione di elettrocardiogramma nel corso dell'attività prevista. Inizialmente il soggetto pedalerà per circa 8 minuti due volte al giorno a 50 pedalate al minuto a 200 kgm/min (33 W) di carico per portarsi progressivamente dopo un mese a 15 min con 60 pedalate al minuto e con un carico di 450 kgm/min (75 W).
La fase di mantenimento dopo circa altri due mesi comporterà un lavoro giornaliero di 15 min a 60 pedalate al minuto e con un carico di 600 kgm/min (100 W).
Qualora il soggetto preferisca camminare o non abbia a disposizione un cicloergometro, inizierà camminando per 12 min e percorrendo in tale tempo circa 800 m in piano. Dopo un mese, passerà a percorrere in 20 min 2 km, per arrivare, dopo altri due mesi, ad un programma di mantenimento che consiste nel camminare per 30 min percorrendo 3 km.
Successivamente, se non esistono controindicazioni sul piano medico in base ai controlli periodici, sarà possibile la ripresa di attività sportive che non comportino un dispendio superiore ai 7-8 MET.


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A cura di: Lorenzo Boscariol