Anomalie elettrocardiografiche

L'elettrocardiogramma (ECG) è la registrazione grafica delle correnti elettriche del cuore, attraverso derivazioni dette standard D1-D2-D3, unipolari degli arti AVR-AVL-AVF e precordiali da VI a V6.
Prenderemo in considerazione nell'ambito dei disturbi rilevabili elettrocardiograficamente le aritmie, i disturbi della conduzione atrio-ventricolare ed intraventricolare.

Per aritmia si intende un disturbo del ritmo dovuto ad alterata eccitabilità o conduzione dello stimolo cardiaco; possono essere classificate in aritmie ipocinetiche ed aritmie ipercinetiche (o tachiaritmia).

Aritmie ipocinetiche

La bradicardia sinusale è un rallentamento del normale battito cardiaco, al di sotto di 50 battiti/min. La valutazione di una bradicardia deve tenere conto, in ambito sportivo, delle condizioni di allenamento del soggetto; in un soggetto allenato infatti non riveste significato patologico una frequenza cardiaca (f.c.) a riposo molto bassa, (es. 35 battiti/min).

Se la frequenza cardiaca a riposo è inferiore a 30 battiti/min si studierà la f.c. sotto sforzo, con l'esecuzione di un test ergometrico e di un ECG dinamico (ECG-Holter) durante una seduta di allenamento.
Un blocco seno-atriale, che si ha quando lo stimolo formatosi nel nodo del seno non si trasmette regolarmente agli atrii, non controindica l'attività sportiva, se scompare dopo il test da sforzo.
I blocchi atrio-ventricolari (A-V) sono disturbi della conduzione dello stimolo dagli atrii ai ventricoli; di natura funzionale od organica, possono essere localizzati a diversi livelli delle vie di conduzione ed essere di diverso grado.
Nel blocco A-V di I grado si ha un ritardo della conduzione A-V, senza interruzione del passaggio dello stimolo ai ventricoli. All'ECG si osserva un allungamento del tratto PR. Il blocco A-V di II grado consiste nell'interruzione periodica del passaggio dello stimolo dagli atrii ai ventricoli; se ne distinguono due tipi principali: i periodi di Luciani-Wenckeback o tipo Mobitz I, ed il tipo Mobitz II. Nel blocco A- V di III grado si ha infine interruzione completa della conduzione A-V dello stimolo.
L'ipertono vagale, caratteristico degli sportivi, viene per lo più accentuato dall'allenamento in endurance, e spesso favorisce la comparsa delle aritmie ipocinetiche.
Nel caso dei blocchi A-V di I grado e Il grado tipo Mobitz I la scomparsa del disturbo con lo sforzo ha significato benigno. Nei restanti casi si impongono successivi accertamenti, come l'ECG dinamico registrato per 24 h, compresa una seduta di allenamento.
I disturbi della conduzione intraventricolare consistono in un ritardo od una interruzione della propagazione dello stimolo a livello della branca destra o della branca sinistra. Il ritardo può essere incompleto o completo, a seconda dell'ampiezza del complesso QRS (inferiore o superiore a 0,11 sec).
Il blocco incompleto di branca dx non controindica di per sé l'attività sportiva; il blocco completo di branca dx ed i blocchi di branca sn con QRS inferiore a 0,11 sec impongono l'esecuzione di ulteriori accertamenti (test da sforzo massimale, ecocardiogramma). Il blocco completo della branca sinistra controindica l'attività sportiva.

Tachiaritmie (Aritmie ipercinetiche)

Le extrasistoli sono battiti anticipati che originano da un centro ectopico, che può essere atrioventricolare, giunzionale o ventricolare. Possono essere causate da ogni tipo di cardiopatia, comparire in seguito ad alcune terapie farmacologiche, essere secondarie all'abuso di caffè e tabacco; spesso non si riscontra una causa specifica nel determinare la loro insorgenza. Generalmente non provocano disturbi soggettivi, al massimo si può avvertire senso di palpitazione.
Nella tachicardia reciprocante atrio-ventricolare (TRAV) il circuito di rientro coinvolge il nodo AV e/o una o più vie accessorie.
Nella tachicardia reciprocante giunzionale, il circuito di rientro è localizzato all'interno ed intorno al nodo AV intra e periodale.
La fibrillazione atriale parossistica, può insorgere autonomamente o come complicanza di una tachicardia reciprocante ad elevata frequenza.

I meccanismi elettrogenetici di insorgenza ed interruzione delle tachicardie reciprocanti sono stati ampiamente studiati e sono il più delle volte facilmente riproducibili in corso di studio elettrofisiologico endocavitario e/o transesofageo. Un battito prematuro, più frequentemente sopraventricolare, in virtù delle differenze funzionali esistenti tra le varie sezioni del circuito di rientro (refrattarietà, velocità di conduzione anterograda e retrograda ecc.), viene bloccato in uno dei rami del circuito (blocco unidirezionale) e sufficientemente ritardato lungo l'altro ramo da trovare rieccitabile in senso retrogrado la via in precedenza bloccata (fenomeno di rientro).
La frequenza cardiaca (FC) durante tachicardia reciprocante dipende da:
- le dimensioni del circuito di rientro;
- le proprietà elettrofisiologiche (refrattarietà/velocità di conduzione) dei tessuti che costituiscono il circuito anatomico;
- il livello di attivazione adrenergica.


In alcuni pazienti l'accesso tachicardico può insorgere spontaneamente o essere inducibile unicamente sotto sforzo. La diagnosi differenziale tra i due tipi di tachicardia, atrio-ventricolare da via anomala e giunzionale, è il più delle volte possibile con l'ausilio di una registrazione elettrocardiografica intraesofagea, in base alla durata dell'intervallo ventricolo-atriale durante tachicardia. Con lo stesso metodo è possibile il più delle volte distinguere, in presenza di aberranza del QRS, una tachicardia reciprocante ortodromica con blocco di branca frequenza dipendente (l'impulso scende lungo la normale via atrio-ventricolare e risale lungo la via anomala), da una tachicardia antidromica (l'impulso scende lungo la via anomala e risale lungo lanormale via atrio-ventricolare): in questo secondo caso l'intervallo A-V è più breve di quello V-N. '
In corso di fibrillazione atriale sostenuta è possibile osservare battiti con diverso grado di PEV. In questa condizione, è di particolare importanza quantizzare la percentuale dei battiti preeccitati, l'intervallo R-R minimo e l'intervallo R-R medio tra due battiti preeccitati, parametri considerati significativi ai fini della determinazione del rischio di desincronizzazione ventricolare secondaria.
È bene, tuttavia, sottolineare che l'evento aritmico nel soggetto con PEV è la risultante di fattori causali multipli che non sempre possono essere quantizzati, variando in funzione del prevalere di effetti neurovegetativi di tipo simpatico o parasimpatico in un cuore peraltro sano. Di fatto, sebbene siano riportati casi in cui l'insorgenza di tachiaritmie parossistiche è sicuramente correlatile allo sforzo fisico, la reale aritmogenicità dello stesso in atleti con PEV è tuttora controversa. Bisogna tener conto che il condizionamento atletico modifica il tono neurovegetativo in misura diversa a seconda del tipo e grado di allenamento, e che nell'impegno agonistico ufficiale, specie in condizioni estreme, entrano in gioco ulteriori elementi, quale soprattutto lo stress psicologico, l'entità del quale può variare significativamente da individuo ad individuo a seconda delle caratteristiche di personalità. Il prevalere di effetti di tipo adrenergico può essere un fattore di rischio in corso di fibrillazione atriale sostenuta in un atleta con documentata ipersensibilità della via anomala alle catecolamine, mentre può facilitare la conduzione preferenziale nel nodo AV in altri soggetti. In proposito, numerosi studi hanno ormai dimostrato che in soggetti con PEV il rischio di fibrillazione ventricolare e morte improvvisa è maggiore quando si documentino:
- una storia di fibrillazione atriale spontanea e/o tachicardia reciprocante ad elevata frequenza;
- la presenza di vie anomale multiple;
- un intervallo R-R minimo preeccitato durante fibrillazione atriale < 250 msec a riposo (< 210 msec sotto sforzo).


È tuttora controverso il valore prognostico da dare alla durata del periodo refrattario anterogrado della via anomala, specie se valutato indirettamente. Infatti, mentre valori inferiori a 270 msec a riposo sono considerati un fattore di rischio,", il riscontro di valori superiori a 270 msec non esclude con certezza il rischio di complicanze aritmiche fatali, essendo possibili variazioni transitorie ed imprevedibili della refrattarietà, associate talvolta a conduzione supernormale (in pratica più veloce di quella abituale) nelle vie accessorie. Alla luce di ciò, è quindi opportuna una valutazione dinamica dei parametri elettrofisiologici mediante studio elettrofisiologico transesofageo ripetuto in più sessioni. La riproducibilità della metodica, recentemente valicata è certamente adeguata ove la tecnica sia utilizzata in modo appropriato.

Le extrasistoli che scompaiono durante e dopo lo sforzo vengono ritenute prive di carattere patologico; viceversa quando permangono o aumentano dopo lo sforzo, oppure si presentano con alcune caratteristiche (ripetitività, elevata frequenza, polimorfismo nel caso delle extrasistoli ventricolari), si rende necessario un approfondimento diagnostico per escludere una causa patologica nel loro determinismo.
Aritmie ipercinetiche sono il flutter e la fibrillazione atriale, la tachicardia parossistica sopraventricolare, la tachicardia ventricolare, forme più complesse e di varia eziologia che necessitano sempre di indagini cardiologiche approfondite, in alcuni casi fino allo studio elettrofisiologico (registrazione dell'attività del sistema di conduzione, specialmente nel fascio di His, mediante introduzione di particolari elettrodi nelle cavità cardiache).


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A cura di: Lorenzo Boscariol


Ultima modifica dell'articolo: 07/03/2016