Ulcera gastrica

Epidemiologia

La massima incidenza dell'ulcera gastrica si verifica in pazienti maschi di età compresa tra i 50 e i 60 anni. Il rapporto maschi/femmine è di 3:1. L'età media risulta di circa 10 anni superiore a quella dei pazienti affetti da ulcera duodenale.

L'ulcera gastrica compare con maggior frequenza nelle classi sociali più basse, ma non è chiaro se ciò sia legato a particolari fattori alimentari od a comportamenti a rischio come il fumo, l'assunzione di caffè, gli stress emotivi, l'impiego di farmaci antiinfiammatori non steroidei, i cosiddetti FANS.

Cause

La causa principale dell'ulcera non è nota. Tuttavia sono stati identificati numerosi fattori che, se compresenti, potrebbero provocarne l'insorgenza. I pazienti portatori di ulcera gastrica presentano in genere una produzione di acidità gastrica normale o lievemente inferiore alla norma; per questo motivo l'ipotesi più accreditata è quella di una diminuzione della resistenza della barriera mucosa gastrica all'azione aggressiva del secreto acido-peptico. La mucosa gastrica normale è ricoperta da muco, secreto dalle cellule mucose superficiali, che contiene proteine e bicarbonato. L'azione protettiva del muco, ricco di bicarbonati, si espleta mantenendo a livello della mucosa un valore di pH più elevato rispetto a quello del secreto gastrico; si costituisce così una barriera che impedisce all'acido di ledere la mucosa e la sottomucosa. Il rapido ricambio delle cellule epiteliali dello stomaco, inoltre, garantisce la rapida riparazione delle eventuali lesioni dovute all'azione aggressiva del succo gastrico. Tutti i fattori che si ritengono responsabili dell'insorgenza dell'ulcera gastrica sono in grado di ridurre l'efficacia di questi meccanismi di difesa della mucosa.
Ulcera gastrica ulcera allo stomacoNello stomaco dei pazienti affetti da ulcera gastrica sono sempre riscontrabili alterazioni tipiche di una gastrite (infiammazione della mucosa).  La comparsa della gastrite precede sempre quella dell'ulcera e le mucose coinvolte dalla gastrite presentano una ridotta capacità di secrezione di bicarbonato nel muco; questo spiega l'insorgenza dell'ulcera. La gastrite cronica antrale (dell'antro pilorico) è forse la condizione gastritica le cui correlazioni con l'insorgenza dell'ulcera gastrica sono più note. Essa è dovuta alla presenza di un reflusso dal duodeno allo stomaco, in seguito al quale un'elevata quantità di bile (che viene secreta nel duodeno)  giunge a contatto con la mucosa gastrica. Essa, essendo un acido debole, neutralizza la secrezione di bicarbonato a livello gastrico.

Nel 50-65% dei pazienti portatori di ulcera gastrica vi è la presenza a livello dell'antro pilorico dell'Helicobacter pylori, un batterio  che si localizza al di sotto della mucosa. L'Helicobacter pylori è in grado di indurre una reazione infiammatoria locale con attivazione del sistema immunitario e provocare la lesione delle cellule epiteliali della mucosa stessa.

La gastrite da Helicobacter pylori potrebbe quindi rappresentare un fattore predisponente all'insorgenza dell'ulcera allo stomaco.

Numerosi fattori esterni dietetici e comportamentali possono facilitare l'insorgenza dell'ulcera gastrica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) riducono la concentrazione di bicarbonato nel muco ed inibiscono la sintesi delle prostaglandine, molecole che esercitano un'azione protettiva sulla mucosa gastrica. Anche il cortisone esercita azione lesiva sulla mucosa, probabilmente alterando il flusso sanguigno mucoso. L'alcol, ingerito in quantità elevata, riduce il contenuto di bicarbonati nel muco, anche se non esistono prove sicure di aumentata incidenza di ulcera gastrica negli alcolisti. La caffeina può incrementare drasticamente la produzione acida gastrica, come pure i grassi della dieta sono in grado di diminuire la resistenza della mucosa all'aggressione acida, probabilmente deprimendo la secrezione di bicarbonato nel muco. Il fumo di sigaretta rallenta lo svuotamento gastrico ed aumenta il reflusso dal duodeno allo stomaco, oltre a ridurre la secrezione di bicarbonato.

Esiste anche una predisposizione genetica per lo sviluppo dell'ulcera gastrica: una maggiore incidenza della malattia si riscontra nei soggetti di gruppo sanguigno 0. Anche i fattori psicologici sembrano giocare un ruolo significativo nella comparsa di ulcera gastrica: individui con personalità fragile e dipendente, o esposti a situazioni di elevata conflittualità o competizione, sviluppano l'ulcera gastrica con frequenza più elevata. È anche possibile che l'aumento di frequenza dell'ulcera peptica sia il risultato di abitudini alimentari e di vita a rischio, quali l'abuso di fumo e caffè, ed i disordini dietetici.

Forma e localizzazione della lesione ulcerosa

La maggior parte delle ulcere gastriche benigne insorge entro 6 centimetri dal piloro; l'85% di esse è localizzato lungo la piccola curvatura dello stomaco, mentre il restante 15% si distribuisce sulla parete anteriore e posteriore e lungo la grande curvatura.

L'aspetto macroscopico dell'ulcera gastrica benigna è quello di una lesione escavata, rotonda od ovale, di diametro solitamente inferiore a 2 cm,che insorge su mucosa infiammata a causa della gastrite.
Sul fondo dell'ulcera si possono a volte individuare vasi con coaguli di sangue o segni di una piccola emorragia in corso.
La profondità dell'ulcera è variabile; può superare appena la muscularis mucosae oppure può arrivare alla sierosa ed anche superarla, causando una perforazione libera nel peritoneo o approfondendosi dentro organi vicini ed adesi allo stomaco, come il fegato ed il pancreas.

Sintomi ulcera gastrica e diagnosi

Alcuni pazienti con ulcera gastrica non hanno alcun sintomo. Quando la presenza dell'ulcera gastrica diviene clinicamente evidente, il sintomo d'esordio è comunemente rappresentato dal dolore epigastrico (appena al di sotto dello sterno), di intensità variabile, insorgente tipicamente entro i primi 30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale precoce).  Nelle ulcere localizzate lungo la piccola curvatura gli antiacidi forniscono un pronto sollievo al dolore, mentre il cibo, dopo un benessere temporaneo, può addirittura indurne la riacutizzazione.
Possono inoltre essere presenti nausea e vomito di contenuto gastrico (alimentare). La comparsa di dolore epigastrico improvviso, seguito da segni e sintomi di addome acuto (dolore fortissimo, come una pugnalata, addome di consistenza dura, lignea, a tavoletta, nausea, vomito, sudorazione, tachicardia, polso debole ed assunzione della posizione rannicchiata su di un fianco) deve far sospettare la possibile perforazione dell'ulcera in peritoneo. Il 40% degli affetti da ulcera gastrica riferisce un calo di peso di entità variabile, legato all'anoressia ed all'avversione per il cibo indotta dai disturbi.
Si può manifestare anemia sideropenica (da carenza di ferro), di grado variabile, legata alle emorragie croniche derivanti dall'ulcera gastrica. Alla periodicità dei sintomi dolorosi nell'arco della giornata si può aggiungere una periodicità stagionale, con caratteristiche accentuazioni nel periodo primaverile ed autunnale.
Un aggravamento della sintomatologia può presentarsi anche in conseguenza di brusche modificazioni delle abitudini alimentari o lavorative, o dopo periodi di stress psico-fisico od emotivo.
La presenza di dolore non periodico o di rapide ed improvvise modificazioni della classica sintomatologia devono far supporre l'insorgenza di complicanze o la natura non peptica, bensì neoplastica dell'ulcera gastrica.


La diagnosi di ulcera gastrica va differenziata da quella di numerose altre patologie di frequente riscontro: ernia iatale, gastrite, duodenite, ulcera duodenale, calcolosi della cistifellea o infiammazione cronica della stessa e, particolarmente importante, è la diagnosi differenziale con il cancro dello stomaco. La conferma della presenza di ulcera è endoscopica e radiologica.  L'esame endoscopico va considerato l'approccio diagnostico di prima scelta; la visualizzazione diretta dell'ulcera permette infatti di valutarne le dimensioni e la forma, nonché di eseguire prelievi (biopsia). Su tali biopsie si può eseguire, oltre all'esame istologico, anche la ricerca dell'Helicobacter pylori. L'esame radiologico viene eseguito con un pasto baritato, cioè marcato con una sostanza fluorescente in modo da poter essere visto ai raggi X. In base alla rapidità o meno del passaggio del mezzo di contrasto, si possono con questo esame valutare il tempo di svuotamento gastrico ed altri parametri.


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