Test del sudore

Il test del sudore, utilizzato nella pratica clinica da oltre 50 anni, rappresenta tuttoggi il gold standard per la diagnosi di fibrosi cistica. L'esame si basa sulla determinazione quantitativa delle concentrazioni di ioni cloro (con o senza sodio) nel sudore, indotto mediante stimolazione cutanea ionoforetica con pilocarpina.

Il test del sudore è indicato dinanzi al sospetto di fibrosi cistica, che nel giovane adulto è suggestivo in presenza di sintomi come pancreatite cronica o ricorrente, insufficienza pancreatica, infertilità maschile, rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale, ed infezioni polmonari ricorrenti o croniche; nel neonato e nel lattante, sintomi sospetti includono infezioni respiratorie ricorrenti, diarrea cronica, scarsa crescita e grave disidratazione nel periodo estivo. Il test del sudore può essere chiesto, sempre in ambito pediatrico, anche in presenza di screening neonatale positivo per fibrosi cistica (persistente ipertripsinemia nelle prime settimane di vita) o storia di ileo da meconio alla nascita.

Come si esegue l'esame? Come si interpretano i risultati?

Il test del sudore riconosce due fasi distinte: la stimolazione della sudorazione e l'analisi del sudore. Il primo risultato si ottiene applicando sull'avambraccio o sulla gamba due elettrodi, su cui trovano posto due tamponi assorbenti o due gel contenenti pilocarpina. L'applicazione di corrente elettrica a basso voltaggio, proveniente da un generatore a batteria, favorisce il trasporto della pilocarpina negli strati superficiali della pelle, dove stimola la produzione del sudore.

L'esame dura circa 5 minuti e non provoca alcun dolore, sebbene si possa avvertire una piccola sensazione di prurito con comparsa di eritema (arrossamento cutaneo) nella zona in cui la pilocarpina ha stimolato la produzione del sudore.

Successivamente la cute del paziente viene abbondantemente lavata con acqua demineralizzata ed asciugata, prima di procedere con la raccolta del sudore. Tale fase prevede l'applicazione di una carta assorbente di peso noto, priva di sodio e cloro, generalmente applicata sulla superficie flessoria di entrambi gli avambracci, dove viene mantenuta per 30 minuti. Durante questo periodo il soggetto è libero di leggere, giocare, o mangiare, con l'accortezza di evitare cibi salati (snack, patatine fritte ecc.) per minimizzare il rischio di contaminazione della carta. Quest'ultima verrà rimossa dall'operatore al termine dei 30 minuti, ed inviata al laboratorio per l'analisi del sudore.

Il tempo di refertazione può essere di 1-2 giorni lavorativi, mentre l'esito del test si basa sui seguenti criteri interpretativi:

• una concentrazione di cloro nel sudore maggiore di 60 mEq/L supporta la diagnosi di fibrosi cistica (FC)
• una concentrazione di cloro nel sudore intermedia, tra 40 e 60 mEq/L, è suggestiva, ma non diagnostica, per fibrosi cistica
• una concentrazione di cloro nel sudore inferiore a 40 mEq/L è normale, e associata ad una bassa probabilità di fibrosi cistica.
• Nota: fino a 6 mesi d'età il cut-off di normalità per il cloro scende a 30 mEq/L.

Il test del sudore è pericoloso? Quali rischi per l'esaminato?

Il test del sudore non è un esame doloroso, né tanto meno pericoloso per la salute del paziente. Nella stragrande maggioranza dei casi, eventuali disturbi correlati al test si limitano ad una sensazione circoscritta di prurito, accompagnata da eritema locale (arrossamento cutaneo) nella sede della stimolazione. In alcuni casi possono formarsi una o più vesciche, che scompaiono entro 2/3 ore senza lasciare alcun segno. Il rischio di vere e proprie ustioni è molto basso (nell'ordine di un caso su 50.000), ma non trascurabile, ed aumenta in caso di utilizzo di apparecchiature antiquate e di scarsa esperienza dell'operatore; in genere queste lesioni sono comunque secondarie, con piccoli o senza alcun segno di cicatrice.

Attendibilità dei risultati

Il test del sudore presenta un'elevata specificità, in quanto poche e rare sono le patologie che possono dare falsa risultati falsamente positivi (sindrome di Down, sindrome di Klinefelter, celiachia, dermatite atopica, glicogenosi di tipo I, mucopolisaccaridosi di tipo I, carenza di glucosio 6-fosfato deidrogenasi, ipotiroidismo o insufficienza surrenalica non trattati, anoressia nervosa, sindrome nefrosica, ipogammaglobulinemia, pseduoipoaldosterinismo di tipo I, sindrome di Mauriac); inoltre, tali patologie si caratterizzano per un'estrema diversità del quadro clinico, elemento che non dovrebbe lasciare incertezze diagnostiche.

Il test del sudore è estremamente sensibile, anche se oggi si conoscono mutazioni associate a risultati falsamente negativi. Pertanto, anche con un test del sudore negativo, il medico può mantenere l'orientamento diagnostico verso la Fibrosi Cistica e proporre un approfondimento diagnostico (ad esempio un test genetico con ricerca delle mutazioni tipiche della Fibrosi Cistica).

Le probabilità di errore si riducono notevolmente se durante l'esame vengono rispettate alcune linee guida procedurali:

• il test del sudore dev'essere effettuato da personale esperto ed in strutture specializzate;
• Il test del sudore può essere eseguito dopo 2 settimane di età nei bambini con peso superiore a 3 chilogrammi, che sono normalmente idratati e senza malattia sistemica significativa.
• Il test del sudore dev'essere rimandato se:
  - il bambino ha meno di 15 giorni o pesa meno di 3 chilogrammi (fatto non raro nei piccoli affetti da fibrosi cistica)
  - la quantità di sudore raccolto è insufficiente
  - nei bambini disidratati, con patologie sistemiche, affetti da eczema nel sito di stimolazione, edematosi o in terapia cortisonica sistemica. In quest'ultimo caso, è preferibile eseguire il test del sudore almeno 4 giorni dopo la sospensione del trattamento, dato che i corticosteoridi riducono la concentrazione degli elettroliti nel sudore.
• Un singolo risultato di laboratorio non è sufficiente a confermare o ad escludere la diagnosi di fibrosi cistica: occorre eseguire sempre almeno 2 determinazioni di cloro nel sudore in due momenti diversi.
• La quantità di sudore raccolto dev'essere superiore ai valori minimi prefissati; il test del sudore può quindi essere ripetuto anche per ragioni tecniche, ad esempio per la scarsa (< 75mg o di 15uL) o eccessiva (> 500 mg) quantità di sudore raccolta.