Test di Coombs positivo e profilassi in gravidanza

<< test di Coombs in gravidanza

Profilassi della malattia emolitica del neonato

La possibilità di prevenire l'immunizzazione Rh tramite immunoprofilassi anti-D, rappresenta una pietra miliare nella storia della medicina.

La Profilassi anti-D si basa sull'iniezione di immunoglobuline anti-D (anti Rh), praticata per via intramuscolare sulla spalla. Nella madre Rh negativa, la somministrazione di immunoglobuline anti-D impedisce la formazione di anticorpi diretti contro i globuli rossi del feto Rh positivo. In questo modo, nelle gravidanze successive, viene eliminato, o perlomeno attenuato, il rischio di malattia emolitica da incompatibilità materno-fetale. In pratica, il siero iniettato va a neutralizzare i globuli rossi Rh positivi provenienti dal sangue fetale, ancor prima che il sistema immunitario materno li riconosca come estranei ed inizi il processo di alloimmunizzazione nei loro confronti.

Oltre che al momento del parto, la profilassi della malattia emolitica del neonato viene eseguita anche in caso di minaccia di aborto con perdite ematiche, aborto spontaneo o volontario (ad eccezione di quelli che avvengono prima della 13esima settimana), traumi addominali, villocentesi, amniocentesi e cordocentesi (funicolocentesi). Può essere prudente eseguire un'immunoprofilassi anti-D anche in caso di gravidanza extrauterina, minaccia d'aborto, perdite di sangue, traumi addominali, morte del feto, e procedure ostetriche come le manovre per la versione cefalica.

Per prevenire la malattia, è essenziale che la profilassi sia effettuata con tempestività, entro 72 ore dal parto o dagli altri eventi potenzialmente sensibilizzanti appena elencati.

Al fine di prevenire qualsiasi forma di immunizzazione anti-D durante il corso della gravidanza, ad esempio per un anomalo passaggio di emazie dal sistema cardiocircolatorio fetale a quello materno, la profilassi anti-D può essere effettuata su tutte le donne Rh negative durante la prima gravidanza. In questo modo si riduce ulteriormente il rischio di sviluppare anticorpi anti-D durante la gestazione.

In rarissime situazioni la somministrazione di immunoglobuline anti-D potrebbe essere causa di gravi reazioni immunologiche materne e, pur essendo i prodotti utilizzati altamente controllati, non può essere completamente esclusa l'eventualità (comunque assai remota) di trasmissione di malattie infettive virali.

TRASFUSIONE INTRAUTERINA

Nei casi in cui, per vari motivi, non si sia potuta avviare una profilassi con immunoglobuline anti-D, quando la gravità delle circostanze lo richiede, i medici possono ricorrere ad una precoce trasfusione del sangue fetale in utero, in modo da renderlo analogo a quello della madre. Dopo la nascita, il sangue trasfuso verrà gradatamente sostituito da quello prodotto nel midollo osseo del bambino.

Purtroppo, la trasfusione intrauterina intravascolare, cioè effettuata direttamente nella vena ombelicale, è una pratica non scevra da complicanze anche gravi; pertanto dovrebbe essere eseguita solo da personale esperto, in centri specializzati.

Test di Coombs, gruppo sanguigno e malattia emolitica del neonato

Durante la gravidanza l'immunizzazione per i gruppi sanguigni A e B è ancora più frequente dell'immunizzazione Rh, ma a differenza di quest'ultima di rado provoca problemi clinici di rilievo. Interessa infatti circa l'uno percento delle nascite, ma solo nell'1,5 - 2% dei casi si registrano manifestazioni importanti, tali da comportare la necessità di terapia trasfusionale nello 0,02% dei casi.

In caso di madre con gruppo sanguigno di tipo 0 e padre con gruppo diverso da 0, alla nascita il bambino potrebbe presentare un ittero da incompatibilità AB0, una condizione solitamente non grave. Di regola, infatti, si tratta di un ittero non così elevato da provocare problemi neurologici e l'anemia non raggiunge valori tali da richiedere la trasfusione ematica. Comunque, alla nascita, sarà necessario monitorare accuratamente sia i valori di bilirubina che quelli di emoglobina ed ematocrito.

Per l'incompatibilità AB0 non esiste al momento una terapia di prevenzione.

Test di Coombs, riassunto e punti chiave

• La malattia emolitica del neonato è causata dall'incompatibilità tra il sangue fetale e quello materno, nel quale sono presenti anticorpi diretti contro i globuli rossi del feto.
• La comparsa di questi anticorpi è diretta contro antigeni particolari, il più comune dei quali è il fattore Rh (o antigene D), presente in tutti i soggetti con gruppo sanguigno Rh positivo. E' comunque possibile, anche se raro, registrare la presenza di anticorpi diretti verso altri antigeni (es. anti-Kell, anti-c, anti-E, ecc.).
• Per questo motivo, all'inizio della gravidanza tutte le donne vengono avviate ad esami specifici per stabilire il gruppo sanguigno ed evidenziare la presenza di anticorpi liberi contro le emazie; tra questi rientra il test di Coombs indiretto, che valuta la presenza di anticorpi liberi contro i globuli rossi.
• Quando la madre è Rh negativa, è necessario conoscere il gruppo sanguigno del padre, poiché il fattore Rh è un carattere dominante. Se il padre è Rh positivo, molto probabilmente anche il feto presenterà l'antigene D sui propri eritrociti; di conseguenza potrebbe crearsi un'incompatibilità Rh tra madre e feto. Non c'è invece alcun problema quando entrambi i partner sono Rh negativi, oppure se la madre è Rh positiva e il padre Rh negativo.
• Quando la madre è Rh negativa, il Test di Coombs indiretto viene ripetuto ogni mese, mentre se la madre è Rh positiva viene ripetuto nel terzo trimestre di gravidanza.
• Durante la gestazione, grazie alla placenta, la circolazione sanguigna materna e fetale rimangono ben separate, per cui è raro che si giunga ad una produzione anticorpale significativa nei confronti delle emazie fetali Rh positive. Tuttavia, il problema si ripresenta nella successiva gravidanza, oppure direttamente in quella in corso se per qualche ragione la madre è già immunizzata nei confronti dell'antigene D (ad es. per precedenti trasfusioni di sangue, uso promiscuo di siringhe ecc.). Infatti, una volta entrato in contatto con l'antigene, l'organismo acquisisce e conserva la capacità di produrre anticorpi specifici contro tale molecola. Se la produzione di anticorpi anti-Rh è già attiva, questi attraversano la placenta distruggendo i globuli rossi fetali.
• Durante la gravidanza, il passaggio di sangue fetale nel circolo materno può avvenire durante procedure diagnostiche come l'amniocentesi, la villocentesi, la cordocentesi, o ancora per una trasfusione od un aborto. Generalmente, quindi, nel caso la gestante Rh negativa venga sottoposta ad una procedura diagnostica invasiva, come il prelievo dei villi coriali o l'amniocentesi, di routine viene sottoposta ad un trattamento con immunoglobuline anti-D, che eliminano le emazie fetali o ne bloccano i siti antigenici.
• La profilassi con immunoglobuline anti-D va eseguita entro 72 ore dal parto o da altro evento potenzialmente sensibilizzante (aborto, gravidanza extrauterina, amniocentesi, villocentesi ecc).
• Per evitare sensibilizzazioni già durante la gravidanza, ad esempio a causa di piccole emorragie transplacentari, l'immunoprofilassi può essere effettuata in maniera sistemica alla 28° - 30° settimana di gestazione, estendendola a tutte le donne Rh negative. Non è invece possibile eseguire una profilassi per forme di alloimmunizzazione dovute ad altri antigeni, le più frequenti delle quali sono quelle anti-c ed anti-Kell.