Terapia ormonale sostitutiva e Cancro

Il rapporto tra terapie ormonali sostitutive in menopausa e rischio di sviluppare alcune forme tumorali è ormai da decenni un argomento piuttosto dibattuto. Cerchiamo di fare un po' di chiarezza sull'argomento.

 

Innanzitutto, diamo una definizione al concetto di "terapia ormonale sostitutiva in menopausa":

  • somministrazione di ormoni (estrogeni e/o progestinici e talvolta androgeni) al fine di colmare il deficit degli stessi derivante dalla naturale sospensione dell'attività endocrina ovarica che coincide con l'entrata in menopausa;

Ripristinare l'equilibrio ormonale presente prima della menopausa può attenuare i sintomi della menopausa stessa (es. vampate di calore, sudorazioni, secchezza vaginale, ansia, irritabilità), e - se protratto per un tempo sufficientemente lungo - proteggere la donna dall'aumentato rischio osteoporotico.

 

In base alle informazioni bibliografiche raccolte, derivate dalla letteratura scientifica più accreditata, possiamo partire da alcuni punti fissi:

  • La terapia ormonale sostitutiva combinata (sommistrazione congiunta di estrogeni e progestinici), assunta dopo la menopausa per alleviarne i disturbi, aumenta il rischio di sviluppare un tumore al seno e può nasconderne la diagnosi. Il rischio è proporzionale alla durata del trattamento.
  • La terapia ormonale sostitutiva a base di soli estrogeni, assunta dopo la menopausa per alleviarne i disturbi, NON aumenta in maniera importante il rischio di sviluppare un tumore al seno. Tuttavia, eleva significativamente il rischio di iperplasia endometriale, che potrebbe essere precorittrice del cancro all'endometrio uterino. Di conseguenza:
    • nelle donne precedentemente sottoposte ad isterectomia (intervento di asportazione chirurgica dell'utero), la terapia ormonale sostitutiva si effettua in genere con soli estrogeni; in questa specifica circostanza la TOS sembra addirittura esplicare un effetto protettivo nei confronti del cancro al seno;
    • sebbene nelle donne con utero intatto la terapia ormonale sostitutiva con soli estrogeni NON aumenti significativamente l'incidenza di neoplasie alla mammella, in genere si preferisce associare un progestinico (naturale o sintetico) per prevenire la comparsa di tumore all'endometrio; purtroppo tale combinazione aumenta il rischio di cancro alla mammella.

     

  • Dopo molti anni di utilizzo della terapia ormonale sostitutiva potrebbe aumentare il rischio di cancro all'ovaio; si tratta comunque di un'eventualità abbastanza remota, non confermata da tutti gli studi epidemiologici.
  • L'associazione estrogeni-progestinici sembra avere un ruolo protettivo nello sviluppo del cancro al colon, mentre l'effetto non sembrerebbe sussistere qualora vengano somministrati i soli estrogeni

Detto questo, è opportuno quantificare la parola "rischio", troppo generica per fornire alla paziente un'idea precisa sul rapporto tra pericoli e benefici della terapia ormonale sostitutiva in menopausa. Il discorso, a questo punto, si fa più complicato: se i punti precedentemente elencati sono confermati dalla maggior parte degli studi epidemiologici, la quantificazione del rischio varia da studio a studio, anche in relazione al tipo di ormoni, alle dosi di assunzione e alla durata della terapia ormonale sostitutiva. Perciò, dopo averne compresi i limiti, a titolo indicativo riportiamo alcuni dati:

 


CANCRO AL SENO

  • Tra le donne che non utilizzano la TOS, nel periodo che intercorre tra i 50 ed i 65 anni di età, ci si aspetta una diagnosi di cancro mammario in 32 donne ogni 1000, pari ad un rischio assoluto del 3.2%

  • Tra le donne che iniziano la TOS a base di soli estrogeni a 50 anni e la assumono per 5 anni, i carcinomi mammari diagnosticati in questo periodo (50-65 anni) saranno 33.5 per 1.000 donne:
    • 1.5 casi aggiuntivi, pari a:
      • un rischio aumentato del 4,7% rispetto alle donne che non utilizzano la TOS (a parità di fattori di rischio)
      • un incidenza aumentata dello 0.15% in termini assoluti
  • Se l'assunzione viene protratta per 10 anni, i carcinomi mammari diagnosticati diventano 37 per 1.000 donne:
    • 5 casi aggiuntivi, pari a:
      • un rischio aumentato del 15.6% rispetto alle donne che non utilizzano la TOS (a parità di fattori di rischio)
      • un incidenza aumentata dello 0.5% in termini assoluti

  • Tra le donne che iniziano la TOS combinata estroprogestinica all'età di 50 anni e la assumono per 5 anni, i carcinomi mammari diagnosticati in questo periodo (50-65 anni) saranno 38 per 1.000 donne:
    • 6 casi aggiuntivi, pari a
      • un rischio aumentato del 18% rispetto alle donne che non utilizzano la TOS (a parità di fattori di rischio)
      • un incidenza aumentata dello 0,6% in termini assoluti
  • Se l'assunzione viene protratta per 10 anni, i carcinomi mammari diagnosticati diventano 51 per 1.000 donne
    • 19 casi aggiuntivi, pari a:
      • un rischio aumentato del 60% rispetto alle donne che non utilizzano la TOS (a parità di fattori di rischio)
      • un incidenza aumentata dell'1,9% in termini assoluti
  • In altri termini, se 10.000 donne assumono una TOS combinata per un anno, si registrano circa 8 casi in più di cancro al seno all'anno rispetto a quelli che si sarebbero registrati se le donne non avessero intrapreso la terapia. Il sito dell'american cancer association sottolinea come le donne magre o con un seno denso, sottoposte alla TOS, potrebbero essere a particolare rischio di sviluppare il tumore alla mammella.

  • Per tutte le TOS, il rischio aggiuntivo di carcinoma mammario diventa evidente entro qualche mese dall'inizio della terapia, aumenta con la durata dell'assunzione, ma sembra tornare al rischio della popolazione generale entro 3-5 anni dopo la sospensione

CANCRO ALL'ENDOMETRIO

  • Il rischio segnalato di carcinoma endometriale nelle utilizzatrici - CON UTERO INTATTO - di TOS con soli estrogeni è circa 2 - 12 volte maggiore rispetto alle non utilizzatrici, e sembra dipendere dalla durata del trattamento e dalla dose di estrogeni. Il rischio maggiore sembra associato all'uso prolungato, con un rischio aumentato dalle 15 alle 24 volte per 5-10 anni o più, e questo rischio sembra persistere per almeno 8-15 anni dopo la sospensione della terapia con soli estrogeni.
    L'aggiunta di un progestinico alla TOS estrogenica riduce sostanzialmente il rischio di carcinoma endometriale.

Possiamo concludere riportando ulteriori punti fermi, secondo i quali:

  • Per il trattamento dei sintomi della post-menopausa, la TOS deve essere iniziata solo in presenza di sintomi che influenzano negativamente la qualità della vita.
  • La terapia ormonale sostitutiva in menopausa è controindicata in presenza attuale, pregressa o sospetta di:
  • I rischi ed i benefici della terapia ormonale sostitutiva devono sempre essere attentamente soppesati, tenendo anche in considerazione l'insorgenza di rischi con il procedere della terapia. Gli estrogeni con o senza progestinici devono essere prescritti alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile, compatibilmente con gli scopi del trattamento ed i rischi individuali. La TOS deve essere continuata solo fino a quando i benefici superano i rischi.
  • Prima di iniziare la terapia il medico curante dovrebbe effettuare un'accurata anamnesi della paziente (raccolta di informazioni sulla storia medica personale e familiare). Il medico, inoltre, dovrebbe sottoporre la paziente ad un controllo del seno e/o pelvico (basso ventre) e ad una visita ginecologica.
    Una volta che la terapia è iniziata, andranno comunque effettuati controlli medici periodici (almeno ogni anno) per una accurata valutazione dei rischi e dei benefici in relazione al proseguimento della terapia.
    • Sottoporsi a screening mammografico e ad esame citologico vaginale (PAP test) ad intervalli regolari.
    • Controllate regolarmente qualsiasi cambiamento del seno come il formarsi di piccole depressioni della cute, variazioni nel capezzolo, o qualsiasi indurimento visibile o percepibile.

In conclusione, se condotta nel rispetto delle regole sopra-riportate, sotto la supervisione di un medico preparato, la terapia ormonale sostitutiva si associa ad un aumentato rischio di alcune neoplasie, come il cancro alla mammella; tuttavia tale rischio appare abbastanza contenuto. Ad esempio, per quanto riguarda il cancro alla mammella, tale rischio è simile o addirittura inferiore a quello correlato ad altri fattori, come la familiarità per la patologia, la menopausa tardiva ed il menarca precoce, la nulliparità, la gravidanza tardiva (> 35 anni), l'obesità ed il sovrapeso.



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