Stenosi Aortica

Generalità

La stenosi aortica (dal greco στενόω, restringere) è una patologia cardiaca valvolare, caratterizzata dal restringimento od ostruzione della valvola aortica (che regola il flusso sanguigno tra il cuore ed il resto del corpo). La malattia reumatica, la degenerazione senile e le malformazioni congenite sono le tre cause principali e più frequenti di stenosi aortica. I sintomi sono, di solito, la conseguenza del grado di restringimento della valvola: essi si aggravano quando l'occlusione è maggiore. Le prime avvisaglie di stenosi aortica possono essere diagnosticate dal medico mediante un esame stetoscopico: un soffio al cuore può essere il primo indizio della cardiopatia. Valvole cardiacheA seguire, le indagine strumentali (ECG, ecocardiografia e radiografia del torace) sono fondamentali per conoscere la gravità della situazione patologica. Il trattamento consiste, di solito, nell'intervento chirurgico e nella somministrazione di farmaci appropriati.

Cos'è la stenosi aortica. Fisiopatologia

La valvola aortica, detta anche semilunare aortica, regola il flusso di sangue arterioso che viene pompato dal cuore verso il resto del corpo. Essa possiede le seguenti caratteristiche:

  • è tricuspide, cioè è formata da tre lembi, detti anche cuspidi. Non va però confusa con la valvola tricuspide propriamente detta (che regola il flusso sanguigno tra l'atrio destro ed il ventricolo destro);
  • i tre lembi, di forma semilunare e tra loro leggermente sfalsati, sono disposti in modo tale che sia impedito il reflusso di sangue dall'aorta nel ventricolo;
  • in un individuo normale, la superficie dell'orifizio valvolare varia fra i 2,5 ed i 3,5 cm2.

Un'ostruzione a livello della valvola aortica si traduce in una riduzione dell'efflusso, o fuoriuscita, di sangue dal ventricolo sinistro verso l'aorta ed il circolo sistemico. Apparirà chiaro, quindi, che un maggiore restringimento della valvola aortica avrà un effetto più grave sull'attività cardiaca. Infatti, si manifestano le prime conseguenze di una stenosi aortica quando l'area valvolare interna si riduce di ¼ rispetto al normale, mentre si raggiunge il culmine di gravità quando l'orifizio arriva a misurare meno di 0,75 cm2.

In presenza di una stenosi aortica, il cuore deve compiere uno sforzo maggiore per pompare il sangue arterioso, cioè quello ricco d'ossigeno, nell'aorta. Le conseguenze di questo sforzo si traducono in un processo di ipertrofia del ventricolo sinistro.
Un ventricolo ipertrofico presenta:

  • Pareti ispessite.
  • Cavità ventricolare invariata, quindi più piccola rispetto alla struttura parietale.

L'ipertrofia insorge per i seguenti motivi: la stenosi della valvola oppone resistenza all'efflusso di sangue dal ventricolo sinistro → quest'ultimo, pertanto, con la sua contrazione deve sviluppare una pressione sistolica superiore e per un tempo più prolungato → le fibre muscolari del ventricolo subiscono quindi una tensione maggiore e sono più stressate → la risposta adattativa del cuore al sovraccarico di pressione (sovraccarico sistolico) è la generazione di nuovi sarcomeri, le unità contrattili del tessuto muscolare striato, a livello delle pareti ventricolari → di conseguenza, le pareti del ventricolo sinistro si ispessiscono sottraendo volume alla cavità interna, che per questo potrà ospitare meno sangue. Ma non è tutto, l'ipertrofia ventricolare, infatti, nasconde ulteriori insidie:

  • La gittata sistolica si mantiene solo in apparenza normale, in quanto la portata cardiaca non varia fino alle fasi più avanzate della cardiopatia. Pertanto, almeno all'inizio, la stenosi aortica è asintomatica.
  • Il fabbisogno d'ossigeno del miocardio aumenta, ma non è opportunamente supportato dal flusso coronarico.

Tipologie di stenosi aortica. Le cause

Si possono distinguere tre diversi tipi di stenosi aortica. La distinzione si basa sulla posizione dell'ostacolo opposto all'efflusso ventricolare.

  • Stenosi aortica valvolare.
    • Causa: acquisita
    • Causa: congenita
  • Stenosi aortica sottovalvolare, causa: congenita.
  • Stenosi aortica sopravalvolare, causa: congenita.

Le cause più comuni di tipo acquisito sono due e sono dovute a:

  1. Una malattia reumatica.
  2. Una degenerazione senile.

1. L'origine reumatica della stenosi aortica è da imputarsi ad un'infezione batterica (in genere delle vie aeree) da streotococco beta-emolitico di tipo A. L'organismo umano risponde a tale infezione producendo anticorpi, che aiutano a debellare i patogeni responsabili. In alcuni soggetti, tuttavia, le difesi anticorpali prodotte contro lo streptococco riconoscono come estranee anche le cellule valvolari e le aggrediscono. Si crea, quindi, un stato infiammatorio che porta alla deformazione della valvola aortica. Quest'ultima risulta ispessita e presenta le cuspidi fuse tra loro.

La malattia reumatica colpisce particolarmente soggetti giovani (bambini) che vivono in condizioni igieniche scadenti e in ambienti umidi; non a caso, nei paesi industrializzati, la malattia ha un'incidenza sempre minore.

2. Nelle forme di stenosi dovute all'età avanzata, la degenerazione valvolare è causata dalla deposizione di sali di calcio a livello delle cuspidi. Le cuspidi diventano, pertanto, rigide e l'apertura valvolare più resistente alla contrazione sistolica. Si tratta di un processo degenerativo progressivo, il cui esito critico si presenta attorno ai 65 anni di età.

 

Un capitolo a parte meriterebbe la stenosi aortica congenita. Si tratta, infatti, di un argomento assai ampio e ci si limiterà, per ora, a darne una descrizione delle caratteristiche più importanti. L'aggettivo congenito indica che il difetto valvolare è presente fin dalla nascita, o che esiste una predisposizione a svilupparlo. La forma congenita di stenosi aortica può manifestarsi a livello valvolare, sottovalvolare e sopravalvolare, a seconda che siano modificate, dalla nascita, la valvola aortica oppure le porzioni adiacenti ad essa.
In particolare, la stenosi aortica valvolare congenita consiste in una modificazione delle cuspidi che compongono la valvola. Quest'ultima può essere bicuspide, tricuspide asimmetrica o monocuspide. Chi ne è affetto, ha generalmente un familiare con lo stesso difetto. C'è, pertanto, una componente genetica.

Sintomi e possibili complicazioni

Quando il restringimento della valvola aortica è ancora lieve, l'individuo affetto da stenosi aortica non presenta sintomi evidenti. Una prima avvisaglia è il rilievo casuale di un soffio cardiaco dopo esame stetoscopico. Quando invece il restringimento comincia ad avere maggiori dimensioni, il soggetto affetto manifesta tre sintomi caratteristici:

La dispnea da sforzo, cioè una respirazione difficoltosa, è il sintomo più frequente. Essa è la conseguenza del minor efflusso di sangue dal ventricolo sinistro. Il cuore fatica a pompare sangue ossigenato verso i tessuti, pertanto, la risposta consiste nell'aumentare il numero degli atti respiratori; atti respiratori che sono comunque difficoltosi, per il restringimento valvolare. Inoltre, poiché il flusso circolatorio è ostacolato, si verifica un accumulo di sangue nelle vene polmonari. Si immagini una diga che incamera continuamente acqua, senza poterla scaricare. Questo ristagno può sfociare nella compressione delle vie respiratorie e, nei casi più gravi, nella fuoriuscita del sangue dai vasi verso gli alveoli. Questa condizione è l'edema polmonare: in tali condizioni, lo scambio tra ossigeno ed anidride carbonica dall'alveolo al sangue è compromesso.

L'angina pectoris è tipica della stenosi aortica severa. Per severa, si intende una grave condizione patologica. La causa scatenante è legata all'ipertrofia del miocardio a livello ventricolare. Un miocardio ipertrofico richiede più ossigeno, ma il flusso coronarico, in questo caso, non è in grado di "alimentare" un ventricolo più grande ed "affamato" di ossigeno e nutrienti. Non c'è quindi un'occlusione dei vasi coronarici, ma soltanto uno squilibrio tra il consumo e l'apporto di ossigeno. L'angina pectoris si manifesta con dolore al petto.

La sincope è la naturale conseguenza di un efflusso compromesso di sangue dal ventricolo sinistro. La sincope, infatti, si manifesta quando il flusso di sangue al tessuto cerebrale è ridotto. L'ostruzione, a livello valvolare, impedisce la normale irrorazione del tessuto cerebrale e questa condizione può manifestarsi sia durante uno sforzo, o attività fisica, sia, eventualità più grave, a riposo. La sincope a riposo è spesso associata ad un malfunzionamento del ventricolo sinistro e può causare la morte improvvisa.

Infine, se il restringimento raggiunge livelli critici, il rischio di arresto cardiaco, o infarto, è assai elevato. Ciò è dovuto, principalmente, ad un grave squilibrio tra il consumo di ossigeno del ventricolo ipertrofico e l'apporto da parte delle coronarie. Se non adeguatamente irrorate, le cellule del cuore vanno incontro a necrosi.

Diagnosi

Si può rilevare una stenosi aortica mediante i seguenti esami diagnostici:

Stetoscopia. Il rilevamento, anche casuale, di un soffio sistolico può essere il primo indizio per diagnosticare una stenosi aortica. Il soffio sistolico si produce al passaggio del sangue attraverso la valvola stenotica (ristretta). La zona di rilevamento è tra il II e il III spazio intercostale, a destra e a sinistra dello sterno. È possibile, inoltre, che il soffio possa irradiarsi lungo le arterie del collo.


ECG. Misurando l'attività elettrica del cuore, l'elettrocardiogramma mostra l'ipertrofia e il sovraccarico sistolico del ventricolo sinistro. La diagnosi tramite ECG dà un'idea del grado di severità della stenosi aortica: maggiore è l'entità dell'ipertrofia e del sovraccarico sistolico, maggiore è la gravità della cardiopatia.


Ecocardiografia. Sfruttando l'emissione di ultrasuoni, questo strumento diagnostico mostra, in modo non invasivo, gli elementi fondamentali del cuore: atri, ventricoli, valvole e strutture circostanti. Dall'ecocardiografia, il medico può rilevare:

  • Anomalie o mutamenti delle cuspidi.
  • Anomalie anatomiche della via di efflusso, cioè dell'orifizio valvolare.
  • Aumento dello spessore della pareti ventricolari di sinistra, ma invariata dimensione della cavità ventricolare.
  • La massima velocità di flusso, mediante l'impiego del Doppler. Da questa misurazione, si possono ricavare i valori di pressione tra ventricolo sinistro e aorta.

Radiografia del torace. È utile per individuare le calcificazioni valvolari, le quali corrispondono quasi sempre ad una stenosi aortica severa.


Cateterismo cardiaco. È una tecnica invasiva di tipo emodinamico. Essa, infatti, prevede l'impiego di cateteri per raggiungere il cuore attraverso i vasi venosi ed arteriosi. Il percorso e il sondaggio dei cateteri vengono seguiti su un apposito schermo. Viene misurata l'entità del flusso sanguigno attraverso la valvola aortica e, in base a questo dato, si risale alle dimensioni dell'area valvolare. In altre parole, si riesce ad avere un dato preciso circa le dimensioni dell'orifizio valvolare. Come abbiamo visto, la dimensione normale misura 3 cm2 circa; mentre un valore inferiore a 1 cm2 è indicativo di una stenosi grave. La tecnica serve a confermare la diagnosi, a precisare la sede dell'anomalia valvolare e la severità della stenosi; inoltre, è utile per escludere o meno un'eventuale cardiopatia associata.

Trattamento

La scelta del trattamento nei pazienti affetti da stenosi aortica dipende, prima di tutto, dalla severità delle stenosi stessa. L'intervento chirurgico, infatti, è l'unica procedura in grado di risolvere l'anomalia valvolare. Nonostante le tecniche attuali abbiano, ormai, buone probabilità di successo, si tratta di un intervento delicato, che va, in ogni caso, ponderato. Infatti, è fondamentale effettuare una diagnosi strumentale completa, poiché si possono verificare casi di stenosi aortica asintomatica, ma di grave entità, per i quali l'intervento è doveroso, oppure casi opposti, in cui la stenosi non è grave, ma presenta sintomi evidenti legati ad altre cause che farebbero pensare al contrario. In quest'ultima circostanza, la situazione del paziente deve essere monitorata nel tempo, ma non richiede un intervento immediato. Le possibili operazioni chirurgiche sono:

  • La valvulotomia. Si tratta di un intervento chirurigico diretto sulla valvola. È una tecnica quasi del tutto abbandonata. Viene praticata, in alcuni casi, sui bambini con stenosi aortica congenita.
  • La sostituzione della valvola aortica con una protesi meccanica o biologica.
  • La valvuloplastica. La stenosi viene ridotta con l'uso di cateteri a palloncino, regolando di conseguenza l'alterata pressione ventricolare e garantendo un miglior flusso ematico. È indicata nei bambini.

Il trattamento farmacologico è indicato per il controllo dei sintomi, per periodi di tempo brevi e a seguito di determinate operazioni chirurgiche. I farmaci comunemente usati sono:

  • Gli ACE inibitori. Sono inibitori del sistema enzimatico che converte l'angiotensina. Servono a ridurre la pressione ventricolare, innalzatasi a seguito delle difficoltà che incontra il cuore nel pompare il sangue attraverso una valvola stenotica. Sono farmaci ipotensivi.
  • I diuretici. Sono anch'essi farmaci ipotensivi.
  • Gli antibiotici. Sono somministrati al paziente sottoposto alla sostituzione della valvola con una protesi. Servono a prevenire eventuali endocarditi. Un'endocardite è un infezione batterica delle cavità interne del cuore. A tal proposito, va raccomandata l'igiene orale e la salute dentale. Se trascurate, infatti, possono sviluppare, nel paziente affetto da stenosi aortica, infezioni batteriche dall'esito più grave rispetto ad un individuo sano.


Ultima modifica dell'articolo: 19/04/2016