Sindrome Nefrosica

Comune a svariate patologie, la sindrome nefrosica è un quadro clinico caratterizzato da:

  • presenza di proteine nelle urine (proteinuria), che divengono schiumose
  • riduzione della quantità di proteine nel sangue (disprotidemia con ipoalbuminemia)
  • comparsa di gonfiori generalizzati (edemi), inizialmente a livello del viso, poi estesi in altre sedi corporee, come piedi, caviglie e addome

Spesso sono presenti anche:

Affinché si possa parlare di sindrome nefrosica, la presenza di proteine nell'urina deve avere un'origine glomerulare, ovvero essere espressione di una grave alterazione di permeabilità della parete dei capillari glomerulari.

 

Il glomerulo renale e le funzioni del rene

Il nefrone è l'unità funzionale del rene, cioè la più piccola formazione anatomica in grado di svolgere tutte le funzioni a cui l'organo è deputato. Ciascuno fra i due milioni di nefroni all'incirca presenti in ognuno dei due reni è suddiviso in due componenti:

  • corpuscolo renale o di Malpinghi (glomerulo + capsula di Bowman): responsabile della filtrazione
  • sistema tubulare: responsabile del riassorbimento e della secrezione

che svolgono tre processi fondamentali:

  • filtrazione: avviene nel glomerulo, sistema capillare altamente specializzato che lascia passare tutte le piccole molecole del sangue, opponendosi solo al passaggio delle proteine più grandi e degli elementi corpuscolati (globuli rossi, bianchi e trombociti). Le proteine più grandi non passano per questioni fisiche, quelle più piccole vengono respinte dalla presenza di cariche elettriche negative
  • riassorbimento e secrezione: avvengono nel sistema tubulare con lo scopo di riassorbire le sostanze filtrate in maniera eccessiva (ad es. il glucosio, che l'organismo non può permettersi di perdere con le urine) e di aumentare l'escrezione di quelle filtrate in maniera insufficiente

In presenza di sindrome nefrosica si registra una perdita di selettività della barriera glomerulare sia per dimensioni molecolari che per carica elettrica: di conseguenza, importanti quantità di proteine vengono perdute con l'urina.

Sintomi

L'edema è il sintomo ed il segno clinico più caratteristico della sindrome nefrosica.

Sottocutaneo e molle, inizialmente localizzato nella zona periorbitale soprattutto al mattino, l'edema tende poi ad estendersi ad altre zone, come il dorso dei piedi, la regione presacrale e l'addome, o a divenire generalizzato (anasarca) con ascite e versamento pleurico e/o pericardico. L'evoluzione dell'edema è apprezzabile attraverso la valutazione giornaliera del peso corporeo: più questo aumenta, maggiore è l'accumulo di liquidi negli spazi interstiziali.

La presenza di schiuma nelle urine è un segno riconducibile alla proteinuria. Urine scure, color tè o coca-cola sono invece tipiche della sindrome nefritica, condizione simile alla precedente, ma caratterizzata anche dalla perdita urinaria di globuli rossi.

La perdita urinaria di proteine, in particolare di immunoglobuline, può associarsi ad un'aumentata suscettibilità alle infezioni. Il paziente può sentirsi debole, astenico, presentandosi cachettico solo nei casi più gravi e oggi ormai rari.

L'elettroforesi delle sieroproteine mostra, oltre alla riduzione dell'albumina, un incremento delle α2 globuline e delle Β globuline.

Sindrome Nefrosica

Cause e classificazione

A seconda della sua origine, la sindrome nefrosica viene anzitutto distinta in primaria e secondaria; nel primo caso è l'espressione di malattie renali, nel secondo di malattie sistemiche o che comunque coinvolgono altri organi oltre al rene.

Forme primarie o primitive di sindrome nefrosica (la diagnosi è istologica e necessita pertanto di biopsia renale):

  1. Glomerulopatia a lesioni minime
  2. Glomerulonefrite membranosa
  3. Glomerulosclerosi focale segmentaria
  4. Glomerulonefrite Membrano-proliferativa

Forme secondarie di sindrome nefrosica:

  1. Malattie metaboliche: Diabete Mellito; Amiloidosi
  2. Malattie immunitarie: Lupus eritematoso sistemico; Porpora di Schonlein-Henoch, Poliarterite nodosa, Sindrome di Sjogren, Sarcoidosi
  3. Neoplasie: Leucemie, Linfomi, Mieloma multiplo; Carcinomi (polmone, stomaco, colon, seno, rene); Melanoma
  4. Nefro-tossicità: Sali d'oro, Penicillamina, Antiflogistici non-steroidei; Litio, Eroina
  5. Allergeni: Punture d'insetto; Morso di serpente; Siero antitossine
  6. Malattie infettive
  7. Eredo-familiari: Sindrome di Alport, Morbo di Fabry
  8. Altre: Tossiemia della gravidanza (Pre-eclampsia); Ipertensione maligna

Nei bambini piccoli la sindrome nefrosica è causata, nel 90% dei casi, da una glomerulonefrite a lesioni minime o da una glomerulosclerosi focale e segmentaria. Tale percentuale scende al 50% nei bambini con più di 10 anni.

Negli adulti la sindrome nefrosica è più frequentemente causata da una glomerulonefrite membranosa, seguita per incidenza dalla glomerulosclerosi focale e segmentaria e dalla glomerulonefrite a lesioni minime. Circa il 30% degli adulti affetti da sindrome nefrosica presenta una malattia sistemica (diabete mellito, amiloidosi, lupus eritematoso sistemico o neoplasie, in particolare del colon o del polmone).

In età pediatrica la sindrome nefrosica è più comune tra i maschi, mentre nell'età adulta l'incidenza fra i due sessi si uniforma.

Come insorgono i sintomi e le complicanze della sindrome nefrosica?

Aumento della permeabilità di parete dei capillari glomerulari

Passaggio di proteine nelle urine (proteinuria)

Riduzione delle proteine plasmatiche (Ipoproteinemia o ipoprotidemia o ipoalbuminemia)

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Riduzione della pressione oncotica o colloido-osmotica del sangue

Comparsa di Edemi Imponenti + Ipovolemia

Riduzione del flusso ematico renale

Aumentata secrezione di renina con attivazione del sistema renina-angiotensina ed aumentato rilascio di aldosterone

ritenzione idrosalina ed aggravamento degli edemi

+ eventuale ipertensione lieve + aumento della velocità di filtrazione glomerulare

usura dei nefroni per sovraccarico funzionale

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Aumentata sintesi compensatoria di lipoproteine a livello epatico + perdita urinaria di alcuni fattori che regolano il metabolismo lipidico

Iperlipidemia (aumento dei valori plasmatici di trigliceridi, LDL e VLDL)

Lipiduria (aumentata concentrazione di lipidi nell'urina)

+ Aumento del rischio cardiovascolare con aterosclerosi accelerata



In presenza di sindrome nefrosica, la principale proteina che si trova nelle urine è l'albumina (proteinuria selettiva); possono tuttavia essere presenti in misura variabile anche altre proteine plasmatiche (proteinuria non selettiva), come transferrina, inibitori della coagulazione e carriers ormonali; la perdita di questi elementi spiega le possibili complicanze della patologia (malnutrizione, infezioni, trombosi, anemia, debolezza). Per esempio, in risposta alla riduzione delle proteine plasmatiche, il fegato produce una grande quantità di fibrinogeno. Se a ciò sommiamo la perdita renale di antitrombina III e di altri fattori anticoagulanti, emerge un quadro di ipercoagulabilità che si riscontra frequentemente nella sindrome nefrosica. Una complicanza dell'ipercoagulabilità è la possibile trombosi della vena renale, oltre all'aumento generalizzato del rischio cardiovascolare. La perdita di Transferrina facilita invece l'anemia, mentre la diminuzione delle IgG e di alcuni fattori del Complemento, come la Properdina, aumenta la sensibilità alle infezioni. La carenza della Globulina che lega il Colecalciferolo porta ad un'alterazione del metabolismo della Vitamina D3 con ridotto assorbimento intestinale di Calcio ed iperparatiroidismo secondario.

Terapia

La scelta della terapia dipende ovviamente dalla malattia di cui la sindrome Nefrosica è conseguenza ed espressione.

In genere il trattamento prevede la somministrazione di farmaci diuretici, eventualmente associati all'infusione di albumina umana; questo approccio ha lo scopo di ridurre gli edemi. Tra i farmaci utili per contrastare la proteinuria si ricordano gli ACE-inibitori, particolarmente indicati in caso di sindrome nefrosica associata ad ipertensione. Eventuali alterazioni del metabolismo lipidico possono essere corrette attraverso l'assunzione di farmaci ipolipidemizzanti, come le statine. L'aumento del rischio trombotico può essere corretto mediante l'utilizzo di farmaci anticoagulanti. Nel caso la sindrome nefrosica sia espressione di malattie infiammatorie o ad eziologia autoimmune, il paziente può beneficiare di farmaci immunosopressivi (ciclosporina) ed antinfiammatori steroidei (corticosteridi).

A ciò si associa il riposo a letto, la restrizione globale dell'apporto di liquidi, l'assunzione di una dieta iposodica ed ipolipidica e l'astensione dai farmaci che possono peggiorare il danno renale associato alla sindrome nefrosica (agenti di contrasto, antibiotici e FANS come l'ibuprofene, il Naprossene ed il celecoxib).



Ultima modifica dell'articolo: 01/11/2016