Resine sequestranti gli acidi Biliari

Le resine sequestranti gli acidi biliari sono farmaci utilizzati per ridurre i livelli di colesterolo nel sangue. Applicazioni terapeutiche minori riguardano:

• la prevenzione del prurito in pazienti sofferenti di malattie epatiche accompagnate da colestasi, come la cirrosi → aumento dei livelli di acidi biliari nel sangue → deposito degli stessi nella pelle → insorgenza del prurito. Le resine sequestranti gli acidi biliari sono in grado di ridurre i livelli degli acidi biliari nel sangue, quindi di prevenire (ma non curare, secondo un recente studio) il prurito associato al loro deposito cutaneo
• prevenzione della diarrea da malassorbimento degli acidi biliari → tipica di pazienti affetti da condizioni che compromettono la capacità di assorbimento degli stessi nell'ileo (tratto terminale dell'intestino tenue): processi infiammatori (es. morbo di Crohn), contaminazione batterica del tenue, resezione chirurgica dell'ileo, alterazioni anatomiche congenite del tenue, asportazione della colecisti, disturbi funzionali dell'ileo, morbo celiaco, pancreatiti croniche
• terapia coadiuvante nel trattamento dell'ipertiroidismo → le resine sequestranti gli acidi biliari hanno dimostrato di ridurre i livelli di tiroxina nel sangue, inibendo la circolazione enteroepatica dell'ormone e favorendone l'escrezione fecale
• terapia coadiuvante nel trattamento delle infezioni da Clostridium difficile, grazie alla capacità di adsorbire le tossine A e B del batterio, favorendone l'eliminazione fecale e prevenendo il danno alla mucosa del colon.

L'effetto terapeutico delle resine sequestranti gli acidi biliari sfrutta alcune delle leggi più semplici della chimica. Questi farmaci sono delle macromolecole polimeriche (di conseguenza non possono essere assorbite dal tratto gastroenterico) che sulla propria superficie espongono ioni carichi negativamente (anioni, ad es. Cl^-), disponibili per lo scambio ionico. In questo modo, giunte nell'intestino, tali resine sono in grado di scambiare i propri anioni cloride con altri anioni degli acidi biliari, sequestrandoli ed impedendone l'assorbimento.

• Le resine agiscono legando a sé gli acidi biliari riversati nell'intestino attraverso la bile prodotta dal fegato e concentrata dalla cistifellea. In questo modo ne prevengono il riassorbimento aumentandone l'escrezione fecale.

Tra le resine sequestranti gli acidi biliari si ricordano i seguenti farmaci:

• Colestiramina (Questran)
• Colestipolo (Colestid)
• Colesevelam (Cholestagel)

Resine sequestranti gli acidi biliari e colesterolo alto

La sintesi degli acidi biliari a livello epatico avviene a partire dalla molecola di colesterolo, oggetto di una serie di reazioni enzimatiche e coniugazioni con amminoacidi, come la glicina e la taurina. Una volta riversati nell'intestino attraverso la bile, grazie all'azione enzimatica della flora intestinale, gli acidi biliari subiscono reazioni per certi versi opposte a quelle di sintesi. In questo modo possono essere riassorbiti dall'intestino, in una percentuale che normalmente si aggira tra il 94 ed il 98%. La quota di acidi biliari eliminata con le feci è quindi assai modesta, ma aumenta sensibilmente quando il paziente assume una resina sequestrante gli acidi biliari. In questo modo viene stimolata la sintesi ex-novo degli stessi a livello epatico, che come abbiamo visto determina il consumo di colesterolo, sottratto dai depositi epatici e dal plasma: per assolvere all'aumentata richiesta, il fegato innalza l'espressione dei propri recettori per le LDL (colesterolo cattivo), diminuendo i valori di colesterolemia totale e LDL.

• La colestiramina, alla dose di 12-14 g/die produce un effetto ipocolesterolemizzante quantificabile in una riduzione del 25-35% dei livelli di colesterolo totale nel sangue, e del 20-25% circa del colesterolo LDL. Il Colesterolo HDL aumenta lievemente o rimane invariato, mentre i trigliceridi si innalzano leggermente, soprattutto nei pazienti con ipertrigliceridemia.

L'impiego delle resine sequestranti gli acidi biliari in monoterapia per ridurre il colesterolo alto è stata fortemente limitata dall'introduzione clinica delle più efficaci statine. Oggi, il loro impiego è perlopiù riservato ai pazienti che non tollerano l'associazione statine e fibrati (aumentato rischio di rabdomiolisi):

• in sostituzione dei fibrati per potenziare l'attività ipo-colesterolemizzante delle statine in pazienti con ipercolesterolemia
• oppure in sostituzione delle statine nei pazienti con ipertrigliceridemia ed ipercolesterolemia.

Effetti collaterali delle Resine sequestranti gli acidi biliari

Non essendo assorbite dall'intestino, le resine sequestranti gli acidi biliari non producono effetti collaterali sistemici, ma soltanto locali. Ad alte dosi, legando a sé:

parte delle vitamine liposolubili → possono produrre carenze vitaminiche specifiche;

acidi grassi ed altri nutrienti → possono produrre sintomi da malassorbimento: nausea, pirosi, flatulenza, meteorismo, dolori addominali, stipsi, steatorrea.

alcuni farmaci (digitalici, clorotiazide, tetracicline, warfarin, sali di ferro, tiroxina, fenilbutazone e fenobarbital) → possono ridurre le concentrazioni plasmatiche e l'effetto terapeutico degli stessi (attività che diviene terapeutica in presenza di intossicazione da sovradosaggio).

Gli effetti collaterali delle resine sequestranti gli acidi biliari si manifestano soprattutto nel primo periodo, per poi attenuarsi col proseguo della terapia. Per questo motivo il farmaco viene generalmente somministrato a basse dosi (ad es. 4 grammi per la colestiramina), per poi raggiungere con incrementi settimanali la dose media di 12-16 g/die, fino ad un massimo di 24 g/die, in 2-4 somministrazioni mezz'ora dopo i pasti o subito prima di essi. Una dieta ricca di fibra può alleviare la stipsi ed il meteorismo.

Non essendo assorbite dall'intestino, le resine sequestranti gli acidi biliari non hanno particolari controindicazioni per l'uso in gravidanza, che deve avvenire secondo indicazioni mediche dopo aver valutato il rapporto benefici/rischi per la madre ed il feto (derivanti dalla possibile carenza di vitamine liposolubili, colmabile attraverso l'uso di integratori specifici).