Prolasso Rettale

Generalità

Il prolasso rettale consiste nella fuoriuscita, attraverso il canale anale, di una porzione di intestino retto. Le cause precise ancora non si conoscono. Tuttavia, si sospetta che all'origine ci possa essere un indebolimento generale dei muscoli pelvici.Prolasso Rettale

I sintomi sono diversi e la loro comparsa dipende dal grado di severità dello scivolamento rettale. Un prolasso grave del retto pregiudica, in misura notevole, la qualità di vita di chi ne soffre.
Le possibilità di cura sono numerose. Esistono trattamenti di tipo sia conservativo che chirurgico. La scelta del percorso terapeutico e la sua buona riuscita si basano su diversi fattori, quali: gravità del prolasso rettale, malattie associate, età e stato di salute generale del paziente.

Breve richiamo anatomico: il pavimento pelvico e il retto

Per capire cosa avviene nel prolasso rettale, è opportuno fare un breve ripasso anatomico, riguardante il pavimento pelvico e l'intestino retto.

IL PAVIMENTO PELVICO

Il pavimento pelvico è l'insieme di muscoli, legamenti e tessuto connettivo, posti alla base della cavità addominale, nella cosiddetta zona pelvica. Tali strutture ricoprono una funzione fondamentale e indispensabile: servono a sostenere e a mantenere nelle loro posizioni l'uretra, la vescica, l'intestino retto e, nelle donne, l'utero.
Colon - Intestino crassoSe il pavimento pelvico si indebolisce e non offre più lo stesso sostegno, possono comparire dei disturbi di natura diversa, sia fisica che sessuale.

L'INTESTINO RETTO

Il retto (o canale rettale) è l'ultima porzione del canale intestinale. Lungo 13-15 cm circa, è posto tra il tratto sigma dell'intestino e l'ano (o canale anale). Le pareti del canale rettale sono costituite da tre diversi strati di tessuto:

Il retto è il punto di raccolta delle feci, prima della loro evacuazione; evacuazione, che è controllata dalla contrazione dei muscoli e dei legamenti del pavimento pelvico.

Cos'è il prolasso rettale

Il prolasso rettale è lo scivolamento dell'intestino retto verso il basso, con fuoriuscita delle sue pareti interne, o solo della sua mucosa, attraverso l'ano.

CLASSIFICAZIONE DEL PROLASSO RETTALE

Talvolta, il prolasso rettale determina la protrusione delle pareti, che costituiscono il canale rettale; in altri casi, invece, causa la fuoriuscita della sola mucosa oppure un cedimento interno, non visibile all'esterno.
Alla luce di ciò, si possono distinguere i seguenti tipi di prolasso rettale:


  • Prolasso rettale completo. Caratteristiche: le pareti, che costituiscono il canale rettale, fuoriescono totalmente dall'ano.
  • Prolasso rettale della mucosa rettale (o prolasso parziale). Caratteristiche: la mucosa è l'unica parte di retto che sporge dall'ano.
  • Intussuscezione interna rettale. Caratteristiche: il retto è scivolato su se stesso, senza, però, protrudere dal canale anale.

Tale classificazione è quella più nota. Tuttavia, è giusto ricordare che ciascun tipo di prolasso rettale può suddividersi in ulteriori sottotipi, differenti per alcune caratteristiche cliniche. Per non complicare questo testo, si è scelto di riportare soltanto le tre categorie principali.

EPIDEMIOLOGIA

Il dato esatto d'incidenza del prolasso rettale è sconosciuto. Sicuramente, i casi appurati sono meno di quelli reali.
I soggetti più colpiti sono le persone adulte, soprattutto quelle di età avanzata (ultracinquantenni) e di sesso femminile. Tuttavia, il prolasso rettale può insorgere anche in alcuni individui giovani (raro) e nei bambini di età compresa tra uno e tre anni.

Cause di prolasso rettale

L'esatta causa del prolasso rettale non è ancora nota. L'ipotesi più accreditata sostiene che si verifichi un indebolimento delle strutture (muscoli, legamenti e tessuto connettivo) del pavimento pelvico. Di seguito affrontiamo le possibili cause di tale indebolimento.

FATTORI DI RISCHIO

Pare che siano implicati diversi fattori di rischio, i quali stirano e traumatizzano i muscoli, i legamenti e il tessuto connettivo della zona pelvica.



È assai improbabile che il verificarsi di una sola delle circostanze sopraccitate possa determinare un prolasso rettale. Per esempio, un parto difficilmente causa un prolasso rettale.
Tuttavia, le probabilità aumentano, in modo notevole, quando i singoli episodi traumatici si ripetono, sommandosi l'uno all'altro (per esempio, più gravidanze, diarrea o costipazione cronica ecc). Ciò spiega anche perché siano gli anziani i soggetti più colpiti.

I FATTORI DI RISCHIO NEL BAMBINO

Si è osservato che, nel bambino, il prolasso rettale è legato ad alcune malattie. Le associazioni riguardano la sindrome di Ehlers-Danlos, la malattia di Hirschsprung, il megacolon congenito, la malnutrizione e i polipi rettali.

Sintomi, segni e complicazioni

I sintomi e i segni del prolasso rettale dipendono dalla severità e dal grado di avanzamento del prolasso stesso. Infatti, più quest'ultimo è grave e di lunga data, più i sintomi sono chiari ed evidenti.
Il paziente può lamentare:

  • La fuoriuscita di una massa di tessuto, il retto, dall'ano
  • Dolore
  • Costipazione e senso di mancato svuotamento intestinale, dopo essere andati di corpo
  • Incontinenza fecale
  • Muco e sangue dall'ano
  • Presenza di anelli di mucosa attorno all'ano
  • Ulcere rettali
  • Un diminuito tono (ipotonia) dello sfintere anale

IL SINTOMO PIٙ IMPORTANTE

Il sintomo più caratteristico del prolasso rettale è lo scivolamento del retto e la sua fuoriuscita dall'ano. Tale protrusione, agli esordi del disturbo, compare solo in determinate occasioni; mentre, diventa una presenza cronica negli stadi più avanzati della malattia.

Stadio iniziale: il prolasso del retto si verifica quando il paziente va di corpo; non appena il paziente si alza dal gabinetto, il retto si ritrae e assume la posizione normale.
Stadio intermedio: il prolasso si verifica sempre più spesso, anche dopo un banale starnuto o un colpo di tosse.
Stadio finale: il prolasso del retto diventa una condizione costante, che pregiudica il tenore di vita del paziente. Può verificarsi, infatti, anche senza un motivo preciso (per esempio, durante una camminata). Chi ne soffre è costretto, di volta in volta, a far rientrare il retto in sede, mediante una pressione digitale.

INCONTINENZA, SANGUINAMENTO E IGIENE

Il prolasso rettale è spesso causa di incontinenza fecale, di sanguinamento e di perdita di muco dall'ano. Di fronte a questi sintomi, il paziente ha difficoltà a gestire la propria igiene personale.

ULCERE RETTALI

Le ulcere rettali sono un altro classico sintomo che interessa la zona di retto prolassata (cioè fuoriuscita dall'ano).

IL SEGNO CLINICO CLASSICO

Segno tipico del prolasso rettale, che aiuta il medico nella diagnosi, è la comparsa di alcuni anelli di mucosa arrossata attorno all'ano.

COMPLICAZIONI

Le complicazioni del prolasso rettale sono rare, ma molto gravi. Può verificarsi che parte del retto fuoriuscito rimanga confinato all'esterno dell'ano ed escluso dall'irrorazione sanguigna. Di conseguenza, questa porzione va incontro a necrosi. Si tratta di una circostanza assai dolorosa, che richiede un trattamento terapeutico urgente e attento.

MALATTIE ASSOCIATE

Le principali malattie associate sono il cistocele, il rettocele e il prolasso uterino. Queste patologie colpiscono esclusivamente il sesso femminile e condividono, con il prolasso rettale, la stessa causa scatenante: l'indebolimento generale del pavimento pelvico.

Diagnosi

La diagnosi di prolasso rettale può richiedere lo svolgimento di diversi esami, in quanto alcuni sintomi assomigliano a quelli di altre patologie (per esempio, le emorroidi). Il percorso diagnostico, pertanto, si basa anche sulla diagnosi differenziale.
Il medico comincia da un esame fisico del retto; dopodiché può affidarsi a:

ESAME FISICO DEL RETTO

L'esame fisico del retto fornisce numerose informazioni, relative, per esempio, al tipo di prolasso rettale oppure alla presenza (o meno) di sangue, muco, mucosa arrossata e ulcere rettali.
Il quadro si completa con un esame pelvico (per le donne) e con un'indagine relativa alla storia clinica del malato (anamnesi).
Con un esame pelvico, si appura se una paziente soffre di una delle malattie associate al prolasso rettale (prolasso uterino, cistocele o rettocele). L'anamnesi, invece, permette di chiarire se, alle spalle del sofferente, ci sia una storia di costipazione o incontinenza fecale.

PROCTOSCOPIA, SIGMOIDOSCOPIA E COLONSCOPIA

La proctoscopia fa uso di un tubo metallico (proctoscopio), che, inserito nella cavità rettale, permette di analizzarne le pareti e la mucosa. Prima del suo utilizzo, il paziente deve sottoporsi a un clistere, per la pulizia delle pareti rettali. È un esame molto utile, perché indaga, oltre che sul prolasso rettale, anche sulla presenza di polipi ed emorroidi.
Tramite la sigmoidoscopia, si osserva lo stato di salute della mucosa rettale e l'eventuale presenza di ulcere rettali. Per fare ciò, si inserisce una sonda flessibile, munita di telecamera, nel canale anale. È possibile, inoltre, prelevare un campione di tessuto (biopsia), da analizzare poi in laboratorio.
La colonscopia permette di vedere, tramite il colonscopio, se all'interno del colon (grosso intestino) ci sono porzioni di tessuto anomalo o lesioni tumorali.


Esame

Invasività

Proctoscopia

Richiede l'uso di un clistere; l'inserimento del proctoscopio può essere fastidioso. In questi casi, si ricorre all'anestesia locale.

Sigmoidoscopia

L'inserimento della sonda può creare disagio. Si consigliano, in questi casi, dei tranquillanti.
Il paziente può avvertire movimenti d'aria (meteorismo) oppure una sensazione di pressione.

Colonscopia

L'inserimento del colonscopio può creare disagio. Per questo, al paziente si somministrano dei tranquillanti e degli antidolorifici.
I rischi di una lesione, dovuta allo strumento, sono molto bassi.

DEFECOGRAFIA

La defecografia è un esame radiografico, eseguito mediante un fluoroscopio e messo in pratica quando ci si imbatte in disturbi gastrointestinali.
Per l'esecuzione della defecografia, il paziente viene fatto sedere su un gabinetto apposito, collegato allo strumento radiografico. Durante l'esame, si osservano, su un monitor, le contrazioni intestinali, l'evacuazione e la fase di svuotamento del retto. Le immagini mostrano le posizioni del tratto ano-rettale e il tipo di prolasso rettale. Infatti, oltre a distinguere l'intussuscezione interna rettale, emerge anche la differenza tra un prolasso rettale della mucosa e una forma lieve di prolasso rettale completo.
La defecografia è un esame esaustivo, ma anche invasivo.

MANOMETRIA ANO-RETTALE

La manometria ano-rettale serve a misurare la contrattilità dei muscoli sfinterici del canale anale e rettale. Si tratta di un esame praticato assai di rado.

Terapia

La terapia del prolasso rettale prevede due tipologie di trattamento: conservativo e chirurgico. La scelta di uno o dell'altro dipende dal tipo di prolasso rettale e dal suo grado di severità.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Il trattamento conservativo prevede delle contromisure, utili quando il prolasso rettale è agli esordi. Sono rimedi mirati ad attenuare i sintomi o le cause del prolasso stesso, come la costipazione o la diarrea.
L'approccio conservativo varia a seconda che il paziente sia un bambino o un adulto.

Nei bambini: l'uso di un lubrificante permette di sistemare, in modo delicato, il retto prolassato. Per far fronte alla costipazione, invece, si può ricorrere a un leggero lassativo e si consiglia una dieta ricca di fibre e molto acqua. Infine, un altro rimedio prevede l'utilizzo di una soluzione sclerosante per stabilizzare il retto.

Negli adulti: anche in questo caso, si consigliano una dieta ricca di fibre, bere molta acqua e l'assunzione di lassativi. Inoltre, ad alcuni pazienti, viene applicato un anello di gomma in posizione anale. Quest'ultimo, di solito, è una misura temporanea, in attesa dell'intervento chirurgico.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Il trattamento chirurgico prevede due possibili approcci operativi:

  • Approccio addominale
  • Approccio perineale

Per ciascun approccio, esiste un numero elevato di metodiche d'intervento diverse. La scelta della metodica più appropriata è fatta dal chirurgo, in base alla caratteristiche del paziente (età, sesso, sintomi ecc.) e al tipo di prolasso rettale.

Approccio addominale. La maggior parte delle procedure prevede il taglio (resezione) del tratto di retto prolassato, seguito dalla fissazione (rettopessi), tramite sutura, della restante cavità rettale. La rettopessi, di solito, viene eseguita a livello sacrale o pre-sacrale.
L'approccio addominale è alquanto invasivo. Ecco perché si esegue, di solito, su adulti giovani e si stanno perfezionando delle procedure di resezione e rettopessi per via laparoscopica minimamente invasiva.


Le principali procedure addominali:

  • Resezione anteriore
  • Rettopessi con protesi Marlex (o procedure di Ripstein)
  • Rettopessi con sutura
  • Rettopessi resettiva (o procedura di Frykman Goldberg)

Approccio perineale. Le procedure perineali si applicano nei confronti dei pazienti più anziani o quando potrebbe essere rischioso l'intervento addominale. L'approccio perineale determina meno complicazioni e meno dolore. Si può effettuare anche in anestesia locale.
La metodica più usata è la cosiddetta procedura di Delorme. Tuttavia, si adottano anche il cerchiaggio anale (o filo di Thiersch) e la rettosigmoidectomia perineale di Altemeier.

TRATTAMENTO CHIRURGICO NEI BAMBINI

L'intervento chirurgico, nei bambini sotto i 4 anni, diventa necessario quando i trattamenti conservativi, protratti per almeno un anno, non hanno fornito alcun beneficio. Pertanto, se il piccolo paziente lamenta ancora dolore, continui prolassi rettali, ulcere e sanguinamento, l'operazione dev'essere presa in seria considerazione.
Come per gli adulti, l'approccio operativo può essere addominale o perineale e la scelta della procedura più appropriata dipende dal caso in esame.

COMPLICAZIONI POST-OPERATORIE

Come ogni intervento chirurgico, anche le operazioni di prolasso rettale non sono esenti da complicazioni. Di seguito è riportata una tabella con le principali complicazioni post-operatorie.


Complicazioni post-operatorie:

  • Sanguinamento e deiscenza (cioè la riapertura della ferita suturata)
  • Ulcere della mucosa rettale
  • Necrosi delle pareti rettali
  • Nuovo prolasso rettale (15% dei casi)

Prognosi e prevenzione

La prognosi del prolasso rettale dipende da diversi fattori e merita, quindi, delle valutazioni caso per caso.
Nei pazienti più anziani, un prolasso rettale, se non trattato, pregiudica notevolmente la qualità della vita. Tuttavia, le cure disponibili non assicurano sempre una prognosi positiva. Infatti, i trattamenti conservativi hanno effetto temporaneo e la buona riuscita dell'intervento chirurgico dipende da numerosi fattori, quali: età e stato di salute generale del malato, severità del prolasso rettale e malattie associate.
La prognosi si fa migliore per i bambini. Per questi, la risoluzione del prolasso rettale può essere spontanea o necessitare dei soli trattamenti conservativi (il 90% dei casi).



Ultima modifica dell'articolo: 10/10/2016