Priapismo

Il priapismo è un'erezione patologica del pene, non spontaneamente riducibile, spesso dolorosa, prolungata oltre le 4-6 ore, persistente anche dopo l'eventuale orgasmo e comunque non necessariamente correlata a stimoli sessuali.

Se non viene trattato in tempi utili, il priapismo - oltre a risultare piuttosto fastidioso ed imbarazzante - determina lesioni permanenti ai tessuti del pene, esitando in disfunzione erettile (impotenza). priapismoE' quindi importante che ogni uomo sappia riconoscere quest'emergenza urologica, soprattutto alla luce del sempre più diffuso ed indiscriminato utilizzo, a scopo ricreativo, di farmaci contro la disfunzione erettile (viagra, levitra, cialis, papaverina, alprostadil ecc.).

Il termine priapismo deriva da Priapo, dio greco della fertilità, figlio di Afrodite, dotato di un membro mostruosamente pronunciato in lunghezza e rigidità.

Sintomi e classificazione

Le varie forme di priapismo vengono suddivise in due grandi categorie: quelle ischemiche o a basso flusso (priapismo venoso) e quelle non ischemiche o ad alto flusso (priapismo arterioso). Le prime, assai più frequenti, si caratterizzano per la particolare rigidità dell'asta del pene (il glande, al contrario, è tipicamente morbido), che si presenta dolente. Nel priapismo arterioso, invece, il pene appare caldo, eretto ma non troppo rigido, quindi comprimibile e generalmente indolore.

Pazienti con priapismo ischemico possono sviluppare anche delle forme intermittenti, sperimentando nel tempo ripetuti episodi erettivi intervallati da altri di detumescenza. Questo tipo di priapismo colpisce soprattutto i pazienti con patologie ematologiche.

Cause e conseguenze del priapismo

Il priapismo è una condizione abbastanza rara, che più che veri e propri fattori causali riconosce numerosi, possibili, elementi predisponenti. Nella maggior parte dei casi si osserva tra i 5 ed i 10 anni e tra la seconda e la quinta decade di vita; nell'infanzia, la causa principale è rappresentata dall'anemia falciforme, mentre nell'età adulta il priapismo è più spesso correlato a cause farmacologiche. Nella maggior parte dei casi, inoltre, il fenomeno si presenta nella forma a basso flusso; come anticipato, in simili circostanze si parla di priapismo venoso. In questi casi, infatti, l'erezione prolungata è dovuta al mancato deflusso di sangue venoso dal pene, con conseguente ristagno ematico all'interno dei corpi cavernosi. Dopo qualche ora, in assenza di un ricambio ematico, le cellule muscolari lisce iniziano a soffrire per la carenza di ossigeno; lo stato di acidosi locale, con aumento della viscosità ematica, ed edema delle trabecole, favorisce il mantenimento dello stato di priapismo, ostacolando il drenaggio ematico. Quando l'anossia diviene particolarmente prolungata, la carenza di ossigeno provoca necrosi e fibrosi delle cellule muscolari, esitando in deficit erettile permanente. Per questo motivo il priapismo a basso flusso - a differenza di quello arterioso - costituisce un'emergenza urologica, con un rischio di complicanze che cresce progressivamente nel tempo.

Il priapismo venoso può essere causato da numerose malattie sistemiche del sangue, quali leucemie, anemia drepanocitica (o falciforme), talassemie, policitemie, coagulopatie, emofilia, diseritropoiesi e tromboacitoastenia. Altre volte entrano in gioco fattori neuromuscolari con alterazione dei meccanismi regolatori dell'erezione, malattie sistemiche (come il diabete), ma anche cause neoplastiche, infettive, allergiche, tossicologiche (avvelenamento da morso della vedova nera o puntura di scorpioni) e farmacologiche. Riguardo a queste ultime, una delle cause più comuni di priapismo nell'adulto è legata all'iniezione intracavernosa di farmaci inducenti l'erezione, come la papaverina, la fentolamina o la PGE1 (alprostadil). Più rari appaiono invece gli episodi di priapismo legati all'abuso di farmaci di nuova generazione, come sildenafil, tadalafil e vardenafil. Tra gli altri medicinali che possono favorire l'insorgenza di priapismo ricordiamo gli antidepressivi fluoxetina e bupropione; farmaci impiegati contro i disturbi psicotici, come il risperidone e l'olanzapina; principi attivi contro l'ansia, come il diazepam; anticoagulanti come il warfarin (Coumadin) e l'eparina. Infine, non dobbiamo dimenticare che il priapismo può essere scatenato anche dall'alcolismo e dall'abuso di droghe come la cocaina, la marijuana e l'ecstasi.

Il priapismo ad alto flusso è meno comune di quello ischemico ed è legato ad un aumento del flusso arterioso nei corpi cavernosi, non sufficientemente smaltito dalle normali vie di deflusso venoso. Nella maggior parte dei casi è provocato da un trauma genito-perineale, che può danneggiare un ramo dell'arteria cavernosa creando una fistola artero-venosa (comunicazione patologica diretta tra vene ed arterie). In virtù della ricca ossigenazione del sangue arterioso, in questi casi non vi è alcuna ripercussione sulla capacità erettile del pene.

Cosa fare in presenza di priapismo

In presenza di priapismo a basso flusso dev'essere istituito un rapido intervento terapeutico per tenere sotto controllo il dolore e prevenire la disfunzione erettile secondaria a fibrosi dei corpi cavernosi. Uno step importantissimo è dato dalla diagnosi e dalla corretta identificazione delle cause d'origine, per poi prevenire la comparsa di recidive. In caso di priapismo a basso flusso, comunque, è bene concentrarsi innanzitutto sulla correzione del drenaggio venoso.

Le strategie terapeutiche meno aggressive risolvono la maggior parte dei casi di priapismo; è quindi raccomandato iniziare da queste. Il trattamento d'urgenza del priapismo venoso, pertanto, prevede innanzitutto l'aspirazione di sangue dai corpi cavernosi con o senza irrigazione di fisiologica non eparinata. In caso di fallimento del precedente intervento, si procede ad iniezione intracavernosa di simpaticomimetici, effettuata iniettando sostanze vasocostrittrici nei corpi cavernosi del pene, come fenilefrina, norepinefrina, etilefrina, epinefrina e metaraminolo. A tal proposito, bisogna fare attenzione agli effetti sistemici legati all'eventuale entrata in circolo di queste sostanze. Anche il ghiaccio, applicato su un panno per evitare ustioni, esplica un'azione vasocostrittrice aumentando il tono simpatico, quindi stimolando la contrazione delle cellule muscolari lisce vasali; tuttavia, per quanto illustrato nell'articolo, dinanzi ad un episodio di priapismo è bene recarsi immediatamente al pronto soccorso per scongiurare lesioni permanenti.

Per il trattamento del dolore è indicata la graduale transizione dai FANS agli oppiacei.
Prima di optare per una soluzione chirurgica, è bene ripetere più volte la procedura di iniezione intracavernosa di simpaticomimetici. Nei pazienti in cui il quadro priapico non si risolve con la terapia medica, per determinare la detumescenza penina si può eseguire uno shunt artificiale veno-cavernoso o caverno-spongioso allo scopo di bypassare l'occlusione venosa, drenando il sangue in un'altra vena tramite una fistola artificiale.

Nei casi di priapismo a basso flusso, l'embolizzazione selettiva delle arterie responsabili del tramite fistoloso (occluso mediante utilizzo di sostanze di varia natura) è ormai diventata il trattamento di prima scelta. Le procedure descritte per il trattamento del priapismo venoso non sono invece indicate, sia perché prive di efficacia, sia perché l'elevato drenaggio venoso comporterebbe la diffusione sistemica dei farmaci iniettati localmente, con possibili effetti collaterali rilevanti. Inoltre, il priapismo arterioso non rappresenta un'emergenza medica ed è quindi bene attendere i risultati degli esami diagnostici.