Precontatti dentali e disordini craniomandibolari

A cura del Dott. Andrea Gizdulich

L'occlusione patologica può essere definita come quella capace di generare input propriocettivi che turbano la normale funzione muscolare e portano la mandibola in malposizione con il complesso mascellare del cranio^1-3. Vere e proprie interferenze dentali causate da marcate malposizioni  coronali, così come semplici precontatti, generano una risposta sensoriale, per lo più proveniente dai recettori parodontali, ma anche da tutti gli altri propriocettori stomatognatici, che informano il SNC dell'elemento di disturbo³. Sulla base di queste continue informazioni il SNC imposta un modello di funzione finalizzato ad evitare il contatto nocivo, che determina uno spostamento dell'osso mandibolare e una conseguente dislocazione condilare, di entità variabile ed assolutamente individuale: i muscoli masticatori così come quelli cervicali e ioidei, sono chiamati dunque a svolgere un lavoro aggiuntivo, dovendo operare in modo da originare e terminare ogni movimento masticatorio, fonatorio e di deglutizione integrando queste nuove informazioni. Si realizza cioè un nuovo atteggiamento posturale della mandibola che dovrà essere mantenuto per tutte le 24 ore e che determinerà un ipertono muscolare^4,5 di tutti i territori competenti. Il perpetuarsi di tale richiesta funzionale nel tempo dà avvio ad un sovraccarico capace di generare veri e propri danni strutturali^6-8 con formazione di punti trigger miofasciali⁹ ossia di sarcomeri ipercontratti, accorciati fino a costituire dei piccoli noduli contenuti all'interno di bande muscolari, incapaci di rilasciarsi per esaurimento delle risorse energetiche.
La dislocazione mandibolare, tuttavia, genera nuove aree di interferenza dentale - contatti  deflettivi secondari - che agiranno creando a loro volta nuove informazioni propriocettive da integrare ed elaborare fino a quando il SNC stabilizzerà la mandibola nella cosiddetta posizione di massima intercuspidazione (PMI), ossia quella relazione intermascellare determinata dal maggior numero possibile di contatti dentali 2,3. Tale relazione cranio-mandibolare è regolata dal continuo equilibrio dinamico di organi sensoriali ed azioni neuromuscolari, legati in un meccanismo perpetuo³. 
I precontatti dentali, comunemente studiati in condizioni di statica, sono diffusamente intesi nella pratica comune come quelle aree di contatto prematuro che si realizza mantenendo la mandibola in posizione di occlusione abituale o in relazione centrica¹⁰, seguendo un modello "precondizionato" di posizionamento della mandibola: l'identificazione di tali aree di primo contatto ed il loro ruolo patogenetico non può essere di grande significato se i rilevamenti sono eseguiti mantenendo la mandibola in una posizione indotta e condizionata soggettivamente dall'operatore o anche semplicemente nella posizione di occlusione abituale del paziente, non necessariamente fisiologica in quanto condizionata dalla memoria propriocettiva, adattativa, del paziente. Tali analisi, dunque, dovrebbero essere coordinate con altre indagini funzionali in grado di dimostrare la posizione fisiologica della mandibola ed il suo movimento verso la posizione di massima intercuspidazione^2,3: questo permette di individuare la consequenzialità dei contatti dentali quando la mandibola si muove lungo la traiettoria neuromuscolare individuale, nel massimo bilanciamento muscolare. 
L'introduzione di una verifica occlusale tramite stimolazione TENS e applicazione di cere adesive si presta ottimamente allo scopo, permettendo di ritrovare la traiettoria neuromuscolare individuale e di individuare i primi contatti deflettivi attraverso contrazioni muscolari involontarie^2,3.
Al contrario, indagare sulle prematurità con semplici carte di articolazione non potrà essere un atto realmente terapeutico, né la sola visione delle aree di contatto potrà realmente informare sull'equilibrio di lavoro dell'apparato masticatorio. 
Ogni essere umano può facilmente convivere con il proprio assetto funzionale, ancorché alterato o patologico, e tale assetto può essere elaborato negli anni in una percezione di salute più o meno assimibilabile alle condizioni fisiologiche ideali, ma può anche improvvisamente ed inspiegabilmente esaurire le individuali capacità di adattamento, iniziando a manifestare sintomi algico-disfunzionali tipici dei disordini cranio-mandibolari (DCM)^{1-3, 11-13}. L'insorgenza della sintomatologia dolorosa e disfunzionale avviene con modi e tempi assolutamente imprevedibili, rendendo impossibile alcuna correlazione tra grado di disfunzione ed entità della sintomatologia¹.
Appare dunque sempre più chiara l'importanza di una verifica obiettiva del grado di bilanciamento muscolare, anche per le più comuni riabilitazioni odontoiatriche^2,12. 
A tale scopo sono in uso da tempo le tecniche kinesiografiche di analisi della cinetica mandibolare ed elettromiografiche (EMG), con ausilio di TENS^2,3,12, che rappresentano i mezzi di indagine funzionale non invasivi più affidabili per misurare lo stato fisiopatologico dell'apparato masticatorio^{18, 19}. 
Un'analisi completa dovrebbe però includere anche la valutazione delle aree e dei carichi di pressione realizzati nel contatto dentale, che rappresenta la verifica finale del corretto bilanciamento stomatognatico. È evidente che la sola dimostrazione del buon combaciamento morfologico delle arcate o la visione delle superfici di contatto tra denti antagonisti non possa essere di per sé sufficiente a dimostrare lo stato fisiopatologicologico dell'apparato masticatorio, ma rappresenta un'indispensabile verifica finale di ogni terapia odontoiatrica. il cui successo ortopedico non può evidentemente essere raggiunto senza garantire un'adeguata distribuzione dei contatti dentali ²⁰. L'analisi dei contatti occlusali è stata eseguita con il sistema T-scan II (Tekscan Occlusal Diagnostic System, Tekscan Inc ®) (Fig. 2), costituito da un sensore a circuito stampato spesso 100 µm, alloggiato su una forchetta di supporto e collegato ad un computer che visualizza le aree  di contatto ed il grado di pressione raggiunto. 
Risulta chiaro che la presenza di un'alterata posizione della mandibola non sia dimostrabile con le sole indagini cliniche di routine e appare altrettanto chiaro che la completa correzione occlusale debba originare dalla corretta conoscenza della posizione ortopedica della mandibola (cioè della corretta relazione intermascellare), ed essere secondariamente completata con il giusto adeguamento della morfologia dentale e cuspidale, necessari al mantenimento della posizione fisiologica di massima intercuspidazione.

Si conferma inoltre che il bilanciamento muscolare ed articolare, espresso dal miglioramento dell'apertura orale sia nel grado che nella fluidità di movimento, può essere raggiunto e mantenuto riducendo al minimo l'input propiocettivo derivante da contatti sui versanti cuspidali (interferenze secondo Jankelson)³. Tali contatti infatti generano forze con componenti tangenziali ai denti in grado di danneggiarne i tessuti^3,12 ed obbligare una regolazione neuromotoria che, provocando un'alterazione della posizione spaziale della mandibola rispetto a quella di equilibrio neuromuscolare, innesca il quadro di disordine cranio-mandibolare. 

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