Pap test: come interpretarne i risultati

A partire dai 21-25 anni di età, le linee guida internazionali consigliano di sottoporsi al pap test una volta ogni 3 anni, almeno fino ai 50-60 anni. Esiste a tal proposito una certa variabilità nelle raccomandazioni, in base all'ente di ricerca considerato; abbracciando la posizione del ministero della salute italiano, l'esecuzione del pap test è raccomandata a partire dai 25 anni e va ripetuta ogni tre anni fino ai 65 anni. Dopo i 30/35 anni l'esame può essere sostituito dall'HPV test, da ripetersi ogni 5 anni in caso di negatività.

In entrambi i casi, esami più ravvicinati (le vecchie linee guida suggerivano l'esecuzione del pap test ogni 1-2 anni) non solo non aumentano i benefici nel contrastare il tumore del collo dell'utero, ma - evidenziando un maggior numero di lesioni che regrediscono spontaneamente - arrecano danni in termini di sovra-trattamento.

L'importanza del pap-test deriva dalla sua capacità di individuare precocemente l'eventuale presenza di anomalie pre-neoplastiche, non rilevabili con una semplice visita ginecologica.

  • La funzione del pap-test è di individuare eventuali alterazioni delle cellule del collo dell'utero prima che diventino cancerose. Per questo, sottoporsi ad un regolare controllo ginecologico significa tutelare attivamente ed efficacemente la propria salute e la propria vita.

In presenza di risultati positivi è quindi possibile optare per un attento monitoraggio della situazione o per un intervento farmacologico o chirurgico tempestivo ed adeguato.


I risultati del pap-test, in genere consegnati dopo due settimane, vanno innanzitutto distinti in:
Pap-test negativo: le cellule epiteliali del collo dell'utero prelevate durante il test sono risultate normali; di conseguenza non è necessario alcun trattamento; la paziente viene comunque invitata a ripetere il pap-test dopo il lasso di tempo concordato con il medico
Pap-test anormale (positivo): nelle cellule epiteliali del collo dell'utero prelevate durante l'esame è possibile evidenziare delle anomalie, la cui natura e gravità vengono descritte da termini squisitamente medici, apparentemente incomprensibili, che andremo ad analizzare nel corso dell'articolo.

NOTA BENE: Durante un pap-test il medico può accorgersi della presenza di eventuali infezioni vaginali in corso, dovute a funghi (per es. Candida albicans), batteri (per es. Coccobacilli), protozoi (per es. Thrichomonas) e virus (per es. herpes virus, papillomavirus umano o HPV).; in tal caso lo specialista prescrive la terapia adatta o un tampone vaginale per identificare il germe responsabile e stabilire la terapia più idonea. In caso di un risultato negativo per lesioni intraepiteliali o malignità, l'anatomopatologo può comunque specificare di aver riscontrato la presenza di tali microrganismi, o di modificazioni cellulari reattive (di natura flogistica, da radiazioni, o riconducibili alla presenza di dispositivi intrauterini), di segni di atrofia cellulare o di cellule ghiandolari post-isterectomia.

Pap Test Anomalo? Meglio non allarmarsi troppo

Innanzitutto è importante non allarmare eccessivamente: dal momento dell'infezione dall'HPV all'eventuale insorgenza di un tumore cervicale maligno trascorrono molti anni, in genere almeno un decennio.


Evoluzione infezione HPV Risultati Pap Test

I risultati anomali del pap-test sono riportati secondo le direttive del Bethesda System; il significato delle varie sigle è riportato nelle tabelle sottostanti. Prima di analizzarlo, è tuttavia importante chiarire alcuni importanti concetti:

  • le cellule squamose sono cellule del rivestimento esterno della cervice (detta anche esocervice) che sporge in vagina: si continua superiormente con l'endocervice ed in basso con la mucosa vaginale → è costituita da un epitelio squamoso stratificato, identico all'epitelio vaginale, e privo di ghiandole.
  • le cellule ghiandolari sono cellule del rivestimento più interno della cervice (detta anche endocervice) che si continua superiormente con l'endometrio uterino ed in basso con l'esocervice → è rivestita da un solo strato di cellule secernenti muco, e contiene numerose ghiandole
  • i due epiteli si uniscono nella cosiddetta giunzione squamocolonnare, dove si identificano aree irregolari di epitelio squamoso e ghiandolare → è proprio in questa zona che generalmente si sviluppano le lesioni precancerose del collo dell'utero
  • si definisce displastico un tessuto che presenta anomalie precancerose di vario grado nella sua struttura
  • si definisce precancerosa una condizione che potrebbe precedere lo sviluppo dei cancro

Alcuni dati rassicuranti


Il pap test è un esame molto affidabile per evidenziare la presenza di possibili alterazioni cellulari del collo dell'utero (cervice uterina o portio). La conferma o l'esclusione di questa possibilità, così come l'individuazione del tipo di alterazione, sono appannaggio di altri accertamenti, come la colposcopia ed eventualmente la biopsia. Quando il sospetto di alterazioni trova conferma in questi test, nella grande maggioranza dei casi si tratta di infiammazioni o lesioni pre-tumorali, facilmente trattabili in maniera risolutiva. Queste terapie, che hanno come risultato la guarigione in quasi il 100% dei casi, risultano perlopiù semplici ed indolori.

  • Un risultato citologico "positivo" al pap-test non significa automaticamente la presenza di una lesione, né tantomeno la necessità di un intervento chirurgico; piuttosto, richiede l'approfondimento diagnostico con indagini di secondo livello

Per questi motivi un pap-test anomalo, non avendo alcun significato diagnostico, NON dev'essere fonte di eccessive ansie o preoccupazioni.


Come anticipato, le possibili alterazioni delle cellule sono evidenziate al microscopio e descritte nel referto secondo la classificazione internazionale Bethesda 2001, che definisce i reperti "non negativi" nelle seguenti categorie

 

Tipo Di Alterazione Codice Significato e Trattamento
Cellule squamose atipiche di significato indeterminato ASC-US Atypical squamous cells of undetermined significance

Rappresenta la situazione più frequente di anormalità citologica rilevata durante un pap test. Trattasi, sostanzialmente, di una diagnosi di interpretazione incerta: dal pap test è emersa la presenza di cellule squamose atipiche a livello della superficie del collo dell'utero; tuttavia, le loro caratteristiche non permettono di attribuirli un significato determinato, né tantomeno una natura maligna. Solo raramente questa modificazione è attribuibile ad uno stato pre-tumorale, più spesso è correlata a semplici infiammazioni o alla naturale condizione di menopausa. Per stabilirne l'esatta natura, sono necessari ulteriori approfondimenti. Nella maggior parte dei casi il successivo esame colposcopico è negativo e solo talvolta è necessario eseguire una terapia antinfiammatoria od ormonale. In alternativa alla colposcopia, il medico può optare per l'esecuzione di un HPV DNA Test, esame che permette di individuare gli HPV ad alto rischio oncogeno nel campione cellulare prelevato durante il pap-test; il tumore al collo dell'utero è infatti causato da alcuni ceppi particolari di HPV (16 e 18 in primis), la cui identificazione permette di stabilire l'opportunità di sottoporsi a colposcopia ed eventuale terapia.

Cellule squamose atipiche - non si può escludere HSIL ASC-H Atypical squamous cells - cannot exclude HSIL

Anche in questo caso, l'interpretazione dei risultati del pap-test è caratterizzata dall'incertezza. Meno frequente del precedente, questo referto sottolinea come vi sia la possibilità di una patologia più importante, come la lesione squamosa di alto grado (HSIL, corrispondente grossomodo a CIN2 o CIN3). In termini statistici, si associa alla presenza di displasia di alto grado nel 20-50% dei casi e ciò supporta la stretta indicazione all'immediato esame colposcopico.

Lesioni di basso grado delle cellule intraepiteliali squamose LGSIL o LSIL o SIL di basso grado Low-grade squamous intraepithelial lesion

È la condizione più frequente dopo l'ASC-US, anche se più rara. Questo risultato del pap-test indica la presenza di lievi cambiamenti, nella forma e nella dimensione, delle cellule squamose della superficie epiteliale, corrispondenti grosso modo a CIN.
In molti casi si associano anche alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV (Human Papilloma Virus). Considerata la possibilità di regressione spontanea, che avviene in circa il 50% dei casi, l'approccio è quello dell'attesa e della tendenza alla terapia conservativa. Il medico può quindi richiedere ulteriori accertamenti, quali la colposcopia, o limitarsi a suggerire successivi controlli citologici ogni 6 mesi. In alternativa alla colposcopia, il medico può optare per l'esecuzione di un HPV DNA Test. Nella maggior parte dei casi questa alterazione si risolve spontaneamente, in una minore percentuale invece evolve in HSIL.

Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado HGSIL o HSIL o SIL di alto grado High grade squamous intraepithelial lesion

Le cellule squamose, raccolte al momento del pap test, presentano significative modificazioni rispetto alla normalità, che suggeriscono la presenza di una lesione tumorale (displasia moderata o severa, corrispondente grossomodo a CIN2/CIN3) ma ancora limitata nella sua estensione. Anche in questo caso spesso si rilevano alterazioni che fanno supporre la presenza del virus HPV. Tale riscontro richiede l'esecuzione immediata di una colposcopia con eventuale biopsia.

Carcinoma delle cellule squamose (carcinoma squamocellulare) Squamous cell carcinoma

Questo esito è ancor più raro (meno dello 0,2% dei pap test anomali). Con questa definizione si indicano severi cambiamenti delle cellule squamose della superficie epiteliale del collo dell'utero, che comunque dovranno sempre essere confermati con altri accertamenti. È necessario eseguire con urgenza una colposcopia per accedere al successivo percorso stadiativo-terapeutico.

 

Tipo Di Alterazione Codice Significato e Trattamento
Cellule ghiandolari atipiche non specificate in altro modo AGC o AGC-NOS Atypical Glandular Cells not otherwise specified È un referto piuttosto raro. In questa categoria vengono fatte rientrare tutte le cellule ghiandolari:
  • endometriali (AGC endometriale)
  • endocervicali (AGC endocervicale)
  • o di cui non è possibile individuare la sede (AGC-NOS).

che presentano alterazioni non ben determinate. La diagnosi di incerta interpretazione implicano la necessità di ulteriori approfondimenti ed eventuale isteroscopia.

Cellule Atipiche Ghiandolari per le quali non è possibile escludere la neoplasia) AGC verso neoplasia Atypical Glandular Cells, suspicious for AIS or cancer (AGC-neoplastic)

Risultato meno frequente del precedente, rispetto al quale non esclude la possibilità di una patologia più importante. Trattandosi ancora una volta di incerta interpretazione, implica la necessità di ulteriori approfondimenti ed eventuale isteroscopia.

Adenocarcinoma in situ AIS Adenocarcinoma in situ

Un simile risultato, fortunatamente molto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali), indica la presenza di severi cambiamenti delle cellule ghiandolari superficiali che rivestono il canale cervicale. A queste alterazioni i è possibile attribuire un significato tumorale, ragion per cui è necessario eseguire con urgenza una colposcopia e/o un'isteroscopia per accedere al successivo percorso stadiativo-terapeutico.

ADENOCARCINOMA (endocervicale, endometriale, nos) Adenocarcinoma

Risultato altrettanto raro (meno dello 0,1% dei pap test anormali) che indica severi cambiamenti delle cellule ghiandolari che rivestono il canale cervicale (adenocarcinoma endocervicale), o la cavità uterina (adenocarcinoma endometriale), o di cui non è possibile individuare la sede (adenocarcinoma nos). In ogni caso sono necessari altri accertamenti diagnostici: è necessario eseguire con urgenza una colposcopia e/o un'isteroscopia per accedere al successivo percorso stadiativo-terapeutico.


Come accennato, gli esami di approfondimento sono la colposcopia a cui può far seguito, se lo specialista lo ritiene opportuno, anche la biopsia cervicale:

  • La colposcopia è una procedura diagnostica non cruenta effettuata mediate un colposcopio, ovvero uno strumento ottico che ingrandisce fino a 30 volte la cervice uterina e permette così di localizzare le aree anomale e di guidare eventuali biopsie.
  • La biopsia consiste nel prelievo di un piccolo frammento di tessuto dal collo dell'utero che viene poi inviato all'esame istologico

L'eventuale terapia è efficace in quasi il 100% dei casi (vedi: farmaci per la cura del tumore al collo dell'utero).


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