Noduli Tiroidei

I noduli tiroidei sono ingrossamenti ben circoscritti e delimitati di parti (anche molto piccole) della tiroide. Nel corso della vita, noduli di dimensione variabile si sviluppano nella tiroide di moltissimi pazienti, assumendo caratteri di malignità in un numero limitato di casi. Seppur rara e spesso curabile in modo definitivo, l'eventualità che un nodulo tiroideo nasconda un cancro della tiroide spaventa gran parte dei pazienti che ricevono diagnosi di patologia nodulare tiroidea. Noduli tiroideiNel corso dell'articolo ci concentreremo soprattutto su questo aspetto, cercando di quantificare il rischio di evoluzione maligna del nodulo in base alle sue caratteristiche ed ai sintomi che esso produce.

Caratteristiche e Sintomi dei Noduli tiroidei

La patologia nodulare tiroidea è un disordine piuttosto eterogeneo per quanto riguarda gli aspetti clinici, funzionali ed istologici. I noduli tiroidei, infatti, possono essere singoli o multipli (gozzo multinodulare), iper, normo od ipo-funzionanti, benigni o maligni, di grandi o piccole dimensioni, sintomatici od asintomatici; possono inoltre insorgere nell'ambito di una tiroide di normali dimensioni oppure in una ghiandola ingrossata , cioè in un gozzo.

Noduli tiroideGeneralmente il paziente non accusa alcun sintomo o disturbo riconducibile alla presenza dei noduli, che scopre casualmente notando la presenza di una tumefazione del collo o durante accertamenti medici. In presenza di uno o più noduli voluminosi, il paziente può lamentare sintomi e disturbi da compressione, come dolore o difficoltà a deglutire e a respirare. Se il nodulo è iperfunzionante (secerne elevate quantità di ormoni tiroidei) il paziente avverte i sintomi classici dell'ipertiroidismo: nervosismo, tremori, iperidrosi, intolleranza al caldo, astenia, perdita di peso, aumento dell'appetito, tachicardia etc.

Quanto sono comuni? Epidemiologia dei noduli tiroidei

Sebbene esista una certa variabilità in merito alla diffusione dei noduli tiroidei nella popolazione, in base alle informazioni bibliografiche raccolte, derivate dalla letteratura scientifica più accreditata, possiamo fissare alcuni concetti chiave:

  • I noduli tiroidei sono molto frequenti nella popolazione generale ed aumentano nelle aree a carenza iodica; sono inoltre più comuni nel sesso femminile rispetto a quello maschile
  • la prevalenza di noduli palpabili nella popolazione adulta generale è circa del 3-7%, con una frequenza del 6,4% nelle femmine e dell'1,5% nei maschi. Nelle aree a carenza iodica aumenta sia la diffusione della patologia nodulare tiroidea che il rischio di malignità
  • Se nelle statistiche epidemiologiche vengono inclusi anche i noduli clinicamente non rilevabili (a causa delle piccole dimensioni), diagnosticabili con moderne tecniche di imaging, la prevalenza dei noduli tiroidei nella popolazione è molto più alta, stimabile in un 30-60%
  • Solo il 5-10% di tutti i noduli sono maligni
  • I noduli tiroidei sono rari nei bambini e negli adolescenti (diffusi in circa l'1,5% della popolazione), mentre la loro incidenza aumenta in modo abbastanza lineare con l'invecchiamento

Fattori di rischio: quando è più probabile la presenza di un nodulo maligno

I seguenti fattori di rischio aumentano le probabilità che i noduli tiroidei abbiano carattere maligno, sebbene da soli non siano sufficienti per porre diagnosi di carcinoma tiroideo.

  • Il paziente presenta una storia famigliare di cancro alla tiroide
  • Il paziente presenta una storia di precedenti irradiazioni (radioterapia) o esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti ambientali
  • Il paziente è un fumatore
  • Si rileva un nodulo tiroideo singolo in un bambino, in un adolescente (<20 anni) o in un anziano (> 60 anni)
  • Inspiegabile raucedine o stridore associato al gozzo
  • Massa tiroidea che cresce rapidamente in un periodo di poche settimane
  • Linfadenopatia palpabile laterocervicale (ingrossamento dei linfonodi del collo)
  • Un nodulo tiroideo risulta essere più frequentemente maligno nel maschio rispetto alla femmina
  • Il rischio di malignità è considerato inferiore nel gozzo multinodulare (presenza di più noduli tiroidei) rispetto a quello singolo
  • Presenza di un nodulo fisso di consistenza dura ed elevata alla palpazione, con scarsa mobilità sui piani sottostanti
  • L'85-95% dei noduli tiroidei palpabili si presenta freddo all'esame scintigrafico, spia accesa di ipofunzionalità degli stessi in termini di secrezione ormonale. Nel 5-10% dei casi, il nodulo è invece iperfunzionante, ovvero secerne quantità superiori di ormoni tiroidei rispetto al resto della ghiandola. Il rischio di malignità è superiore per i noduli freddi (5-8% dei casi), mentre solo lo 0,5-1% dei noduli caldi si rivela maligno

Come i medici riconoscono un nodulo maligno

I medici hanno a disposizione vari strumenti per sospettare ed eventualmente accertare il carattere di malignità di un nodulo tiroideo.

Innanzitutto si valutano i livelli di TSH, ormone ipofisario che stimola la tiroide a secernere gli ormoni T3 e T4. Un valore di TSH nella norma è indice di equilibrio endocrino tiroideo, per cui l'indagine clinica può arrestarsi. In caso di TSH alterato vengono misurati i livelli di Tiroxina libera, eventualmente associati agli anticorpi antitireoglobulina ed antitireoperossidasi (AbTg e AbTPO). In caso di TSH basso ed alti livelli di FT4 (T4 libero) il nodulo è verosimilmente iperfunzionante (caldo), per cui il carattere di malignità è assai poco probabile. In caso di TSH normale od alto si rendono in genere necessari ulteriori accertamenti diagnostici di tipo strumentale.

L'indagine strumentale di primo livello consiste nell'ecografia della tiroide, che permette di valutare numero, sede, dimensioni e caratteristiche dei noduli; il rischio di malignità, in tal caso, aumenta in presenza di un nodulo isolato ed ipoecogeno (ecograficamente solido), di microcalcificazioni intranudolari e in presenza di margini sfumati od irregolari.

Altri esami strumentali di prima linea valutano il nodulo dal punto di vista metabolico: la scintigrafia valuta l'attività endocrina e l'eco-color-doppler il grado di vascolarizzazione del nodulo. Il rischio di malignità aumenta in caso di nodulo freddo (ipo-secernente) ed ipervascolarizzazione peri ed intranodulare.

La corretta interpretazione dei fattori di rischio e dei criteri ecografici e scintigrafici può fornire solo un'indicazione di presunzione sulla natura benigna o maligna di un nodulo. L'agoaspirato della tiroide (FNAb) con esame citologico è il metodo di indagine preoperatorio più efficace per la diagnosi differenziale tra noduli maligni e benigni. Viene generalmente prescritto in presenza di un sospetto di malignità ed è in grado di fornire reali elementi diagnostici.

Il Dott. Giampaolo Papi, nel proprio sito infotiroide.it, pubblica un'interessante flow-chart sull'approccio diagnostico-terapeutico al paziente con nodulo tiroideo, di seguito ripresa a titolo puramente indicativo:


Noduli tiroidei

Terapia e trattamento

La terapia ed il trattamento dei noduli tiroidei dipende dalla loro natura:

  1. In caso di noduli tiroidei benigni iperfunzionanti (associati ad ipertiroidismo), sono disponibili le seguenti modalità di intervento
  2. In caso di noduli tiroidei benigni normofunzionanti, il medico può optare per:
    • Monitoraggio costante di dimensioni e caratteristiche del nodulo, e degli indici ematici di funzionalità endocrina della ghiandola
    • Eventuale associazione ad una terapia farmacologica TSH soppressava con levotiroxina, in modo da mantenere i livelli di TSH ai minimi livelli; il presupposto teorico di questo trattamento, che si traduce in un beneficio clinico ancora dibattuto, è la riduzione dell'effetto stimolatorio del TSH sulla crescita dei noduli tiroidei
    • Asportazione chirurgica di un'area più o meno estesa della ghiandola, indicata quando i noduli causano disturbi e sintomi da compressione (difficoltà a deglutire e/o a respirare)
  3. In caso di noduli tiroidei maligni, il medico può optare per:

L'effetto collaterale più immediato degli interventi di asportazione totale o parziale della tiroide ( tiroidectomia) è l'ipotiroidismo, facilmente curabile tramite terapia ormonale sostitutiva con L-tiroxina.