Nefropatia diabetica: Cause e Patofisiologia

Non è ancora chiaro quali siano le esatte cause responsabili dell'esordio della nefropatia diabetica e della sua evoluzione verso l'insufficienza renale. Attualmente, si presume che alcuni fattori, tra i quali l'iperglicemia, l'ipertensione arteriosa e un alterato trasporto cellulare di sodio, sommati ad un'innata predisposizione genetica, siano i principali elementi che favoriscono l'insorgenza della nefropatia diabetica.


CONCETTI CHIAVE


A livello renale, nei due milioni di nefroni presenti approssimativamente in ciascun rene, avvengono tre processi fondamentali:

  • filtrazione: ha luogo nel glomerulo, un sistema capillare altamente specializzato che lascia passare nella pre-urina tutte le piccole molecole del sangue, opponendosi soltanto al passaggio delle proteine plasmatiche e delle cellule ematiche
  • riassorbimento e secrezione: avvengono lungo il sistema tubulare con lo scopo di riassorbire dalla pre-urina tutte le sostanze filtrate in maniera eccessiva (ad es. il glucosio, che l'organismo non può permettersi di perdere con le urine) e di aumentare l'escrezione di quelle filtrate in maniera insufficiente.

A causa di processi patologici di varia natura (infiammatoria, cicatriziale, ipertensiva...) le maglie dei setacci glomerulari possono allargarsi: i capillari del glomerulo si lasciano così sfuggire componenti del sangue normalmente trattenute: è il caso delle proteine, che di riflesso si ritrovano in quantità eccessive nelle urine. Si parla in tal caso di proteinuria o di macroalbuminuria (l'albumina è la principale proteina plasmatica).

L'eccessiva filtrazione di glucosio e proteine a livello glomerulare determina un danno renale progressivo che evolve fino all'insufficienza renale. Di seguito descriviamo i meccanismi patogenetici che portano alla comparsa di tale danno.


Gli elementi patogenetici della nefropatia diabetica sono rappresentati da:

  1. Iperfiltrazione glomerulare: è considerato il primo fattore responsabile della glomerulopatia nel diabete di tipo I
  2. Alterazioni strutturali della membrana basale glomerulare: espressione del danno microangiopatico che si verifica anche negli altri organi ed apparati
Vediamo questi elementi nel dettaglio

1) IPERGLICEMIA

Aumentata filtrazione di glucosio a livello glomerulare

Aumentato riassorbimento di glucosio e sodio a livello tubulare

(Il riassorbimento del glucosio a livello del tubulo contorto prossimale avviene attraverso un cotrasporto Na+/glucosio, tale per cui si avrà un incremento della volemia e con essa della pressione arteriosa)

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Aumento della volemia e della pressione arteriosa

stimolazione dei recettori di stiramento atriale con aumentata secrezione di peptide natriuretico atriale ANP

vasodilatazione dell'arteriola afferente (al glomerulo)

Riduzione della quantità di sodio che giunge alla macula densa

vasodilatazione dell'arteriola afferente e vasocostrizione dell'arteriola efferente con rilascio di antitrombina II

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aumento della pressione glomerulare e della velocità di filtrazione glomerulare

responsabile della comparsa di sindrome nefrosica: proteinuria inizialmente selettiva senza ematuria + ipoalbuminemia ed edemi + iperlipidemia e lipiduria

sovraccarico funzionale dei nefroni con danno da usura e da attivazione di fenomeni infiammatori → evoluzione verso l'insufficienza renale cronica



2) IPERGLICEMIA

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attivazione della via dei polioli
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formazione di prodotti di glicazione avanzata
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formazione di radicali liberi dell'ossigeno
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attivazione della via della proteinchinasi C
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aumentata permeabilità vasale ed alterazioni istologiche con elevata sintesi di matrice proteica a livello glomerulare e successiva sclerosi

riduzione della permeabilità capillare e della superficie filtrante

riduzione della velocità di filtrazione glomerulare fino all'insufficienza renale



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