Il melanoma

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Definizione

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucose, dai melanociti che costituiscono i nevi (i cosiddetti nevociti) e, molto più raramente, da melanociti posti in sedi extracutanee (occhio, orecchio interno, meningi, tessuto adiposo).
Nella cute normale, i melanociti sono distribuiti solo nello strato basale dell'epidermide ed hanno dei sottili prolungamenti citoplasmatici che si ramificano tra i cheratinociti e si fanno spazio verso la superficie cutanea.
I melanociti sono i responsabili della sintesi del pigmento bruno, la melanina, che è poi trasferita ai cheratinociti circostanti.

Esistono significative differenze razziali e genetiche della sintesi di melanina da parte dei melanociti, che sono responsabili del differente grado di pigmentazione della cute delle varie popolazioni. L'esposizione alla luce solare stimola il processo di sintesi e di trasporto della melanina nei cheratinociti.

Approfondimenti

Epidemiologia

In passato il melanoma era considerato un tumore raro, con un tasso di incidenza di 1-2 casi all'anno su centomila abitanti. Oggi, invece, è in continua espansione ed in Italia, sulla base dei dati raccolti negli ultimi 10 anni, l'incidenza è stata valutata superiore ai 12-13 casi per anno su 100 mila abitanti.
Tassi di incidenza ancora superiori si osservano in Australia, negli Stati Uniti ed in alcune popolazioni dell'Europa del Nord.
Il melanoma colpisce prevalentemente soggetti di razza bianca, con uguale distribuzione nei due sessi. Le sedi più colpite sono il dorso negli uomini e gli arti inferiori nelle donne, mentre arti superiori e volto sono colpiti con uguale frequenza.
È rarissimo prima della pubertà ; colpisce infatti prevalentemente soggetti di età compresa tra i 30 ed i 60 anni con un picco intorno ai 40-50 anni. Interessa prevalentemente individui di classe sociale medio-alta.

Fattori di rischio

Legati all'ospite

  • Presenza di una predisposizione familiare: il melanoma familiare costituisce oggi circa il 10% di tutti i melanomi. È stato individuato un gene cellulare chiamato p16 che nei soggetti con melanoma, ma anche con numerosi nevi melanocitici piani acquisiti ed in malati con melanomi primitivi multipli, è alterato. Questo gene è un oncosoppressore, cioè, in condizioni normali, regola la proliferazione delle cellule fermandola al momento opportuno. Una sua mutazione lo rende inattivo, rendendo così la proliferazione cellulare incontrollabile. Tutto questo suggerisce che esista una suscettibilità genetica  allo sviluppo del melanoma.
  • Presenza di un elevato numero di nevi, superiore a 50, e di nevi congeniti (presenti cioè alla nascita). La percentuale d'insorgenza di un melanoma su un nevo preesistente varia dal 20% all'80%.
  • Presenza di un fenotipo (aspetto fisico) a pelle chiara, con occhi e capelli chiari. È questa la probabile spiegazione della maggiore incidenza del tumore nella popolazione di origine celtica di Australia, America del Nord ed Europa del Nord.

Legati all'ambiente

L'importanza del sole come fattore di rischio per il melanoma è ancora oggi oggetto di vivaci discussioni.

Recenti dati epidemiologici hanno evidenziato come il fattore di rischio sia rappresentato non dalla fotoesposizione cronica ai raggi ultravioletti ma dalle ustioni solari avvenute in età giovanile, specie in soggetti con pelle chiara che si scotta facilmente e si abbronza con molta difficoltà. Perciò non esiste una proibizione assoluta alla fotoesposizione, però è consigliabile prendere il sole fin dall'età infantile in maniera moderata, evitando gli eccessi e le ustioni ad essi conseguenti. Ecco perché esistono tre fondamentali raccomandazioni per una corretta fotoesposizione:

  • Proteggere la cute dei bambini da scottature ed evitare le esposizioni eccessive al sole, soprattutto in caso di cute pallida che si abbronza con difficoltà e si scotta facilmente e se vi è un grande numero di nevi sulla pelle
  • Evitare le esposizioni al sole nelle ore centrali della giornata e proteggersi con indumenti (cappello, vestiti). Le creme solari a schermo totale (UVA + UVB) ed a fattore di protezione (FP) alto, maggiore di 20, possono essere utili ma non è ancora ben documentata la loro reale efficacia.
  • Limitare l'uso delle creme autoabbronzanti ricordando che non sono protettive, e le applicazioni di raggi UVA artificiali che, oltre ad aumentare il rischio di sviluppare melanoma, invecchiano precocemente la pelle.

Classificazione istopatologica

Il melanoma può svilupparsi sulla cute sana de novo (su nessuna lesione benigna preesistente) oppure insorgere in associazione con un nevo melanocitico benigno preesistente, congenito o acquisito.
Un nevo è una proliferazione benigna  dei melanociti, che si aggregano in strutture chiamati nidi.
I nevi possono essere di tre tipi, a seconda della localizzazione dei nidi di melanociti:

  • Nevo melanocitico giunzionale: i nidi di melanociti sono limitati all'epidermide;
  • Nevo melanocitico composto: i nidi di melanociti sono localizzati sia nell'epidermide sia nel derma superficiale;
  • Nevo melanocitico intradermico: i nidi di melanociti sono presenti esclusivamente nel derma.

Il 20% dei melanomi insorge su nevi melanocitici preesistenti, di solito quelli con melanociti proliferanti intraepidermici, e cioè i nevi giunzionali o compositi. In questo caso, le manifestazioni cliniche della trasformazione in un melanoma maligno sono rappresentate da:

  • rapido accrescimento delle dimensioni,
  • modificazioni dei bordi e del contorno superficiale, che diventano irregolari,
  • modificazioni dell'intensità o della distribuzione della pigmentazione
  • insorgenza di ulcerazioni e di sanguinamento.

Si dovrebbe eseguire senza indugio un'asportazione chirurgica di tutte le lesioni sospette, sia perché un escissione locale è curativa, sia al fine di eseguire l'esame istologico e citologico delle lesioni, che potranno confermare la trasformazione maligna. Essa  si presenta con modificazioni dei melanociti precedentemente benigni in cellule atipiche, con caratteristiche morfologiche (forma, dimensioni, citoplasma e nucleo) alterate e in continua attività mitotica (proliferazione esagerata). I nevi melanocitici benigni che mostrano questo tipo di modificazione sono talvolta denominati nevi displastici, dove per displasia si intende un'alterata crescita cellulare.
Un'altra forma di lesione borderline è la lentigo maligna (chiamata anche macchia melanotica di Hutchinson), che appare sotto forma di aree pigmentate sul volto degli anziani. Istologicamente, essa è formata da melanociti abnormi per forma e dimensioni nello strato basale dell'epidermide e che, talvolta, si estendono per un certo tratto in profondità, seguendo lo strato basale degli annessi cutanei come i follicoli piliferi.
Il melanoma maligno, indipendentemente dal fatto che origini de novo o su di una lesione nevica preesistente, può essere classificato in diversi modi. Uno di questi considera le modalità di accrescimento e lo spessore del tumore, quindi tiene conto del concetto di progressione tumorale.  Considera perciò il fatto che vi sia oppure no invasione del derma, per cui si distinguono lesioni in situ (cioè che non hanno invaso il derma e non hanno ancora potenzialità di dare metastasi) ed invasive. La modalità di accrescimento può essere radiale (cioè orizzontale o laterale) o verticale.

Nel melanoma a diffusione superficiale in situ i melanociti, voluminosi ed atipici, sono distribuiti in nidi in tutti gli strati dell'epidermide ed alla giunzione dermo-epidermica, ma non se ne riscontrano nel derma.

Nel melanoma a diffusione superficiale invasivo, i melanociti atipici sono presenti sia nell'epidermide sia nel derma, ma l'invasione rimane superficiale con una modalità di accrescimento orizzontale/radiale.

Il melanoma maligno nodulare invasivo di solito è una lesione rilevata che può ulcerarsi. È formato di voluminosi melanociti atipici che interessano, e spesso distruggono, l'intero spessore dell'epidermide e che si accrescono penetrando in senso verticale nel derma.
Le lesioni sono quindi  classificate, rispettivamente, in forme a diffusione superficiale ed in nodulari. I due aspetti possono essere presenti contemporaneamente nella stessa lesione. Le lesioni con accrescimento radiale hanno una buona prognosi in quanto la loro escissione chirurgica può essere completa. L'accrescimento verticale peggiora la prognosi.
Lo spessore del tumore considera invece tre parametri in base ai quali si può con certezza affermare che più profonda è l'infiltrazione e peggiore è la prognosi. Questi parametri sono:

  • Lo spessore del tumore secondo Breslow: misura in millimetri il punto di massimo approfondimento del tumore a partire dallo stato granuloso dell'epidermide fino al punto più profondo di invasione. L'aumento dello spessore si correla ad un peggioramento della prognosi. Lesioni di spessore inferiore a 0,76 millimetri è improbabile che diano metastasi e generalmente hanno una sopravvivenza a 5 anni del 98%-100%.; lesioni di spessore comprese tra 0,76 ed 1,50 millimetri hanno una sopravvivenza a 5 anni dell'88%; lesioni di spessore compreso tra 1,5 e 3 millimetri del 71% e con spessore maggiore di 3,01 millimetri del 22%-47%. Viene determinato  direttamente dal dermatologo mediante un oculare micrometrico.
  • Il livello di invasione secondo Clark : definisce cinque livelli di invasione anatomica della cute, dalla lesione all'interno dell'epitelio a quella infiltrante il sottocutaneo.I melanomi con livello più basso presentano prognosi migliore.
Livello I  Epidermide 100% di sopravvivenza a 5 anni
Livello II Derma superficiale 95%
Livello III Derma profondo 75%
Livello IV Derma reticolare 58%
Livello V Ipoderma 32%
  • La presenza o l'assenza di ulcerazione : la presenza di ulcerazione si correla con una cattiva prognosi perché è espressione di un rapido sviluppo della massa tumorale.

Regola ABCDE del melanoma

A : Asimmetria. Tracciando una linea immaginaria che sezioni la lesione nel centro, le due metà  della lesione non sono sovrapponibili.
B : Bordi. Irregolari, indentati, a carta geografica.
MelanomaC : Colore. Nero o policromo (più colori), con varietà di marrone e coesistenza di rosso o bluastro.
D : Dimensioni. Superiori a quelle di un comune nevo melanocitico acquisito, e cioè uguali o maggiori di 6 millimetri  (salvo una rara eccezione, in cui esiste un melanoma più piccolo di questa misura).
E : Evoluzione ( la lesione è in evidente progressione, cioè sta cambiando velocemente la sua morfologia); Età (di regola superiore ai 15 anni, con picco tra 40 e 60 anni); Elevazione (comparsa di una papula o di un nodulo nel contesto di una lesione pigmentata. Quindi da piatto, si eleva).


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