Melanoma Classificazione

Classificazione morfologica

Tiene conto del fatto che esso, pur essendo una malattia unica, si sviluppa in tempi diversi attraverso vari stadi di progressione in cui presenta aspetti clinici ed istologici diversi. In base alla morfologia della lesione possiamo distinguere un melanoma piano (non palpabile e  palpabile) ed uno piano cupoliforme.

Melanoma piano

Presenta due aspetti clinici che in genere si susseguono e cioè il melanoma piano non palpabile ed il melanoma piano palpabile. Si presenta come una lesione di forma irregolare, di dimensioni solitamente superiori ai 6 millimetri, che risulta essersi accresciuta in senso centrifugo, ovvero la cosiddetta crescita "orizzontale". È la variante più frequente (80% dei casi) e può insorgere in qualsiasi sede cutanea ma anche mucosa. Il piano non palpabile è di dimensioni molto piccole se localizzato al tronco od agli arti (piano maculare), ma può essere molto più grande se localizzato al viso, nelle regioni palmari e plantari (pianta di mani e piedi) ed alle mucose (piano in chiazza). Essendo in questa fase dotato di una modesta aggressività, la sua asportazione chirurgica, eseguita in modo adeguato, porta alla guarigione nella quasi totalità dei casi. Le caratteristiche ABCDE possono essere tutte presenti o presenti solo in parte. In particolare, può mancare il criterio "dimensioni" (D); anche se talvolta sono poco evidenti, sono invece presenti l'asimmetria, i bordi irregolari ed il colore marrone scuro o nerastro, a volte irregolarmente distribuito. Esistono numerose lesioni pigmentate (colorate) che possono mostrare caratteristiche morfologiche simili a quelle del melanoma piano non palpabile; tuttavia, depongono per il melanoma il colore più intenso rispetto a quello degli altri nevi presenti nello stesso soggetto, l'età di insorgenza, di solito più avanzata, rispetto a quella dei nevi comuni e la velocità di crescita con raddoppio delle dimensioni in 6-8 mesi di una lesione di recente insorgenza.

Il piano palpabile appare leggermente rilevato sul piano cutaneo e risulta pertanto "palpabile". Le sue dimensioni possono essere inferiori ad un centimetro di diametro (melanoma piano papuloso) od arrivare fino a molti centimetri (melanoma piano in placca). Sono presenti, accentuate, le caratteristiche ABCDE descritte per la forma non palpabile e cioè: forma decisamente asimmetrica con aspetti bizzarri, bordi con andamento irregolare ed indentato con aspetti a "carta geografica", colore bruno scuro o nerastro con aree rosee, rosse o grigiastre distribuite in maniera disomogenea (policromatismo), superficie con disegno cutaneo accentuato o scomparso, talvolta con aree di erosione coperte da squame o croste. In questa fase si comincia a vedere il fenomeno della regressione spontanea dovuta ad un attacco da parte del sistema immunitario del soggetto nei confronti delle cellule neoplastiche, ed evidenziato dalla comparsa, nel contesto del tumore, di aree di colorito bianco-grigiastro o dal colore della pelle normale. Talvolta la regressione può essere totale, ma è in ogni caso un indice di prognosi sfavorevole perché in questi casi, molto spesso, sono già presenti metastasi ai linfonodi regionali o in altri organi e parenchimi.

Melanoma cupoliforme

È meno frequente (circa il 18% dei casi), compare sulla cute sana e può essere localizzato ovunque (ubiquitario). Tende ad accrescersi prevalentemente in altezza (crescita verticale). Si presenta come una papula (lesione rilevata per aumento dello spessore di epidermide, derma o entrambi) o un nodulo (infiltrato tumorale nel derma medio-profondo), di forma regolare, emisferica, a superficie liscia, di colorito bruno-nerastro o nero-bluastro, di consistenza carnosa, spesso eroso e sanguinante e ricoperto di squame e croste. I confini con la cute sana circostante sono sempre netti. La formula ABCDE, in questa forma, è di scarsa utilità. Il pigmento può essere distribuito in maniera irregolare fino a mancare del tutto (melanoma acromico). In questo caso, ad un esame clinico attento, è talvolta individuabile alla base della lesione una sfumatura nerastra (fuga del pigmento) di grande importanza diagnostica.

Melanoma piano-cupoliforme : l'insorgenza di una papula o di un nodulo nel contesto di un melanoma piano palpabile o non palpabile è un evento molto frequente che si realizza spesso anche dopo anni dalla comparsa della lesione primitiva. Rappresenta quindi l'evoluzione delle neoplasia e più precisamente il passaggio dalla crescita orizzontale a quella verticale.

Tutte le varianti cliniche possono essere circondate da satelliti: si tratta di piccoli noduli tumorali di colore bruno-nerastro o non colorati che si dispongono attorno alla lesione principale. Vengono considerati metastasi locali a propagazione linfatica.


Associazione nevo melanocitico-melanoma

Il melanoma può insorgere su un nevo melanocitico acquisito (che si presenta dopo la nascita) o congenito (già presente alla nascita). La frequenza di questa associazione è valutata intorno al 20-50% dei casi.

I possibili segnali d'allarme di associazione del nevo con il melanoma sono:

  • modificazione del colore;
  • improvvisa comparsa di una lesione rilevata 8papula o nodulo) nel contesto od alla periferia del nevo;
  • rapido aumento delle dimensioni e dello spessore;
  • erosione o sanguinamento con formazione conseguente di croste;
  • segni di infiammazione (calore, gonfiore, rossore,dolore);
  • comparsa di sintomi soggettivi come prurito o senso di trafittura.

Varianti cliniche in rapporto alla sede

Nelle persone anziane il melanoma si sviluppa abbastanza spesso al volto, in forma piana, ed evolve con grande lentezza, estendendosi per lungo tempo solo superficialmente fino ad assumere notevoli dimensioni nell'arco di molti anni (chiazze o placche di colore bruno disomogeneo con aspetto a carta geografica). Tale modalità di presentazione è tuttora chiamata lentigo maligna. Solo tardivamente tale forma di melanoma può diventare invasiva assumono l'aspetto clinico del melanoma piano cupoliforme.
Sulle mucose come vagina, ano, bocca e cavo orale, vie aeree superiori, esofago e congiuntiva, il melanoma si sviluppa generalmente come una lesione unica e cupoliforme, di colore spesso nerastro, con frequenti erosioni fin dalle fasi iniziali.
In sede sottoungueale (al di sotto dell'unghia), la neoplasia può essere inizialmente confusa con un ematoma (stravaso ematico) dovuto ad un trauma. In tale caso si dovrà seguire attentamente l'evoluzione delle lesione: uno stravaso ematico, seppur lentamente, viene eliminato con la crescita dell'unghia perché si sposta verso la punta delle stessa, mentre un melanoma tende ad accrescersi lentamente e non cresce verso la punta dell'unghia ma può rimanere localizzato in sede o crescere all'indietro, dando una colorazione nera e tutta pigmentata alla cuticola dell'unghia, che nel caso dell'ematoma rimane invece rosata.

Evoluzione naturale

Un melanoma lasciato alla sua evoluzione naturale tende a crescere irregolarmente, ad ulcerarsi, talvolta a regredire spontaneamente e, soprattutto,a dare metastasi.
La crescita irregolare è un aspetto caratteristico di tutti i tessuti colpiti da tumore. Lo stesso dicasi per l'ulcerazione, legata ad uno squilibrio tra la massa neoplastica e la sua vascolarizzazione, con conseguente carente irrorazione e nutrizione delle cellule. La regressione può essere parziale o totale e, quando quest'ultimo evento accade, la neoplasia ha spesso già dato metastasi. Esse possono diffondersi per via linfatica (attraverso i vasi linfatici) o per via ematica (attraverso il sangue) e possono essere suddivise in:

  • Metastasi satelliti, entro 5 centimetri di distanza dalla lesione primitiva. Sono generalmente visibili come papule pigmentate;
  • Metastasi in transit, tra la lesione primitiva e la prima stazione linfonodale che drena quella sede cutanea. Si presentano come noduli piuttosto duri, a volte visibili e palpabili;
  • Metastasi regionali, nella stazione linfonodale di drenaggio. Si evidenziano per l'ingrossamento dei linfonodi che qualche volta diventano addirittura visibili e che, alla palpazione, risultano duri, non dolorosi e mobili;
  • Metastasi a distanza, negli altri organi, soprattutto, in ordine decrescente di frequenza, cute e sottocute, linfonodi, polmoni, fegato, cervello e ossa.

Stadiazione secondo l'AJCC (American Joint Committee on Cancer)

  • Stadio 0 : melanoma in situ;
  • Stadio I : melanoma minore o uguale di 1 millimetro con o senza ulcerazione oppure melanoma di diametro compreso tra 1 e 2 mm senza ulcerazione;
  • Stadio II : diametro compreso tra 1 e 2 millimetri con ulcerazione o maggiore di 2 mm con o senza ulcerazione ma senza coinvolgimento dei linfonodi;
  • Stadio III : qualsiasi spessore tumorale con coinvolgimento dei linfonodi regionali e/o metastasi in transit;
  • Stadio IV : metastasi a distanza.
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Ultima modifica dell'articolo: 10/11/2016