Litotrissia

La litotrissia rappresenta tutt'oggi il trattamento di prima scelta dell'urolitiasi, patologia meglio nota come calcolosi delle vie urinarie. A causa della precipitazione o dell'aggregazione dei soluti presenti nelle urine, possono svilupparsi - nei diversi tratti delle vie urinarie: reni, ureteri, vescica e uretra - aggregazioni cristalline denominate calcoli. Queste concrezioni, paragonabili a piccoli sassolini, possono essere disintegrate da fonti energetiche di varia natura, come onde sonore o raggi laser: è proprio questo il principio della litotrissia, tecnica che permette la frantumazione del calcolo agevolandone l'espulsione spontanea attraverso le urine o forzata mediante strumenti endoscopici inseriti nel corpo del paziente.

Le tecniche di litotrissia si dividono essenzialmente in:

1) Litotrissia extracorporea: trattamento attuato senza anestesia; permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio esterno al paziente; questo macchinario, chiamato litotritore, è in grado di produrre un fascio d'onde d'urto che si infrange sulla superficie solida dei calcoli, individuata tramite fluoroscopia od ecograficamente;

 

Litotrissia extracorporea

 

2) Litotrissia intracorporea: intervento chirurgico endoscopico che permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera onde d'urto a distanza ravvicinata dal calcolo, quindi direttamente all'interno del paziente. La litrotrissia intracorporea si divide a sua volta in:

I) nefrolitotrissia percutanea: l'accesso al calcolo avviene attraverso un foro praticato in sede lombare, tramite il quale si fa scorrere un endoscopio per raggiungere il rene ed individuare il calcolo, quindi la sonda in grado di emettere l'energia destinata a frantumarlo.

II) ureterolitotrissia (Litotrissia ureterale endoscopica): l'accesso al calcolo avviene attraverso l'uretra, il canale che convoglia all'esterno l'urina accumulata nella vescica; da qui l'uretroscopio raggiunge la vescica, quindi viene inserito nell'uretere; Litotrissia intracorporea

I frammenti del calcolo generati dalla litotrissia intracorporea possono essere recuperati mediante apposite pinze o cestelli.

 

 

LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

 

La scelta di adottare un tipo di litotrissia piuttosto che un altro dipende dalla sede, dalle dimensioni e dalla composizione del calcolo. La litotrissia extracorporea è sicuramente meno invasiva e meglio tollerata dal paziente: viene effettuata in regime ambulatoriale e nella maggioranza dei casi risulta quasi indolore, tanto da necessitare tuttalpiù di una lieve sedazione farmacologica. Purtroppo, però, la sua applicazione è riservata ai casi in cui il calcolo presenta un diametro sufficientemente piccolo (inferiore ai 2 cm), una localizzazione favorevole (calcoli uretrali, calcoli situati nella pelvi renale o nei calici superiori) e una durezza non eccessiva (indicata in presenza di calcoli di calcio-ossalato, struvite, cistina e brushite; generalmente inefficace in caso di calcoli di cistina e di ossalato monoidrato di calcio). Al di fuori di queste casistiche la litotrissia extracorporea potrebbe non solo risultare inefficace, ma addirittura potenzialmente pericolosa per il paziente. I frammenti di calcolo generati dall'intervento, infatti, devono essere eliminati con le urine, con il rischio - se troppo grandi - di provocare coliche, ritenzione urinaria acuta, infezioni e danni tissutali.

LITOTRISSIA EXTRACORPOREA
CARATTERISTICHE DEI CALCOLI % SUCCESSO
Dimensioni < 1 cm 84% (64-92%)
Dimensioni > 1 cm < 2 cm 77% (59-89%)
Dimensioni > 2 cm 63% (39-70%)
Dimensioni > 2.5 Scarsa
Localizzazione Bacinetto renale 80% *
Localizzazione Calici superiori 73% *
Localizzazione Calice inferiore 53% *

* Tali percentuali diminuiscono in maniera evidente in caso di stenosi del colletto dei calici: 26 e 18% rispettivamente per le calcolosi caliciali superiori ed inferiori.

I frammenti prodotti dalla litotrissia sono eliminati nella maggior parte dei casi (dal 55 al 78% ad un anno dal trattamento).

COMPLICANZE POST-INTERVENTO INCIDENZA
Coliche renali dovute all'espulsione dei frammenti del calcolo 18,4 - 49%.
Ematoma renale 0,1 - 0,6%.

Le onde d'urto prodotte dal litotritore esterno al paziente si propagano attraverso i tessuti con bassa attenuazione, generando danni minimi ma non trascurabili. Per questo rappresentano controindicazioni assolute all'intervento: malformazioni scheletriche, aneurismi dell'aorta e dell'arteria renale, obesità, gravidanza e disturbi della coagulazione non correggibili. Prima della litotrissia extracorporea è inoltre necessario valutare lo stato di salute del cuore e la capacità coagulativa del sangue; eventuali farmaci che alterano l'aggregazione piastrinica (Aspirina) o la coagulazione (Coumadin) andranno a sospesi in tempi utili secondo indicazioni mediche.

Per agevolare l'espulsione del calcolo dopo litotrissia può essere utile la cosiddetta terapia idropinica con acqua minimamente mineralizzata da assumere in quantità generose (3/4 litri/die) secondo indicazioni mediche. In questa fase può risultare altresì utile la somministrazione di estratti fitoterapici ad azione diuretica, mentre è bene avere a portata di mano un antidolorifico (diclofenac o simili) e una borsa d'acqua calda per affrontare sul nascere un'eventuale colica renale. Nel post-intervento sono comuni episodi di ematuria (sangue nelle urine) e lievi dolori renali nel caso le onde d'urto siano state indirizzate su calcoli renali; qualora compaiano sintomi più gravi, come febbre e brividi, allertare immediatamente i soccorsi.

Dopo la litotrissia extracorporea è necessario sottoporsi a controlli ecografici regolari per valutare l'esito dell'intervento e prevenire possibili recrudescenze. Nel caso l'intervento non sia stato capace di liberare il rene dal calcolo il medico può suggerire la ripetizione della litotrissia per una, due, tre o più volte.

 

LITOTRISSIA INTRACORPOREA

 

La litotrissia intracorporea viene eseguita in tutti quei casi in cui la tecnica extracorporea non è percorribile; considerata l'invasività della procedura, comunque inferiore alla tecnica chirurgica tradizionale, l'intervento viene praticato in anestesia generale e prevede il ricovero ospedaliero per qualche giorno. Ciò impone maggiori accertamenti nella fase preparatoria all'intervento, ed espone il paziente ad un più alto rischio di complicanze durante la litotrissia, come l'emorragia renale in caso di litotrissia percutanea o la rottura dell'uretere in caso di ureterolitotrissia.