Ictus - Diagnosi, Trattamento, Prevenzione

Diagnosi

Dopo un episodio di ictus, la diagnosi clinica e gli esami strumentali sono fondamentali per conoscere:

  • Il tipo di ictus (ischemico o emorragico)
  • L'area del cervello colpita
  • Le cause

Non è difficile riconoscere un ictus, in quanto i segni sono inconfondibili. Tuttavia, approfondire la diagnosi raccogliendo informazioni sulle sue caratteristiche aiuta a pianificare la cura più appropriata e a prevenire possibili future ricadute.
Come si è già detto, l'ictus rappresenta un'emergenza medica e, come tale, va trattata tempestivamente anche a partire dalla diagnosi. Pertanto, servono rapidità e precisione.

ESAME OBIETTIVO

Il medico interroga il paziente, qualora riesca a parlare, e i familiari (o coloro che erano con il paziente) in merito alle caratteristiche dei sintomi.

Angio RM encefalo

Figura: angio-RM di un encefalo.. Dal sito: neuros.net

È, inoltre, essenziale sapere se l'individuo ha subìto un trauma alla testa, se ha una storia familiare di ictus, TIA o malattie di cuore, se è affetto da ipertensione cronica o da colesterolo alto ecc.

ESAMI DEL SANGUE

Esistono degli esami del sangue molto rapidi, che misurano le capacità di coagulazione sanguigna e la glicemia. La tendenza a formare coaguli e una glicemia alta forniscono informazioni importanti sul tipo di ictus e sulle cause di quest'ultimo.
È possibile, inoltre, misurare alcune molecole legate a un processo infiammatorio, la cui eventuale presenza può significare un'infezione in corso.

ESAMI STRUMENTALI

La diagnostica strumentale è ampia, prevede uno svariato numero di esami e serve soprattutto a chiarire cause e modalità dell'ictus. Di seguito, si riporta una guida relativa agli esami svolti e alle loro caratteristiche.


Esame strumentale

A cosa serve
TAC (tomografia assiale computerizzata) diretta e angio-TAC

Mostra, dettagliatamente, il cervello e permette di capire il tipo di ictus. Riconosce se ci sono altri disturbi cerebrali, come ad esempio un tumore. Se si fa uso di un liquido di contrasto (angio-TAC), si possono osservare il flusso sanguigno nei vasi arteriosi e venosi del collo e dell'encefalo.

Risonanza magnetica nucleare (RMN) e angio-RM

Fornisce un'immagine dettagliata del cervello e individua il tessuto danneggiato da un ictus ischemico ed emorragico. Anche in questo caso, è possibile visualizzare il flusso sanguigno nei vasi arteriosi e venosi, usando un liquido di contrasto (angio-RM).

Ecografia carotidea

Mostra, in modo preciso, l'interno delle arterie carotidee del collo. Se ci sono delle placche aterosclerotiche, queste vengono individuate.

Angiografia cerebrale

Mediante un liquido di contrasto, opportunamente iniettato, si riesce a vedere (ai raggi X) com'è il flusso di sangue all'interno dei grossi vasi, che raggiungono il cervello.

Ecocardiogramma ed ecocardiogramma transesofageo

Se l'ictus è di tipo ischemico embolico, permettono di individuare da che punto del cuore è partito l'embolo. L'ecocardiogramma transesofageo fa uso di un sonda ecografica, che viene inserita attraverso l'esofago e mostra il cuore ed eventuali coaguli.

Terapia

La scelta della terapia più appropriata dopo un episodio di ictus dipende, prima di tutto, dal tipo di ictus stesso (ischemico o emorragico) e, in secondo luogo, dall'area cerebrale coinvolta e dalla causa scatenante. Per capire l'importanza di tali raccomandazioni, si pensi che, nei casi di ictus ischemico, si somministrano farmaci anti-trombotici e anti-coagulanti (come l'aspirina), mentre, ai pazienti con ictus emorragico si danno farmaci coagulanti, cioè dagli effetti opposti ai precedenti.
Come si è già detto, sono fondamentali la diagnosi precoce, la tempestività e la rapidità d'intervento.

ICTUS ISCHEMICO

Se l'ictus è di tipo ischemico, bisogna ristabilire il flusso di sangue all'interno dei vasi ostruiti che attraversano il cervello.

Il trattamento farmacologico

Per approfondire: Farmaci per la cura dell'Ictus


I farmaci adatti a tale scopo sono gli anti-trombotici (o trombolitici) e gli anti-coagulanti. Essi servono a prevenire la formazione di trombi e a diluire il sangue.

  • Aspirina.
    È il principale farmaco anti-trombotico per il trattamento immediato dell'ictus ischemico. Avendo anche un potere preventivo, la sua somministrazione continua anche dopo l'emergenza.
  • Attivatore tissutale del plasminogeno (TPA) ricombinante.
    Viene somministrato per endovena, in un braccio. Ha funzione trombolitica, ovvero dissolve i coaguli di sangue presenti all'interno dei vasi sanguigni.
  • Altri anti-coagulanti.
    Sono l'eparina, il Clopidogrel, il Warfarin o il dipiridamolo. Vengono usati raramente nelle emergenze, in cui il tempo a disposizione è poco, perché non hanno un'azione immediata. Diventano più utili a fine emergenza.

Il trattamento chirurgico

Se le condizioni del paziente lo richiedono, è necessario intervenire chirurgicamente. Il medico chirurgo può eseguire diverse procedure d'intervento, tutte utili a liberare i vasi sanguigni occlusi in modo parziale o totale da un coagulo o da una placca aterosclerotica.

  • Somministrazione, direttamente in situ, del TPA
    Il chirurgo inserisce un piccolo catetere in un vaso arterioso del paziente e lo conduce fino al cervello. Qui, il catetere rilascia TPA direttamente nel punto dove è avvenuta l'ostruzione da parte del coagulo di sangue. Ha un effetto più veloce, rispetto alla somministrazione endovena.
  • Rimozione meccanica del coagulo di sangue
    Il chirurgo utilizza un catetere provvisto di un particolare congegno per afferrare e rimuovere i coaguli di sangue.
  • Endoarteriectomia carotidea
    Viene messa in pratica, quando l'ostruzione al passaggio di sangue si trova a livello della carotide. Il chirurgo, tramite un'incisione a livello del collo, può intervenire sull'arteria carotidea, sostituendo la porzione occlusa dalla placca aterosclerotica con piccoli pezzi di tessuto artificiale. Concluso l'intervento, richiude l'incisione.
  • Angioplastica e stent
    Il chirurgo infila uno stent, ovvero un tubicino metallico espandibile, a livello della carotide. Condotto nel punto dove c'è l'occlusione, il tubicino viene gonfiato per riaprire il vaso ostruito dalla placca aterosclerotica.

ICTUS EMORRAGICO

Se l'ictus è di tipo emorragico, bisogna fermare e controllare la perdita di sangue in corso e ridurre la pressione, creata da quest'ultima.

Trattamento farmacologico d'urgenza

L'ictus emorragico richiede la somministrazione di farmaci ad azione coagulante, per fermare l'emorragia. Questi sono ancora più indispensabili se il paziente colpito da ictus prende (per altre ragioni) farmaci anti-coagulanti (Warfarin, anti-aggreganti piastrinici ecc). Dopo questo primo intervento terapeutico, il malato viene mantenuto sotto osservazione, come misura precauzionale e in attesa che l'ematoma si riassorba.
Se l'emorragia è stata cospicua, può essere richiesta la rimozione del sangue fuoriuscito, in quanto esso esercita una pressione, assai pericolosa, a livello cerebrale.

Trattamento chirurgico

Si è detto che all'origine di un ictus emorragico può esserci un aneurisma o una malformazione artero-venosa congenita. Pertanto, dopo un episodio del genere, può essere richiesta la riparazione chirurgica dell'arteria malformata o colpita dall'aneurisma.
Gli interventi possibili sono:

  • La craniotomia
    Il chirurgo incide e rimuove una parte del cranio, in corrispondenza di dove è avvenuto l'ictus emorragico. Ha così libero accesso ai vasi arteriosi danneggiati dal disturbo e può ripararli. Deve assicurarsi, poi, che il coagulo di sangue in formazione non occluda i vasi.
  • Clipping dell'aneurisma
    Il chirurgo, dopo craniotomia, applica una sorta di morsetto (clip) alla base dell'aneurisma, per evitare che il sangue fluisca nuovamente al suo interno, con il rischio di romperlo ancora.
  • La rimozione della malformazione artero-venosa
    Il chirurgo rimuove, quando è possibile, questa anomalia, per ridurre il rischio di un altro episodio di ictus.

IL PERCORSO DI RIABILITAZIONE

La riabilitazione, per un paziente colpito da ictus, è un passaggio fondamentale e obbligato. Senza di essa, infatti, il recupero di alcune facoltà (di tipo motorio, di linguaggio, di equilibrio ecc.) non sarebbe possibile. Il percorso riabilitativo restituisce forza e coordinazione al malato e gli consente di tornare, quasi sempre, a una vita indipendente.
Ovviamente, il recupero non è uguale per tutti: pazienti con ictus gravi meritano molte più attenzioni e non è detto che recuperino tutte le loro funzioni motorie o di linguaggio; viceversa, pazienti con ictus meno gravi hanno maggiori probabilità di riprendersi.


Fattori che rendono il recupero più lento e difficoltoso:

  • Area del cervello delicata e che controlla più funzioni
  • Gravità dell'ictus
  • Notevole estensione del danno cerebrale
  • Età avanzata del paziente
  • Stato di salute del paziente non ottimale

GLI SPECIALISTI DELLA RIABILITAZIONE

Gli specialisti, che si occupano di un paziente colpito da ictus, sono diversi: si va dal neurologo al logopedista, dal fisioterapista al dietologo, dal fisiatra allo psichiatra e via dicendo.
L'aiuto, da parte di determinati esperti, dipende dall'area di cervello colpita. Come si è visto, infatti, l'emisfero sinistro del cervello controlla muscoli e facoltà diverse dall'area destra; di conseguenza, anche i deficit post-ictus saranno diversi e richiederanno percorsi riabilitativi specifici.

Prognosi

La prognosi, per un individuo colpito da ictus, dipende da diversi fattori, già nominati in precedenza, come:

  • Gravità ed estensione dell'ictus. Più l'ictus è esteso e più i danni saranno gravi e difficilmente recuperabili.
  • Tempestività e qualità dei soccorsi. Prima si interviene, minori saranno i danni cerebrali.
  • Età del paziente. Un paziente più anziano è più difficilmente curabile, anche dal punto di vista della riabilitazione.
  • Cause dell'ictus. Ci sono cause, come le cardiopatie, la predisposizione familiare ecc., meno curabili e prevenibili di altre.
  • Stato di salute del paziente. Il paziente può soffrire di altre patologie, come l'ipertensione cronica, che rendono più difficile la cura e il recupero post-ictus.
  • Qualità della riabilitazione. Migliore è il percorso riabilitativo, maggiori saranno i benefici.

Tutti questi fattori sono ugualmente importanti, tuttavia si è pensato di riservare un'attenzione specifica a un aspetto particolare della prognosi: il recupero psicologico del paziente. Quest'ultimo passa, improvvisamente, da una vita normale (prima dell'ictus) a una vita altamente condizionata e, talvolta, dipendente da altre persone (dopo l'ictus). Ciò provoca, inevitabilmente, sconforto e depressione. Per far fronte a tale situazione, serve il sostegno di psicoterapeuti e familiari, che devono incentivare il malato ad affrontare con vigore le conseguenze dell'ictus.

Prevenzione

Quando si parla di prevenzione dell'ictus ci si riferisce non solo al momento precedente la comparsa del disturbo, ma anche a situazioni successive, in cui la patologia ha già fatto la sua comparsa. In generale, infatti, i livelli di prevenzione sono tre: primaria, secondaria e terziaria.
La prevenzione primaria della malattia si attua, innanzitutto, mediante il controllo dei valori pressori, adottando uno stile alimentare equilibrato (con particolare attenzione al sale e agli eccessi in genere) e alla pratica regolare di attività fisica. La prevenzione secondaria si basa invece sulla diagnosi precoce e sulla terapia chirurgica, farmacologica e comportamentale delle condizioni patologiche predisponenti. Infine, la prevenzione terziaria è rivolta a quei soggetti che hanno già subito un ictus ed hanno un rischio di recidiva piuttosto alto; anche in questi casi, il trattamento si avvale di misure comportamentali di carattere generale, farmacologiche (in genere anti-aggreganti piastrinici e anticoagulanti) e chirurgiche.


Le misure preventive, contro ictus e attacco di cuore:


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