ICSI - Iniezione Intracitoplasmatica dello Spermatozoo

Generalità

L'ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA) che prevede l'inseminazione di un ovocita tramite la micro-iniezione di un singolo spermatozoo direttamente al suo interno.


ICSI

In questa pratica, i gameti (ovocita e spermatozoo) si incontrano all'esterno del corpo della donna, quindi la fecondazione e la formazione di uno o più embrioni avvengono “in provetta” (più precisamente, su una piastra di coltura), anziché all'interno delle tube di Falloppio della paziente.

Successivamente, gli embrioni vengono trasferiti nell'utero, dove avviene l'impianto che può tradursi nella gravidanza.

  • La metodica ICSI prevede generalmente la stimolazione farmacologica dell'ovaio per produrre più ovociti, seguita dal prelievo chirurgico degli stessi (si tratta di un piccolo intervento chiamato pick-up); la raccolta dei gameti maschili può essere eseguita, invece, mediante masturbazione, per via percutanea o biopsia testicolare.

In laboratorio, i gameti femminili prelevati vengono posti su piastre di coltura all'interno di incubatori, quindi i singoli spermatozoi vengono inoculati con una micropipetta direttamente nel citoplasma ovocitario.

Se gli ovociti sono fecondati con successo, gli embrioni vengono trasferiti nell'utero per via transvaginale, ecoguidata o isteroscopica, entro 48-72 ore.
Il ricorso all'ICSI è previsto solo dopo che il medico specialista del centro PMA ha escluso la possibilità di un concepimento naturale. Questa tecnica è indicata, in particolar modo, nei casi in cui è presente un'infertilità maschile severa; l'ICSI consente, infatti, di superare le difficoltà di fecondazione, in quanto un singolo spermatozoo viene inserito direttamente all'interno del citoplasma dell'ovocita.


Note introduttive

  • La procreazione medicalmente assistita (PMA) consente di aiutare le coppie che desiderano un figlio, ma non riescono spontaneamente a intraprendere una gravidanza. Quest'opzione viene indicata dai medici nell'ambito di un percorso di trattamento, nei casi in cui sia riscontrata l'infertilità di almeno uno dei due partner e non vi siano altri metodi terapeutici efficaci a risolvere tale condizione.
  • L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce l'infertilità come “il mancato concepimento in una coppia dopo 12-24 mesi di rapporti mirati non protetti” (che si hanno, cioè, durante i giorni della probabile ovulazione).
  • La fecondazione assistita si avvale di diverse tecniche semplici o complesse, che comportano la manipolazione di gameti femminili (ovociti), maschili (spermatozoi) o embrioni. Tra le metodiche di primo livello rientrano la stimolazione ormonale, il monitoraggio ecografico dell'ovulazione della donna e l'inseminazione intrauterina (IUI); quest'ultima è caratterizzata dal fatto che la fecondazione si realizza direttamente all'interno dell'apparato genitale femminile. I trattamenti complessi di secondo e terzo livello prevedono, invece, che la fecondazione avvenga dapprima in vitro e comprendono: la FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni), la ICSI e la GIFT (trasferimento intratubarico di gameti). Tali procedure sono indicate quando l'infertilità da affrontare è grave e richiede metodiche più invasive, che necessitano di anestesia locale e/o sedazione profonda.

Indicazioni

Le cause che possono determinare l'infertilità sono molteplici e possono dipendere da uno solo o da entrambi i partner.
Di solito, la tecnica ICSI viene consigliata nei casi di:

  • Fattori tubarici: le tube di Falloppio (i due canali che collegano le ovaie all'utero) possono risultare ostruite o danneggiate per vari motivi; ciò ostacola il concepimento (cioè l'incontro del liquido seminale con la cellula uovo) o la discesa dell'ovocita fecondato nell'utero per l'impianto. Le lesioni alle tube dipendono spesso da infezioni sessuali trascurate (come, ad esempio, la clamidia), ma possono derivare anche da patologie congenite, interventi chirurgici pelvici o pregressa gravidanza ectopica.
  • Infertilità maschile di grado severo: può risultare da varie condizioni che compromettono la produzione o la qualità del liquido seminale, come varicocele (dilatazione varicosa delle vene dello scroto), criptorchidismo (mancata o incompleta discesa dei testicoli nel sacco scrotale) e deficit ormonali (es. ipogonadismo ipogonadotropo). Altre cause possono comprendere: infezioni croniche che determinano alterazioni del liquido seminale o provocano una chiusura parziale o totale dei dotti deferenti, anomalie genetiche e fattori immunologici (produzione di anticorpi anti-spermatozoo da parte dell'organismo maschile o della partner).
  • Fallimento dell'iter terapeutico di tecniche di primo livello, ossia quando il trattamento medico-chirurgico o le inseminazioni intrauterine non hanno dato risultati;
  • Mancata o ridotta fertilizzazione in precedenti cicli di fecondazione assistita in vitro (FIVET).

Altre condizioni che rendono necessaria l'ICSI comprendono:

  • Sterilità inspiegata (cioè cui non si riesce ad attribuire una causa accertata), se il trattamento precedente (es. cicli di inseminazione) non ha dato risultati oppure è stato giudicato inappropriato;
  • Azoospermia ostruttiva (assenza di spermatozoi nel liquido seminale, dovuta a ostruzioni che ne impediscono l'emissione con l'eiaculazione) e secretiva (mancata produzione di spermatozoi nei testicoli);
  • Ridotta riserva ovarica: scarso numero di ovociti nelle ovaie per l'avanzamento dell'età della donna o per cause di tipo congenito o chirurgico;
  • Infertilità endocrino-ovulatoria: le ovaie non producono ovociti per cause di origine ormonale;
  • Endometriosi: crescita anomala di tessuto simile a quello che riveste normalmente l'interno dell'utero (endometrio) in altre sedi; questa condizione può determinare infertilità in quanto spesso produce aderenze a carico delle ovaie o delle tube di Falloppio.
  • Fattori di infertilità sia maschile, che femminile: sono presenti contemporaneamente più cause che influenzano il concepimento.

Indagini mediche preliminari

Quando una coppia non riesce a procreare nonostante rapporti sessuali mirati, in un periodo di tempo di 12-24 mesi, possono essere indicate delle indagini mediche finalizzate a verificare l'infertilità di almeno uno dei partner.
Innanzitutto, il medico incontra i due pazienti e redige un'anamnesi sulla base della loro storia clinica, quindi stabilisce se sussistono fattori che influiscono sulla fertilità (es. infezioni sessuali, obesità o magrezza eccessiva, trattamento anti-tumorale, tabagismo, abuso di alcol ecc.) e consiglia l'iter terapeutico più idoneo alla risoluzione della problematica riproduttiva.
Se le condizioni riscontrate non possono essere gestite con altri interventi farmacologici e/o chirurgici adeguati, quindi se la procreazione è impossibile o comunque la probabilità di iniziare una gravidanza è remota (come nel caso, ad esempio, di tube non pervie o danneggiate, sperma con valori deficitari ecc.), i medici indicano il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. La procedura adottata è scelta, di solito, in base alla causa di infertilità presentata dalla coppia.

Percorso diagnostico per l'accertamento dell'infertilità

In base al profilo della coppia, lo specialista del centro PMA può consigliare esami specifici per escludere la presenza di disfunzioni ormonali, patologie a carico di utero e tube, anomalie del liquido seminale e così via.

Per la coppia

  • Dosaggi ormonali (si valutano i livelli di ormoni sessuali presenti nel sangue, per escludere disfunzioni);
  • Indagini genetiche (per valutare eventuali di anomalie);
  • Test immunologici per la presenza di anticorpi anti-spermatozoi.

Per l'uomo

  • Spermiogramma (esame del liquido seminale per valutarne la capacità fecondante e altre funzioni fondamentali, come il numero, la morfologia e la percentuale di spermatozoi mobili);
  • Spermiocoltura (analisi dello sperma per valutare la presenza di agenti infettivi negli organi genitali).

Per la donna

Come si svolge?

La metodica ICSI viene utilizza insieme alla FIVET, con la differenza che la modalità di fecondazione dell'ovocita avviene con l'iniezione di un singolo spermatozoo all'interno del citoplasma.
Anche in questo caso, dunque, l'incontro dei gameti avviene all'esterno del corpo della donna (cioè su una piastra di coltura). Dopo l'avvenuta fecondazione, poi, si procede al trasferimento degli embrioni nell'utero.

Ottenimento degli ovociti

L'ICSI può essere eseguita:

  • In un ciclo spontaneo (quindi senza alcuna terapia di stimolazione ovarica);
  • Con stimolazione farmacologica dell'ovulazione per far maturare più ovociti, cioè con l'induzione della crescita follicolare con produzione contemporanea di più gameti femminili mediante la somministrazione di farmaci (dosaggi giornalieri).

In quest'ultimo caso, si controlla la risposta ovarica mediante:

  • Monitoraggio ecografico: vengono effettuate una serie di ecografie, ogni due giorni circa, per osservare la crescita dei follicoli, da cui deriveranno gli ovociti;
  • Dosaggio ormonale: si eseguono dei prelievi di sangue per valutare la secrezione degli ormoni associata alla crescita dei follicoli nell'ovaio.

Prelievo chirurgico degli ovociti prodotti e raccolta dello sperma

Dopo aver stimolato l'ovaio a produrre più follicoli, si esegue il prelievo degli ovociti (pick-up) con un intervento per via transvaginale, in anestesia locale e/o sedazione profonda. Sotto controllo ecografico, i follicoli sono “punti” con un ago e viene aspirato l'ovulo in essi contenuti. Nella tecnica ICSI, la procedura di puntura e aspirazione dura in media dai 5 ai 15 minuti, a seconda del numero di follicoli presenti.
Lo sperma viene raccolto per masturbazione dopo 2–3 giorni di astinenza eiaculatoria, nello stesso giorno del prelievo degli ovociti. In certi casi, la raccolta dei gameti maschili viene eseguita per via percutanea o biopsia testicolare.
La fecondazione degli ovociti prelevati avviene il giorno stesso del prelievo.

Fecondazione degli ovociti in laboratorio

Il liquido follicolare viene analizzato al microscopio per isolare gli ovociti, che vengono trasferiti in uno speciale liquido di coltura e conservati in un incubatore. Al contempo, si effettua la preparazione del campione seminale, con selezione degli spermatozoi mobili e vitali.
Si procede, quindi, all'unione e alla coltura extracorporea dei gameti. La tecnica ICSI si fonda su un principio di “imitazione” del processo di fecondazione, mediante manipolazione sotto guida microscopica: l'ovocita viene tenuto fermo con una pipetta di vetro e con l'aiuto di un ago cannula viene iniettato all'interno del citoplasma un singolo spermatozoo.
Il prodotto di tale operazione viene posto su delle piastre speciali con dei mezzi di coltura che danno il nutrimento alle cellule, all'interno di incubatori. Questa fase è molto delicata e avviene sotto lo stretto controllo di biologi ed embriologi, i quali monitorano tutti i processi di divisione cellulare che porteranno alla formazione dell'embrione.
Come per la FIVET, 16-18 ore dopo l'inseminazione si verifica l'avvenuta fecondazione, cioè la formazione dello zigote, dove si possono osservare i due pronuclei (quello maschile e femminile).

Sviluppo degli embrioni e trasferimento in utero

Dopo 48-72 ore, vengono selezionati da 1 a 3 embrioni e si prosegue con il trasferimento degli stessi nell'utero. Il campione viene introdotto in un catetere di plastica sottile e canalizzato dal ginecologo fino all'estremità dell'utero. L'introduzione degli embrioni dura solo pochi minuti e, in genere, è indolore.

Crioconservazione

Nei limiti delle normative vigenti, gli embrioni non trasferiti sono congelati nell'azoto liquido, quindi vengono immagazzinati nella banca dei campioni. La tecnica ICSI può prevedere, infatti, l'uso di gameti o embrioni appena fecondati (“cicli a fresco”) o crioconservati, ossia portati e mantenuti a temperature bassissime (“cicli da scongelamento”).
Se la gravidanza non viene raggiunta al primo tentativo, gli embrioni o gli ovociti precedentemente crioconservati possono essere utilizzati per i successivi cicli di trattamento.

Percentuale di successo

La tecnica ICSI è associata a un'alta percentuale di fecondazione con formazione di embrioni (allo spermatozoo si risparmia l'attraversamento della membrana pellucida) e ha buon successo in presenza di infertilità maschile grave. In caso di azoospermia, infatti, la tecnica può essere eseguita utilizzando i gameti presenti nei testicoli o nell'epididimo, da dove vengono prelevati per aspirazione o con microchirurgia (simile ad una biopsia). L'unica condizione necessaria per l'applicazione dell'ICSI è, infatti, che gli spermatozoi siano vitali.
Anche la percentuale di successo della gravidanza è buona (in linea generale, si stima che sia del 20% circa per ciclo). L'esito del trattamento dipende dalla qualità degli embrioni trasferiti in vitro e dalla capacità dell'utero di accoglierli.

Rischi e possibili complicanze

  • La risposta ai vari protocolli terapeutici per indurre l'ovulazione deve essere controllata (con ecografie delle ovaie e/o dosaggi ormonali) per evitare la sindrome da iperstimolazione ovarica, cioè l'eccessiva maturazione di follicoli e produzione di ovociti.
    Tale condizione può comportare vari sintomi, quali mancanza di respiro, nausea e ingrossamento delle ovaie, le quali risultano dolenti, causando disagio nella paziente; nei casi più gravi, si può arrivare a una distensione addominale e alla formazione di coaguli di sangue che potrebbero rendere necessario un ricovero in ospedale.
  • Una delle possibili conseguenze delle procedure laparoscopiche associate alla tecnica ICSI, dirette al reperimento delle cellule uovo, invece, sono le infezioni peritoneali.
  • Inoltre, occorre segnalare una maggiore probabilità di gravidanze multiple, in quanto ai fini di aumentare la possibilità di dar luogo a un concepimento, durante la procedura ICSI, possono essere trasferiti all'interno dell'utero più embrioni. Una gravidanza multipla comporta dei rischi per la salute della madre e dei bambini, che hanno più probabilità di nascere prematuramente e di essere sottopeso al termine della gestazione.  


Ultima modifica dell'articolo: 08/08/2017