Guarigione delle ferite

A cura del dottor Lorenzo Boscariol


La guarigione delle ferite rappresenta la capacità del nostro organismo di riparare un tessuto leso. Essa può aver luogo per rigenerazione (le cellule danneggiate sono sostituite con cellule dello stesso tipo), oppure per sostituzione con tessuto connettivo (fibrosi). Nel primo caso in genere la riparazione non da luogo ad esiti cicatriziali di rilievo, mentre nel secondo caso si ha la formazione di una cicatrice permanente. A parte pochissimi tessuti quasi esclusivamente costituiti da cellule non proliferanti, la grande maggioranza degli altri tessuti è costituita da diverse popolazioni cellulari, alcune delle quali attivamente proliferanti, altre quiescenti ma che possono entrare in proliferazione, ed altre ancora assolutamente incapaci di proliferare.

Guarigione delle feriteLe cellule, in base alla loro capacità replicativa, possono essere classificate in cellule labili (in attiva proliferazione), stabili (normalmente quiescenti ma in grado di riprendere la proliferazione), e perenni (definitivamente uscite dal ciclo cellulare e pertanto incapaci di proliferare). Questa suddivisione permette anche di classificare i tessuti del nostro organismo, in base all' origine istologica, in tessuti labili, stabili o perenni. Sono tipicamente labili gli epiteli di rivestimento, gli epiteli mucosecernenti, e le cellule emopoietiche. In questi tessuti la capacità proliferativa risiede in un ricco corredo di cellule staminali che mantengono intatta la capacità di intraprendere differenti cammini differenziativi. Sono tipicamente stabili le cellule parenchimali degli organi ghiandolari (fegato, reni, pancreas), le cellule mesenchimali (fibroblasti e cellule muscolari lisce), gli endoteli vascolari. Sono cellule perenni i neuroni e le cellule muscolari, scheletriche e cardiache.

La capacità delle cellule labili e stabili di proliferare non implica di per sé la ricostituzione dell'architettura tissutale normale nel corso processo di riparazione. Ciò dipende dal fatto che, perché venga ristabilita una normale citoarchitettonica, occorre che le cellule proliferanti possano stabilire un intimo rapporto con le strutture connettivali, ed in particolare con la membrana basale,  nel caso per esempio dei tessuti epiteliali. La distruzione della membrana basale altera profondamente la polarità di crescita e le relazioni reciproche delle cellule epiteliali, e ciò rende molto difficile ripristinate l'originaria architettura tissutale. Nel caso delle cellule (e dei tessuti) perenni, una modesta attività proliferativa è presente nel muscolo striato scheletrico, ad opera delle cellule satelliti periferiche, ma raramente si ha una rigenerazione efficiente. Frequentemente si ha riparazione del danno con formazione di cicatrice fibrosa. Nel sistema nervoso centrale infine i neuroni danneggiati vengono sostituiti dalla proliferazione delle cellule gliali.

Nella guarigione delle ferite si ha sempre la più o meno estesa formazione di una cicatrice fibrosa, dovuta proprio al ruolo cardine del tessuto connettivo nel ristabilire la continuità tissutale interrotta. La modalità di guarigione della ferita determinerà se la cicatrice sarà più o meno ampia, più o meno visibile all' ispezione esterna, o più o meno lesiva delle proprietà meccaniche del tessuto. Come vedremo più oltre, la riparazione delle ferite è un processo fortemente affine alla risposta infiammatoria (anzi alcuni la considerano una sorta di "infiammazione fisiologica"), la cui risoluzione (compresi gli esiti cicatriziali) è inevitabilmente influenzata dall' intensità, dalla durata e dagli elementi cellulari dominanti. I meccanismi biochimici e molecolari sono qualitativamente sempre gli stessi, e lo stesso anche il significato biologico: ristabilire, prima temporaneamente e poi stabilmente, l' integrità tissutale.

Nel processo complessivo di riparazione, possono essere riconosciute tre componenti in parte funzionalmente e temporalmente separate: la fase dell' emostasi, la fase dell' infiammazione e quella della rigenerazione. E' importante tuttavia sottolineare che queste componenti possono essere separate solo molto schematicamente, e che nella gran parte dei casi sono al contrario intimamente interconnesse. Storicamente è invalsa l'abitudine (da far risalire probabilmente alla tradizione medico-chirurgica medioevale) di identificare due modalità per la guarigione delle ferite: per prima intenzione o per seconda intenzione (dove l' intenzione è quella idealmente  "manifestata" dalla ferita a seguire l'una o l'altra strada). E' importante sottolineare che queste due modalità differiscono essenzialmente per l'entità dei fenomeni riparativi, ma non per i meccanismi coinvolti, che sono fondamentalmente gli stessi.

La guarigione per prima intenzione è quella di gran lunga più favorevole: la ferita è pulita (non infetta), a margini netti, ravvicinati, giustapposti, con scarsa perdita di sostanza. Nel caso delle ferite chirurgiche o di quelle accidentali suturate, i margini sono accuratamente accostati con l' uso di punti di sutura, una procedura che ulteriormente agevola la riparazione.

La guarigione per seconda intenzione è tipica di quelle ferite caratterizzate da estesa perdita di sostanza o infezioni batteriche. In questo caso viene evocata un' intensa risposta infiammatoria, e si ha una massiccia produzione di tessuto di granulazione per riparare l' estesa perdita di sostanza. Entrambi questi fenomeni alterano profondamente il normale processo riparativo e provocano importanti esiti cicatriziali.


1 2 3 4 >>