Glomerulonefrite: Cause e Terapia

Cause e classificazione

Nessuno fra i sintomi descritti nell'articolo introduttivo è specifico per un particolare tipo di glomerulonefrite; per la diagnosi di certezza è necessario eseguire una biopsia renale.

Molto spesso le glomerulonefriti riconoscono una genesi autoimmune, frequentemente indotta da una malattia infettiva. I meccanismi eziologici sono complessi e non ancora del tutto chiariti; l'elemento chiave del processo patogenetico è comunque stato identificato nella risposta anomala od eccessiva del sistema anticorpale, in grado di provocare lesioni alle componenti del glomerulo renale in maniera diretta o indiretta.

Quanto segue presuppone una profonda conoscenza dell'anatomia e della fisiologia del glomerulo renale.


Le glomerulonefriti primitive con prevalente sindrome nefritica sono:

  1. Glomerulonefrite acuta post-infettiva: provocata da streptococchi B-emolitici di gruppo A o da altri agenti batterici o protozoi. Generalmente decorre con un quadro clinico abbastanza acuto
  2. Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP): caratterizzata dall'incremento rapido e progressivo dei valori di creatinina plasmatica, espressione di un rapido (pochi giorni) deterioramento della funzione renale. A seconda dell'eziologia, si divide in tre sottogruppi:
    • GNRP con anticorpi anti-membrana basale
    • GNRP da immunocomplessi
    • GNRP pauci-immune

    Spesso si presenta come conseguenza di patologie sistemiche, quali il LES, la porpora di Schonlein-Henoch, la sindrome di Goodpasture. Sono necessari una diagnosi tempestiva ed un trattamento immediato per scongiurare l'esito infausto.

  3. Glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA (morbo o malattia di Berger): è la forma più frequente di glomerulonefrite primitiva, spesso caratterizzata da ipertensione arteriosa e da alterazioni patologiche a livello urinario. Si apprezzano depositi mesangiali di IgA a livello glomerulare, in assenza di malattie sistemiche, epatiche o affezioni delle basse vie urinarie. Circa il 30% dei pazienti sviluppa nel corso degli anni un'insufficienza renale terminale

Le glomerulonefriti primitive con prevalente sindrome nefrosica sono:

  1. Glomerulonefrite a lesioni minime: dà luogo a perdite importanti di albumina; le alterazioni glomerulari sono minime, svelabili solo alla microscopia elettronica, e tali da comprometterne la permeabilità ma non la capacità filtrante
  2. Glomerulonefrite focale o segmentaria: il termine "focale" deriva dal limitato numero di glomeruli interessati dalle lesioni sclerotiche, che interessano tipicamente i glomeruli della zona juxtamidollare della corticale renale; più frequente nei bambini che negli adulti
  3. Glomerulonefrite membranosa: è scatenata da immunocomplessi, spesso caratterizzata - oltre che dalla sindrome nefrosica - da una deposizione di materiale proteico sul versante epiteliale della membrana basale, che causa un ispessimento della parete dei capillari glomerulari fenestrati, con formazione di estroflessioni della membrana basale (spikes) che si insinuano tra i depositi sotto le cellule epiteliali
  4. Glomerulonefrite membrano-proliferativa (mesangio-capillare): caratterizzata dall'ispessimento della membrana basale per la proliferazione delle cellule mesangiali. La malattia inizia spesso prima dei trent'anni di età ed ha un decorso solitamente lento e progressivo; purtroppo la diagnosi tardiva non aiuta il trattamento: se viene scoperta quando sono già presenti ipertensione ed insufficienza renale, la prognosi è sfavorevole

Vediamo ora alcuni esempi tra le molteplici cause responsabili delle diverse forme di glomerulonefrite.


Processi infettivi

  • Glomerulonefriti post-streptococciche: in passato il decorso classico della glomerulonefrite veniva descritto come una comparsa improvvisa di edemi, ipertensione arteriosa ed alterazioni del quadro urinario, a distanza di circa 10-14 giorni da un'infezione streptococcica delle alte vie respiratorie. Attualmente, sappiamo che le glomerulo-nefriti post-streptococciche sono solo una delle possibili forme di presentazione.
    Come anticipato, le glomerulonefriti post-streptococciche possono svilupparsi a distanza di una o due settimane da un'infezione streptococcica della gola o, raramente, da un'infezione cutanea (erispela, impetigine). L'agente etiologico è lo streptococco emolitico del gruppo A (Streptococcus pyogenes). L'eccessiva produzione di anticorpi nei confronti del batterio può far sì che alcuni di questi si dirigano verso i glomeruli renali, attaccandoli (danno immunomediato). I sintomi della glomerulonefrite post-streptococcica includono gonfiori, oliguria (ridotta escrezione urinaria) ed ematuria. La malattia predilige il sesso maschile (rapporto M/F di 2/1) ed interessa soprattutto i bambini tra i 3 ed i 10 anni, che comunque - rispetto agli adulti - presentano maggiori capacità di guarigione rapida e spontanea. Nei Paesi industrializzati, l'assistenza sanitaria assicura la guarigione completa alla stragrande maggioranza dei pazienti pediatrici (tasso di mortalità inferiore all'1%), mentre negli anziani immunocompromessi e debilitati il tasso di mortalità può arrivare al 20%. In alcuni pazienti si registra la comparsa di una glomerulonefrite cronica: anche se i pazienti risultano apparentemente sani, l'esame delle urine mostra segni di ematuria, proteinuria e cilindruria, e purtroppo con il passare degli anni la funzione renale può peggiorare progressivamente fino all'uremia.
  • Endocarditi batteriche: in alcune circostanze, i batteri possono invadere il circolo sanguigno e da qui essere spinti sino al cuore, dove provocano infezioni delle valvole cardiache note appunto come endocarditi. Dati alla mano, esiste una frequente associazione tra endocardite e glomerulonefriti, sebbene tale relazione non sia ancora chiara dal punto di vista fisiopatologico.
  • Infezioni virali: alcune malattie provocate da virus, prime fra tutte l'AIDS e le epatiti di tipo B e C, possono favorire la comparsa di glomerulonefrite
  • Tra gli alti agenti eziologici implicati nella comparsa di endocarditi acute, ricordiamo lo pneumococco, i virus della varicella, i parassiti della malaria e le coxachie

Malattie autoimmuni

  • LES (Lupus eritematoso sistemico): si tratta di una malattia infiammatoria cronica su base autoimmune, nella quale il processo flogistico può estendersi in varie sedi corporee, come la pelle, le articolazioni, le cellule del sangue, il cuore, i polmoni ed appunto i reni.
  • Sindrome di Goodpasture: rara malattie polmonare su base immunologica che dal punto di vista clinico si manifesta in maniera simile alla polmonite; la sindrome di Goodpasture provoca emorragie polmonari e glomerulonefrite
  • Glomerulonefrite a depositi mesangiali di IgA. Malattia autoimmune caratterizzata da episodi ricorrenti di ematuria; colpendo direttamente il rene con gli anticorpi di classe IgA, è la causa più frequente di glomerulonefrite. La sua progressione può essere molto lenta ed asintomatica, ma inesorabile: circa il 30% dei pazienti sviluppa nel corso degli anni un'insufficienza renale terminale

Vasculiti

  • Poliarterite: questa forma di vasculite interessa i vasi sanguigni di piccolo e medio calibro che irrorano vari organi dell'organismo, come il cuore, i reni e l'intestino.
  • Granulomatosi di Wegner: questa forma di vasculite colpisce i vasi sanguigni di piccole e medie dimensioni dei polmoni, delle alte vie aeree e dei reni.

Condizioni che possono favorire la cicatrizzazione dei glomeruli

  • Ipertensione: come abbiamo visto la pressione alta può essere sia conseguenza del danno renale associato alla glomerulonefrite, sia fattore predisponente per la sua origine.
  • Nefropatia diabetica: complicanza che affligge il 30-40% delle persone affette da diabete di tipo 1 ed il 10-20% dei diabetici di tipo 2. Seppur in maniera molto lenta e progressiva, passando per un iniziale fase di compensazione, la malattia deteriora lentamente la funzionalità renale al di là di ogni possibilità di recupero.

Terapia

La scelta della terapia dipende ovviamente dalla patologia di cui la glomerulonefrite è conseguenza ed espressione. Ad esempio, la glomerulonefrite post-streptococcica viene trattata con antibiotici, come penicillina, amoxicillina ed eritromicina; in caso di glomerulonefriti associate a sindrome nefrosica i corticosteroidi ed i farmaci immunosoppressori sembrano invece assicurare un discreto successo terapeutico.

Purtroppo, in alcuni casi, le cause d'origine del processo infiammatorio renale non sono conosciute, per cui in assenza di una terapia etiologica ben stabilita, si adottano norme di carattere generale:


Glomerulonefrite acuta:

Glomerulonefrite cronica:


Ultima modifica dell'articolo: 10/11/2016