Fecondazione Eterologa

Generalità

La fecondazione eterologa è una tecnica di procreazione medicalmente assistita (PMA), finalizzata al concepimento in situazioni di infertilità comprovata. Questa metodica consente, quindi, di aiutare le coppie che non riescono spontaneamente ad intraprendere una gravidanza. Fecondazione eterologa
Nella fecondazione eterologa, il seme maschile o l'ovulo femminile non appartiene a uno dei genitori, ma proviene da un donatore esterno.

Il ricorso a questa pratica viene indicato dai medici nei casi in cui sia riscontrata l'infertilità assoluta di almeno uno dei due partner o qualora la procreazione spontanea con gameti omologhi (cioè provenienti dai componenti della coppia) venga considerata un'evenienza estremamente remota.
La fecondazione eterologa si avvale di diversi tipi di tecniche, che comportano la manipolazione di gameti femminili (ovociti), maschili (spermatozoi) o embrioni nel contesto di un percorso terapeutico.
Le procedure utilizzate sono tre, distinte in base alla complessità e al grado di invasività:

  • Le metodiche di primo livello sono caratterizzate dal fatto che la fecondazione si realizza direttamente all'interno dell'apparato genitale femminile;
  • Le tecniche di secondo e terzo livello sono invece più complesse e invasive, e prevedono che la fecondazione avvenga dapprima in vitro.

Per intraprendere la strada della fecondazione eterologa, la prima tappa è la visita medica presso uno specialista del centro PMA, il quale farà una valutazione dello stato di salute della coppia. Il medico incontra, quindi, i due pazienti e redige un'anamnesi sulla base della loro storia clinica, quindi stabilisce se sussistono problematiche risolvibili, prima di consigliare l'iter di fecondazione eterologa più idoneo alla risoluzione della problematica riproduttiva.

Cos'è?

La fecondazione eterologa è una tecnica di procreazione assistita che utilizza gameti (ovociti e/o spermatozoi) di una donatrice e/o di un donatore esterno alla coppia.
In Italia, il ricorso a tale tecnica è legittimo (come indicato dalla sentenza 162/2014 della Corte Costituzionale) nei casi in cui non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di infertilità di uno dei due genitori.
La fecondazione eterologa si avvale di diversi tipi di tecniche, che comportano la manipolazione di ovociti, spermatozoi o embrioni nell'ambito di un percorso finalizzato a intraprendere una gravidanza.


Cosa significa eterologa?

  • Nella fecondazione eterologa uno dei due gameti utilizzati a fini procreativi (ovocita femminile o spermatozoo maschile) non appartiene a uno dei genitori che si sottopone al trattamento, ma proviene da un soggetto estraneo alla coppia richiedente (donatore).
  • La fecondazione omologa si verifica, invece, quando i gameti utilizzati nella procreazione medicalmente assistita appartengono alla coppia di genitori del nascituro.

Situazione in Italia

A partire dal 2014, la Corte Costituzionale ha fatto decadere il divieto al ricorso a tecniche di fecondazione assistita eterologa, dichiarando incostituzionale quanto riportato nella legge 40/2004, con una sentenza in cui si riconosce “il diritto incoercibile delle coppie ad avere figli”. Pertanto, le tecniche di procreazione medicalmente assistita che oggi possono essere utilizzate sono sia omologhe, che eterologhe.
Tuttavia, la realizzazione della fecondazione eterologa ha trovato qualche ostacolo, come la mancanza di donatori che rende impossibile soddisfare tutte le richieste. In Italia, le donazioni avvengono a titolo volontario e gratuito (non sono previste forme di riconoscimento economico, poiché si rischierebbe di incorrere in un reato perseguibile d'ufficio), quindi il reperimento dei gameti, soprattutto femminili, risulta molto difficile. Questo aspetto è stabilito per evitare il commercio di ovociti e seme che, oltre ad essere escluso dalla sentenza 162/2014 della Corte Costituzionale, è vietato anche in tutta Europa. Per un'ovodonazione, è necessario, quindi, trovare chi, a tali condizioni, può accettare di sottoporsi a pesanti cure ormonali ed entrare in sala operatoria per aiutare un'altra donna ad avere un figlio.
Inoltre, restano in vigore alcune limitazioni, tra cui:

  • Il ricorso alle madri surrogate;
  • La fecondazione nel caso uno dei due componenti della coppia sia deceduto;
  • La donazione degli embrioni;
  • L'utilizzo degli embrioni per la ricerca scientifica;
  • Il ricorso alla fecondazione eterologa per coppie dello stesso sesso o single.

Le linee guida per poter accedere alla fecondazione eterologa sono attualmente al vaglio di Governo e Parlamento che stanno preparando un decreto per uniformare l'accesso alla fecondazione eterologa in tutte le Regioni d'Italia. Nel frattempo, è stato stabilito che i richiedenti devono essere maggiorenni, sposati o conviventi in modo stabile. La fecondazione eterologa è gratuita o con ticket, prevista cioè nei Livelli essenziali di assistenza (Lea), ma solo per le donne riceventi in età potenzialmente fertile, cioè al di sotto dei 43 anni, per un massimo di 3 cicli.
L'Istituto Superiore di Sanità fornisce la mappa dettagliata dei centri autorizzati in ogni regione italiana e raccoglie i dati di tali strutture all'applicazione delle tecniche di PMA.


Mancanza di donatori: come soddisfare le richieste?
Per superare l'ostacolo rappresentato dalle poche donazioni di gameti femminili, gli ospedali e i centri italiani specializzati nella fecondazione eterologa possono reperire gli ovuli tramite due opzioni:

  • Condivisione di ovociti (egg sharing);
  • Acquisizione degli ovuli da banche estere.

Nel primo caso, una paziente che si sottopone alla fecondazione omologa (in cui gli ovuli sono suoi e gli spermatozoi del partner) dona gli ovuli in eccesso a un'altra donna.
Nel secondo caso, invece, i centri di PMA stipulano degli accordi con delle banche estere per reperire il liquido seminale o gli ovociti crioconservati (nota bene: è possibile acquisire i gameti da fornitori, ma non acquistarli, poiché il loro mercato è vietato dalla legge). In tale situazione, ogni coppia dev'essere abbinata a una donatrice, che viene appositamente stimolata.
Per l'abbinamento, le linee guida per la fecondazione eterologa raccomandano che le caratteristiche fenotipiche del donatore – ad esempio, il colore della pelle - siano compatibili con quelle dei familiari, quindi il fornitore deve garantire alcuni criteri, come il rispetto dell'etnia e del gruppo sanguigno. In ogni caso, sono comunque previsti controlli rigorosi, per assicurarsi che i donatori non abbiano malattie infettive o anomalie cromosomiche. Le banche estere fornitrici devono garantire, inoltre, la tracciabilità dei campioni biologici e le condizioni di sicurezza del trasporto.

Indicazioni

Il ricorso alla fecondazione eterologa viene indicata dai medici nei casi in cui sia riscontrata l'infertilità assoluta di almeno uno dei due partner o la procreazione spontanea con gameti omologhi venga considerata un'evenienza estremamente remota.
L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) definisce l'infertilità come “il mancato concepimento in una coppia dopo 12-24 mesi di rapporti mirati” (che si hanno, cioè, durante i giorni della probabile ovulazione).
Le cause che possono determinare l'infertilità di coppia sono molteplici e possono dipendere da uno solo o da entrambi i partner.

Anamnesi e visita medica

Se una coppia non riesce a procreare naturalmente, nonostante rapporti sessuali non protetti e mirati, in un periodo di tempo di 12-24 mesi, può rivolgersi a un centro specializzato per sottoporsi a una serie di esami finalizzati a verificare l'infertilità di almeno uno dei partner.
Queste indagini mediche preliminari consentono di identificare l'eventuale presenza di problematiche che influiscono sulla fertilità (es. trattamento anti-tumorale, tabagismo, abuso di alcol ecc.) e stabilire se il concepimento spontaneo possa ancora avvenire.
Per accertare lo stato di salute della coppia, i medici raccolgono innanzitutto le informazioni relative alla storia clinica dei due partner e consigliano esami specifici per escludere la presenza di disfunzioni ormonali, patologie a carico di utero e tube, anomalie del liquido seminale e così via.
Se i problemi riscontrati non possono essere risolti con altri interventi farmacologici e/o chirurgici adeguati, quindi se la procreazione è impossibile o comunque la possibilità di iniziare una gravidanza è estremamente remota (come nel caso, ad esempio, di tube non pervie o lesionate, sperma con valori deficitari ecc.), i medici indicano il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. La procedura adottata è scelta, di solito, in base alla causa di infertilità presentata dalla coppia.

Come avviene

Le tecniche utilizzate sono suddivise in tre livelli, in base alla loro complessità e al loro del grado di invasività:

  • Tecniche di primo livello: sono le procedure meno complesse e, di solito, vengono consigliate per i casi più semplici; generalmente, prevedono il monitoraggio ecografico dell'ovulazione della donna e l'inseminazione intrauterina, cioè l'inserimento nella cavità uterina del liquido seminale, adeguatamente preparato al fine di ottenere una concentrazione elevata di spermatozoi. L'inseminazione intrauterina si può eseguire su ciclo spontaneo o con la stimolazione farmacologica dell'ovulazione per favorire l'incontro spontaneo nel corpo femminile dei due gameti.
  • Tecniche di secondo livello: sono indicate quando l'infertilità da affrontare è grave e prevede metodiche più complesse e invasive, che necessitano di anestesia locale e/o sedazione profonda. Le tecniche di secondo livello prevedono la fecondazione in vitro e il successivo trasferimento dell'embrione nell'utero. In questo caso, l'unione dei due gameti, maschile e femminile con formazione e prime divisioni dello zigote, avvengono “in provetta”, anziché all'interno delle tube di Falloppio della paziente.  Una volta raggiunto lo stadio di 8 cellule, lo zigote divenuto morula, viene trasferito nell'utero della donna dove avviene l'impianto.
    La fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni (FIVET) prevede la stimolazione farmacologica dell'ovaio per produrre più ovociti, seguita dal prelievo chirurgico degli stessi. In laboratorio, tre degli ovociti prelevati (il numero massimo consentito) vengono posti su piastre all'interno di incubatori, nelle quali si inocula una goccia di liquido seminale. Se gli ovociti vengono fecondati con successo, gli embrioni vengono trasferiti nell'utero per via transvaginale, guidata o isteroscopica. Quando l'infertilità è più grave e l'inseminazione in vitro è inefficace, invece, i singoli spermatozoi vengono iniettati con una micropipetta direttamente all'interno del citoplasma dell'ovocita (ICSI, iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo). Il prelievo dei gameti maschili può essere eseguito per via percutanea o biopsia testicolare. Nei limiti delle normative vigenti, segue l'eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni.
  • Tecniche di terzo livello: la principale metodica appartenente a tale categoria è la GIFT (trasferimento intratubarico di gameti), ormai quasi inutilizzata, poiché troppo invasiva (richiede la fecondazione in vitro e un intervento sulla donna in anestesia generale con intubazione) e poco ripetibile.

Le principali cause di infertilità per le quali è opportuno rivolgersi alla fecondazione eterologa con tecniche di primo livello (inseminazione intrauterina) sono:

  • Ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell'ovulazione e rapporti mirati;
  • Infertilità inspiegata;
  • Infertilità maschile di grado lieve/moderato;
  • Disfunzione endocrino-ovulatoria lieve;
  • Fattore di infertilità sia maschile che femminile;
  • Endometriosi lieve.

Le condizioni che rendono necessarie le tecniche di livello secondo (FIVET e ICSI) e terzo (GIFT) comprendono:

  • Infertilità inspiegata;
  • Infertilità maschile severa;
  • Fattore tubo-peritoneale (patologia delle tube acquisita o congenita, interventi chirurgici pelvici, pregressa gravidanza ectopica ecc.);
  • Ridotta riserva ovarica;
  • Infertilità endocrino-ovulatoria;
  • Endometriosi;
  • Fattori di infertilità sia maschile, che femminile.

Linee guida per le coppie riceventi

  • Possono accedere alla fecondazione eterologa le coppie con situazioni di sterilità comprovata di uno o entrambi i partner (se necessario, è possibile ricorrere anche alla “doppia donazione” di seme e di ovociti); i richiedenti devono essere maggiorenni, sposati o conviventi in modo stabile.
  • Non ci sono limiti alla quantità di embrioni impiantati, ma la struttura deve documentare in forma scritta le motivazioni in base alle quali si determina il numero “strettamente necessario” da generare.
  • La coppia non può scegliere in alcun modo le caratteristiche fisiche del donatore “al fine di evitare illegittime selezioni eugenetiche”, ma ha il diritto ad avere tutte le informazioni sanitarie del possibile donatore.
  • Le coppie che usufruiscono della fecondazione eterologa possono rendersi disponibili a pratiche di condivisione di ovociti (egg sharing) o seme (sperm sharing), cioè alla donazione dei propri gameti in sovrannumero.

Requisiti per i donatori

  • Per accedere alla fecondazione eterologa, occorre siano disponibili ovuli o sperma: è possibile accedere ai gameti esterni tramite banche del seme per quelli maschili e, per quelli femminili, a ovociti congelati nei centri stessi oppure donati da donne a loro volta sottoposte alla fecondazione assistita.
  • I donatori maschi devono avere età compresa tra 18 e 40 anni e le femmine tra 20 e 35 anni.
  • Il donatore deve essere sottoposto ad esami specifici, come, ad esempio, l'anamnesi sanitaria e le analisi per le patologie infettive e genetiche.
  • Non è consentita la donazione tra parenti fino al quarto grado.
  • Ciascun donatore ha un limite massimo di dieci nati con i propri gameti.
  • Il donatore resterà anonimo, ma il bambino nato da fecondazione eterologa potrà chiedere di conoscerne l'identità una volta compiuti i 25 anni d'età; il donatore sarà libero di accettare o meno la sua richiesta.
  • Le generalità e le caratteristiche sanitarie dei donatori saranno contenute in un Registro nazionale accessibile da tutti i centri PMA.

Controindicazioni e rischi

Oltre a diverse condizioni patologiche che possono influenzare negativamente la capacità riproduttiva di entrambi i partner, l'età della donna rappresenta il fattore che più riduce la possibilità di avere un bambino con la fecondazione eterologa (maggiore è l'età, minori sono le probabilità di intraprendere una gravidanza).
Per quanto riguarda le complicanze, il rischio maggiore che può verificarsi nei trattamenti di procreazione medico assistita è l'iperstimolazione ovarica. Tale condizione può comportare mancanza di respiro, nausea e ingrossamento delle ovaie; nei casi più gravi, si può arrivare a una distensione addominale e alla formazione di coaguli di sangue.
Altra possibile evenienza è l'aborto spontaneo, la cui incidenza è superiore rispetto a quella associata alle gestazioni naturali.
Inoltre, occorre segnalare il rischio di una gravidanza multipla, in quanto ai fini di aumentare la possibilità di dar luogo a un concepimento, durante la procedura di fecondazione eterologa, possono essere trasferiti più embrioni all'interno dell'utero.




Ultima modifica dell'articolo: 15/05/2017