FANS: Effetti Collaterali e Indesiderati

Andi Cenko Farmacista

La maggior parte degli effetti collaterali dei farmaci antiinfiammatori non steroidei è attribuibile all'inibizione delle due le isoforme dell'enzima ciclossigenasi, di conseguenza all'effetto inibitorio generalizzato sulla sintesi delle prostaglandine. Di conseguenza, gli effetti indesiderati più frequenti sono correlati all'apparato gastrointestinale, dove le prostaglandine svolgono un importante ruolo protettivo della mucosa gastrica; tra questi effetti indesiderati ricordiamo bruciori gastrici, vomito, diarrea e nausea.

Un altro inconveniente di questi farmaci è la possibilità di formazione di vere e proprie ulcere della mucosa gastrointestinale qualora l'uso diventi abituale o prolungato; queste ulcere possono essere lievi ma in alcuni casi particolari i FANS possono produrre emorragie gastriche che nei casi più gravi possono richiedere un ricovero d'urgenza. Questi effetti indesiderati possono essere ridotti assumendo i FANS per via orale immediatamente dopo i pasti, quindi a stomaco pieno, oppure in associazione con antiacidi o farmaci ad azione gastroprotettiva della mucosa. Per evitare la comparsa di ulcerazioni della mucosa gastrica durante l'assunzione dei FANS, si raccomanda di evitare la contemporanea assunzione di alcool. Quindi la somministrazione dei FANS non è controindicata soltanto in presenza di un'intolleranza individuale accertata, ma anche ai pazienti affetti da ulcere gastro-duodenali pregresse o in atto, ai pazienti con precedenti emorragie digestive o ai pazienti in trattamento con altri farmaci anticoagulanti.

Per i motivi sopracitati e per evitare indesiderate interazioni farmacologiche, è vivamente raccomandabile consultare il proprio medico curante quando si è in terapia con altri farmaci oppure quando il paziente è un bambino, una donna incinta o in allattamento, oppure un paziente di età geriatrica. E' stato accertato da diversi studi clinici che il rischio di effetti collaterali importanti derivanti dall'uso di farmaci antiinfiamatori non steroidei aumenta con l'aumentare dell'età del paziente; tale fenomeno sembra correlato al fatto che le difese della mucosa gastrica e duodenale diminuiscono all'aumentare dell'età.
Altri fattori di rischio, che possono favorire la comparsa di ulcere gastriche in seguito alla somministrazione dei FANS, includono la contemporanea somministrazione di cortisonici, la presenza di alcune malattie come il diabete e alcuni tipi di cardiopatie, oltre ad una lunga durata del trattamento antinfiammatorio non steroideo. Inoltre, la somministrazione contemporanea di più FANS può aumentare la frequenza e la gravità dei danni all'apparato digerente.

Effeti collaterali dei COX-2 inibitori

NOTA DELL'AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO


Al momento della loro immissione in commercio, i COXIB venivano indicati come antinfiammatori privi di rischio gastrointestinale. In realtà, la revisione degli studi di registrazione (come il CLASS e il VIGOR) e nuovi studi pubblicati hanno dimostrato che la gastrolesività era solo lievemente diminuita rispetto ai FANS non selettivi, ed è emerso un aumento del rischio cardiovascolare. Va sottolineato che, al momento attuale, esistono dati importanti di sicurezza per i COXIB e per i FANS che sono stati usati come comparatori in studi molto importanti (diclofenac, ibuprofene, naprossene). Per la grande maggioranza dei vecchi FANS non esistono studi appropriati sulla tossicità cardiovascolare, in mancanza di studi specifici però, non è possibile escluderla.

Studi sia randomizzati sia osservazionali, nonché numerose metanalisi, o revisioni sistematiche, hanno nel tempo confermato la potenziale tossicità cardiovascolare dei COXIB. Ciò ha significato per alcuni di essi il ritiro dal commercio (rofecoxib, valdecoxib) o la revisione del profilo di rischio (lumiracoxib, poi ritirato per epatotossicità) insieme all'interruzione di importanti studi clinici in corso (celecoxib).

Alla luce dei recenti dubbi sul profilo di sicurezza cardiovascolare, gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 dovrebbero essere preferiti ai FANS non selettivi solo se vi è un'indicazione specifica (per esempio in caso di rischio molto elevato di ulcera, perforazione o sanguinamento gastrointestinale) e comunque soltanto dopo un'attenta valutazione del rischio cardiovascolare.

Per riassumere

EFFETTI COLLATERALI DEI FANS

1) Irritazione della mucosa gastrica (da pirosi a ulcera)

  • Dispepsia
  • Nausea
  • Vomito
  • Sanguinamento gastrico
  • Ulcerazione
  • Maggiore probabilità di danno usando farmaci per os anziché per via sistemica. Minore probabilità di danno con COX-2 inibitori rispetto ai COX-1

2) Effetto sul circolo renale in un rene già compromesso

  • il blocco della sintesi di alcuni prostanoidi (PGE2, PGI2, prostaciclina) non permette di mantenere la vasodilatazione compensatoria in risposta all'azione della noradrenalina o dell'angiotensina II, di conseguenza il flusso renale: si tratta però di un fenomeno che riguarda per lo più soggetti suscettibili ed è completamente reversibile con la sospensione del farmaco
    L'uso cronico di FANS può provocare la nefropatia da analgesici, caratterizzata da nefrite cronica e necrosi delle papille renali

3) Inibizione della funzionalità piastrinica

  • impone cautela nell'utilizzo congiunto di farmaci antiaggreganti piastrinici

4) Studi controversi sulla possibilità che i FANS selettivi per la COX2 aumentino l'incidenza di eventi trombotici come l'infarto attraverso l'inibizione della sintesi della PGI2

ALTRI EFFETTI COLLATERALI DEI FANS

1) Danno epatico da overdose di paracetamolo
2) Effetti sul SNC (eccitazione, coma, depressione respiratoria)
3) Depressione del midollo osseo
4) Asma da aspirina (5% di tutti i pazienti che usano FANS), allergia ai salicilati

5) Sindrome di Reye (in caso di somministrazione di acido acetilsalicilico a bambini di età inferiore ai 12 anni)

6) Reazioni avverse cutanee, che vanno da irritazioni leggere ad orticaria a reazioni di fotosensibilità.

Particolari avvertenze e Controindicazioni

NOTA DELL'AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO


I FANS devono essere utilizzati con cautela negli anziani (rischi di gravi effetti indesiderati anche mortali), nelle patologie allergiche (sono controindicati nei soggetti con anamnesi positiva per allergia ad aspirina o a un altro FANS, inclusi coloro in cui un episodio di asma, angioedema, orticaria o rinite sia stato scatenato dall'assunzione di aspirina o di un altro FANS), durante la gravidanza, l'allattamento e nei difetti della coagulazione.

L'impiego a lungo termine di alcuni FANS è associato a una riduzione della fertilità femminile, reversibile con la sospensione del trattamento. Nei soggetti con insufficienza renale, i FANS devono essere utilizzati con cautela, in quanto possono peggiorare la funzionalità renale; è necessario somministrare la dose minima possibile e controllare la funzionalità renale. Vari FANS possono avere un effetto epatotossico. La nimesulide ha un rischio epatotossico maggiore degli altri FANS ed è controindicata nei pazienti epatopatici, in quelli con una storia di abuso di alcool e negli assuntori di altri farmaci epatotossici.

Tutti i FANS sono controindicati nello scompenso cardiaco grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati nella cardiopatia ischemica, nelle patologie cerebrovascolari, nelle patologie arteriose periferiche e nello scompenso cardiaco moderato e grave. Gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 devono essere usati con cautela nei pazienti con storia di insufficienza cardiaca, disfunzioni del ventricolo sinistro o ipertensione, così come in caso di edema per cause diverse e quando vi sono fattori di rischio cardiovascolare. In alcuni studi il diclofenac ha mostrato un rischio cardiovascolare simile all'etoricoxib. Il Committee on Safety of Medicines britannico avverte che i FANS non devono essere somministrati a soggetti con ulcera peptica attiva o pregressa e che gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 sono controindicati in caso di ulcera peptica attiva.

Secondo la stessa fonte ogni peggioramento di asma può essere attribuito all'assunzione di un FANS.

Anche se è preferibile astenersi dalla prescrizione di FANS in soggetti con un'ulcera gastrointestinale o un sanguinamento in atto o pregresso, e sospenderli nel caso in cui si verifichino queste condizioni, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti affetti da gravi malattie reumatologiche (come l'artrite reumatoide) possano trarre beneficio dall'uso dei FANS per il controllo della sintomatologia dolorosa.


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