Ernie Inguinali e Addominali - Soluzioni Terapeutiche Mini-Invasive

Articolo a cura del Dr. Antonio Darecchio

Generalità

L'ernia è la fuoriuscita di un viscere o di una parte di esso dalla cavità naturale che normalmente lo contiene; esistono perciò ernie in vari distretti dell'organismo; quelle addominali o inguinali sono senza dubbio le più frequenti.

Eziopatogenesi

Le ernie congenite si manifestano quando è presente un sacco erniario fin dalla nascita.
Ernia AddominaleNelle ernie acquisite, invece, il meccanismo patogenetico é più articolato.
Anche nelle ernie di natura acquisita vi è spesso  una predisposizione anatomica unita ad una debolezza dei tessuti muscolari e soprattutto aponeurotici (tendinei - collageni) .
Sulla base di questi presupposti, l'attore fondamentale nella comparsa dell'erniazione è la pressione endo-addominale che, agendo sulle zone di debolezza, specialmente durante gli sforzi, tende a spingere fuori i visceri.

Anatomia patologica

L'ernia, nella sua evoluzione, può dare luogo ad un semplice orifizio interno o ad un vero e proprio canale costituito da un orifizio interno ed uno esterno.
Quando l'ernia percorre un vero canale questo può attraversare la parete addominale secondo un tragitto obliquo o perpendicolare, si parla pertanto di ernie oblique o ernie dirette. Si distingue inoltre la punta d'ernia (semplice impegno dell'anello interno), l'ernia interstiziale (quando il viscere si arresta nello spessore della parete muscolo aponeurotico) e l'ernia completa (quando l'orifizio esterno viene oltrepassato).
Il sacco erniario è costituto da una estroflessione del peritoneo parietale (un sottile tessuto endoteliale che avvolge i visceri erniati e si impegna nei vari tragitti sopradescritti).Si distinguono 3 regioni del sacco: il colletto, il corpo ed il fondo. Il contenuto del  sacco varia con la zona erniaria. L'intestino tenue, l'omento ed il colon costituiscono il contenuto erniario più comune.

Sintomatologia

Nella maggiore parte dei casi, il paziente lamenta una graduale comparsa di tumefazione in una determinata zona erniaria, ma alcune ernie come quelle inguinali o epigastriche possono essere da subito dolorose ed aggravate dalla stazione eretta associata a sforzi fisici.

Evoluzione

Un'ernia non trattata tende ad accrescere e ciò aumenta le probabilità di complicazioni.
Esistono ernie non trattate che portano alla cosiddetta “perdita di domicilio” degli organi addominali, cioè la gran parte dei visceri addominali va ad occupare il sacco erniario anziché la cavità addominale con conseguenti problemi  sul compartimento toracico e sulla dinamica respiratoria.
Soltanto il trattamento chirurgico può portare alla guarigione dell'ernia.

Complicazioni

Lo strozzamento erniario è la complicazione più grave, trattandosi di una costrizione del viscere erniato che può culminare con la occlusione-gangrena-peritonite.
Qualsiasi sforzo associato ad un aumento improvviso della pressione addominale può agire come fattore determinante di strozzamento erniario.

Ernia Inguinale

L'ernia Inguinale rappresenta da sola più del 90% delle ernie addominali; compare frequentemente nei primi anni di vita o al termine dell'adolescenza (spesso congenite) per raggiungere il picco massimo nell'età avanzata ( spesso di tipo acquisita). Nel sesso femminile è di raro riscontro, mentre prevale l'ernia di tipo crurale.  
Ernia InguinaleSi possono distinguere tre varianti anatomiche di ernie inguinali che, in ordine di frequenza, sono: l'obliqua esterna, la  diretta e l'obliqua interna, a seconda del punto iniziale di debolezza della parete.
Il sacco erniario può ingrandirsi fino a raggiungere lo scroto ed in questo caso si parla di ernia inguino–scrotale.

Soluzioni  terapeutiche  classiche

Comprendono tutti gli interventi eseguiti attraverso l'incisione a cielo aperto o inguinotomica. Si identificano due tempi fondamentali dell'intervento: A) dissezione e trattamento del sacco B) Ricostruzione del canale inguinale.
La ricostruzione che fino agli anni 70' avveniva prevalente con metodo non protesico (metodo Bassini-Posteski-Shouldice-Mcvay) era gravata da un consistente rischio di recidiva. Con l'introduzione di materiali protesici (mesh) e di due principali tecniche denominate Liechtenstein e Trabucco i tassi di recidiva si sono ridotti notevolmente. La protesi soddisfa quindi lo scopo di irrobustire ed integrarsi nei tessuti, ma costituisce al contempo un corpo estraneo che deve essere fissato ed alloggiato nei tessuti .
Di particolare interesse clinico sono i conflitti tra il materiale impiantato e le strutture nervose, che possono dare luogo a complicanze di natura dolorosa acuta e cronica.

Soluzioni terapeutiche laparoscopiche Mini-invasive

La tecnica laparoscopica più utilizzata attualmente è la TAPP (transabdominal preperitoneal); con questo metodo si ha la piena visione videolaparoscopica della parete addominale dall'interno, permettendo la valutazione di entrambi gli inguini e/o di patologie addominali associate.

L'accesso avviene attraverso la cicatrice ombelicale, limitando in questo modo i danni estetici. La protesi viene inserita e collocata sulla parete addominale dall'interno evitando cruente dissezioni e viene alloggiata in uno spazio denominato spazio pre- peritoneale; questo sottilissimo spazio è di per sé privo di strutture vascolari e nervose. La protesi  può essere fissata con varie ulteriori tecniche  e dispositivi. I punti metallici o spirali denominati tacks possono comunque dar luogo a lesioni di natura vascolo-nervosa.
Gli adesivi tessutali, invece, che sono delle vere e proprie colle biocompatibili, permettono il fissaggio delle protesi in maniera traumatica riducendo di gran lunga i rischi di complicanze.

Bibliografia: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/22015810/

Ernia Crurale

È una tipologia di ernia meno frequente di quella inguinale, che compare più spesso nella donna dopo i 30 anni. L'anello crurale, che è la sede di debolezza di questa ernia, corrisponde ad uno spazio anatomico immediatamente al di sotto del legamento inguinale ed in stretto rapporto con i vasi femorali (arteria e vena).

Ernia CruraleIl contenuto erniario è costituito nella maggior parte dei casi da un'ansa dell'intestino tenue o dall'omento. Anche questo tipo di ernia può spesso complicarsi fino ad arrivare allo strozzamento se non trattata.

Terapia

In analogia con le ernie inguinali, esistono tecniche classiche che prevedono l'incisione a cielo aperto e la plastica semplice (tecnica di Bassini) o protesica (tecnica Rutkow), o tecniche Mini Invasive video laparoscopiche.

Ernia Ombelicale - Ernie Epigastriche - Laparoceli

Tutte queste ernie interessano la parete addominale anteriore. L'ernia ombelicale dell'adulto si trova in ordine di frequenza al terzo posto dopo l'inguinale e la crurale; la sua frequenza è aumentata  negli obesi.

Le dimensioni sono molto variabili, dal piccolo sacco erniario fino alle ernie giganti con perdita di domicilio dei visceri. L'ernia epigastrica è sempre un difetto della linea mediana della parete addominale anteriore che si trova in posizione più alta dell'ombelico. Anche per questo tipo di ernie la complicanza più temibile è lo strozzamento.  Per Laparoceli si intendono ernie insorte in sedi di precedenti interventi chirurgici.

Ernia Ombelicale

Ernia Ombelicale

Terapia

I principi terapeutici non si discostano da quelli finora descritti e prevedono tecniche classiche o laparoscopiche Mini-Invasive.

Tecniche classiche

E' necessario eseguire un incisione a cielo aperto per isolare il sacco erniario e ridurlo in addome; a questo punto la ricostruzione della parete addominale può avvenire in maniera diretta (senza protesi) o protesica con l'utilizzo di “Mesh” per irrobustire i tessuti circostanti.

Soluzioni Terapeutiche

Tecniche Laparoscopiche per la Cura delle Ernie Addominali

Attraverso alcuni millimetrici accessi laterali alla cavità addominale (in genere tre) è possibile vedere per via videoscopica il difetto di parete dall'interno ed introdurre un particolare tipo di Mesh denominato intraperitoneale.

Dopo aver ridotto il contenuto erniario, è possibile applicare la protesi fissandola alla parete addominale con mezzi meccanici traumatici come punti, spirali metalliche o ancorette denominate Tacks.

Mesh Ernia

Applicazione di una Mesh in Laparoscopia. Tale intervento ha lo scopo di impedire una nuova erniazione (recidiva) attraverso il punto di debolezza della parete addominale.
I classici materiali metallici usati per il fissaggio di questa "maglia artificiale", possono dar luogo a complicanze. Per questo motivo, quando le circostanze lo permettono, è preferibile il ricorso a collanti biologici di fissaggio. Immagine tratta dal sito: californiaherniaspecialists.com

Purtroppo questi mezzi di fissaggio protesico possono dar luogo a complicanze di natura emorragica o algica (dolore acuto e cronico). In alternativa, con la tecnica innovativa sviluppata dal dott. Darecchio e dalla sua equipe, il fissaggio della protesi può avvenire in modo non traumatico grazie all'utilizzo di adesivi tissutali ed un particolare applicatore dedicato appositamente a questo tipo di intervento.

Tecnica Darecchio

Tecnica Mini-Invasiva per la Cura delle Ernie Addominali

Gli adesivi tessutali, essendo meno traumatici, permettono di fissare la protesi senza procurare danni vascolari e/o nervosi e possono ridurre il tasso di complicanze in questo tipo di chirurgia.

E' questa l'innovazione introdotta dal chirurgo italiano Dott. Antonio Darecchio, il quale ha messo a punto una tecnica laparoscopica che consente di trattare la patologia erniaria  della parete addominale, in modo meno invasivo grazie all'utilizzo di speciali "colle biologiche" per il fissaggio delle protesi, invece di punti metallici o traumatici, che possono provocare forte dolore o complicanze.

La tecnica si basa sull'utilizzo di uno strumento chirurgico mono-uso ed a basso costo. Questo strumento intrappola il gas CO2 normalmente utilizzato in laparoscopia all'interno di un pallone sottile e trasparente in materiale plastico. La camera gonfiabile a bassa pressione che si crea occupa tutta la cavità addominale. Il pallone a questo punto assume la forma della cavità addominale entro la quale si gonfia ed in questo modo fa aderire la protesi al peritoneo parietale in modo totale e perfetto. Si può con piena efficienza fissare la protesi alla parete addominale attraverso gli adesivi chirurgici.

Dr. DarecchioGli adesivi mantengono la protesi in sede fino alla sua integrazione nei tessuti del paziente e vengono poi degradati dalle cellule immunitarie. In questo modo non è più necessario utilizzare delle spirali metalliche traumatiche o simili per fissare le protesi.
Nonostante i progressi medici dell'ultimo decennio, spiega il chirurgo, le complicazioni postoperatorie con le tecniche attualmente più utilizzate possono essere tante: l'estesa incisione della chirurgia tradizionale è molto invasivo, i chiodini, le spirali metalliche ed i punti di sutura usati per fissare la retina protesica sono dei corpi estranei che il nostro organismo a lungo andare può rifiutare, il dolore può diventare cronico e la convalescenza è molto lunga.
Con questa tecnica, attraverso un'incisione di 12 millimetri è possibile trattare l'ernia in modo meno traumatico, dando al paziente una possibilità di recupero veloce e meno a rischio di complicanze. Inoltre la protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici elevata e per queste ragioni è particolarmente indicata nei pazienti che praticano fitness e body building a livello professionale.

Per approfondire, rimandiamo al sito del Dr. Antonio Darecchio: www.erniasenzadolore.com.



Ultima modifica dell'articolo: 22/09/2016