Edema Polmonare

Generalità

L'edema polmonare consiste nella fuoriuscita di liquidi dal sistema capillare dei polmoni, con conseguente accumulo di acqua ed altre componenti plasmatiche nello spazio extravascolare. Si tratta di una condizione patologica assai grave; infatti, la presenza insolita di fluidi compromette la funzione svolta dagli alveoli durante la respirazione. Ad essere compromessi sono in particolare gli scambi gassosi di ossigeEdema Polmonareno ed anidride carbonica, tanto che nei casi più gravi l'edema può sfociare in un'insufficienza respiratoria.

Le cause di edema polmonare sono diverse: può verificarsi a seguito di un aumento della pressione sanguigna nei capillari polmonari (insufficienza cardiaca, stenosi mitralica), può derivare da una lesione della parete vasale dei capillari polmonari o può insorgere per cause particolari, classificabili come cause "di altra natura".

I sintomi dell'edema polmonare sono numerosi ed il più evidente è la dispnea, cioè la difficoltà respiratoria.

L'edema polmonare, per la sua gravità, richiede una diagnosi tempestiva, utile anche a fare luce sulle cause. Radiografia del torace, ecocardiografia, elettrocardiogramma, cateterismo cardiaco, cateterismo polmonare ed emogasanalisi sono i metodi d'indagine consigliati. Scoprire le cause è di fondamentale importanza per pianificare la terapia farmacologica e valutare l'opzione chirurgica.

Cos'è l'edema polmonare

Patogenesi

L'edema polmonare consiste nella fuoriuscita di fluidi dal sistema capillare dei polmoni verso gli spazi interstiziali, e da qui verso le cavità aeree di bronchioli ed alveoli.

Negli alveoli avvengono gli scambi gassosi che permettono la respirazione umana. Alveoli e capillari polmonari sono a stretto contatto tra loro, separati soltanto da un sottile strato di cellule; è in quest'area di contatto che il sangue capillare si carica dell'ossigeno inspirato con l'aria e trasportato dalle vie aeree sino alle cavità degli alveoli; al tempo stesso, negli alveoli il sangue si libera di anidride carbonica, cioè del prodotto di scarto del metabolismo cellulare. A scambio avvenuto, il sangue ossigenato ritorna al cuore per essere pompato negli organi e nei tessuti da ossigenare. Chiarito tutto ciò, è evidente come alveoli invasi da liquidi non riescano più a svolgere la loro fondamentale funzione.

A questo punto, per capire meglio la patogenesi dell'edema polmonare, è necessario entrare più nel dettaglio, esaminando la parete alveolo-capillare. Tra capillari polmonari ed alveoli si riconoscono tre strutture anatomiche distinte tra loro:

  • parete dei capillari polmonari formata da cellule endoteliali; tra una cellula endoteliale e l'altra esistono spazi che conferiscono al capillare una certa permeabilità ad acqua e soluti, ma scarsa alle proteine;
  • spazio interstiziale, interposto tra le cellule endoteliali e quelle alveolari; in questa sede si accumula una piccola parte di liquido filtrato dalle cellule endoteliali e subito drenato dai capillari linfatici;
  • parete alveolare, costituita da cellule alveolari di tipo I e II, unite fra di loro da giunzioni intercellulari (giunzioni serrate) piuttosto salde e per questo impermeabili al liquido interstiziale.

Il passaggio di liquido all'esterno dei capillari, verso lo spazio interstiziale e gli alveoli, può avvenire in due modi:

  • Trasudazione. Si verifica in seguito ad un aumento di pressione all'interno dei vasi sanguigni. L'aumentata pressione nei capillari induce la fuoriuscita di liquido, il trasudato, nonostante la parete vasale mantenga la propria integrità.
  • Essudazione. Si verifica perché la permeabilità della parete vasale è compromessa da un processo infiammatorio. C'è una lesione e ciò permette la fuoriuscita di essudato, che proprio per questo è un liquido molto più ricco di componenti solide (proteine plasmatiche e cellule ematiche) rispetto al trasudato

Il verificarsi di una delle due modalità di fuoriuscita dipende dalle cause d'insorgenza dell'edema polmonare. Tale aspetto verrà chiarito più avanti.

L'edema polmonare si caratterizza per il susseguirsi di fasi via via sempre più gravi. L'evoluzione si può riassumere in 4 stadi:

  1. La fuoriuscita di liquido (essudato o trasudato) avviene a ridosso degli spazi interstiziali. Si parla in tal caso di edema interstiziale. Come accennato, in condizioni normali, i capillari venosi e linfatici drenano, entro certi limiti, l'eccesso di liquido interstiziale. Se quest'ultimo aumenta, la distanza tra lo spazio aereo alveolare e l'endotelio capillare aumenta, gli scambi gassosi sono più difficoltosi e le capacità di drenaggio diminuiscono.
  2. Il liquido fuoriuscito raggiunge gli spazi a ridosso dei bronchi, dei bronchioli e dei vasi (poiché lo spazio interstiziale alveolare si trova in diretta comunicazione con lo spazio interstiziale più "lasso" che circonda i bronchioli terminali e le piccole vene e arterie).
  3. Il liquido si accumula attorno agli alveoli, in particolare tra le giunzioni serrate dell'epitelio alveolare.
  4. La barriera eretta dalle giunzioni serrate viene abbattuta e il liquido inonda gli alveoli (edema alveolare) e, successivamente, le vie respiratorie.

Cause

Fisiopatologia

Le cause di un edema polmonare sono numerose. Pertanto, per semplificare, è possibile suddividerle in due gruppi, in base alla loro patogenesi. Si parla quindi di:

Ciascuna di queste anomalie ha caratteristiche particolari, ma tutte hanno un carattere comune tale da indurre edema polmonare: colpiscono la metà sinistra del cuore. Infatti, vengono anche definite patologie dello scompenso cardiaco sinistro.

  • Edema polmonare non cardiogeno. Insorge per cause diverse.

I meccanismi fisiopatologici che stanno alla base della distinzione in edema polmonare cardiogeno e non cardiogeno sono suddivisi in tre categorie:

  • Alterazione delle forze di Starling. È all'origine di edemi polmonari cardiogeni e non cardiogeni.
  • Alterazione della normale parete vasale del sistema alveolo-capillare. È all'origine di edemi polmonari non cardiogeni.
  • Alterazione dovuta a meccanismi diversi dai precedenti. È anch'essa all'origine di edemi polmonari non cardiogeni.

Alterazione delle forze di Starling. Per non complicare questo testo, si eviterà di riportare nel dettaglio la legge di Starling e le forze implicate nella relativa equazione. È opportuno sapere che questa legge considera le pressioni oncotiche (in cui ci sono anche le proteine) e idrostatiche all'interno dei capillari e nell'interstizio (nel caso in esame, dei polmoni). L'equazione descrive la condizione fisiologica, cioè normale, e l'equilibro tra le varie pressioni in gioco; equilibrio che regola gli scambi capillari evitando eccessive fuoriuscite di fluidi. La stessa equazione dice anche che, quando si presenta un aumento di pressione di una certa entità, il sistema capillare polmonare non è più in grado di controllare tale alterazione, consentendo così al liquido capillare di fuoriuscire in grandi quantità ed invadere gli spazi interstiziali e gli alveoli. Si ricorderà che questo liquido - particolarmente ricco di acqua e povero di proteine ed elementi cellulari - è stato chiamato, all'inizio della trattazione, trasudato.
Si sviluppano, secondo questo meccanismo fisiopatologico, non solo gli edemi polmonari cardiogeni, ma anche alcune forme non cardiogene, che si caratterizzano per un'aumentata pressione a livello del sistema vasale polmonare.
Alterazione della normale parete vasale del sistema alveolo-capillare. In questo caso, la parete capillare subisce una lesione, ad esempio in seguito ad un processo infiammatorio, tale per cui il liquido contenuto fuoriesce dal vaso. È il già citato essudato. L'essudazione fa sì che il liquido ricco di componenti ematiche vada a invadere gli alveoli, posti a stretto contatto con il sistema capillare.
Alterazione dovuta a meccanismi diversi dai precedenti. L'edema può insorgere in base a condizioni particolari. Rientrano in questa categoria, ad esempio, il carcinoma del sistema linfatico, l'overdose da oppiacei, l'eclampsia o l'edema polmonare da alta quota.

Sintomi e segni

Per approfondire: Sintomi Edema polmonare


L'edema polmonare si contraddistingue per alcuni sintomi, quali:

La dispnea indica la difficoltà a respirare. Può manifestarsi dopo una sforzo o anche a riposo, eventualità, quest'ultima, assai più grave. La difficoltà è indotta dall'inefficace meccanismo di scambio gassoso (ossigeno/anidride carbonica), a livello del sistema alveolo-capillare. L'ortopnea è la dispnea in posizione sdraiata.
Il cardiopalmo e le aritmie cardiache, in particolare la tachicardia, determinano un battito cardiaco alterato nel ritmo. In altre parole, al manifestarsi di questi sintomi, il ritmo cardiaco generato dal pacemaker naturale (chiamato nodo seno atriale) subisce dei cambiamenti di frequenza e velocità. Le conseguenze riguardano il flusso sanguigno, che risulta insufficiente a soddisfare le richieste dell'organismo, e il numero degli atti respiratori, che aumentano.

L'emoftoe è il cosiddetto sputo ematico, dovuto alla rottura delle venule bronchiali, nei polmoni.

Il dolore toracico, quando presente, può essere dovuto ad angina pectoris. L'angina pectoris insorge quando le arterie coronarie del cuore non supportano le richieste d'ossigeno del miocardio, il muscolo del cuore. Questa insufficiente ossigenazione può scaturire per due motivi:

  • Occlusione dei vasi coronarici.
  • Maggiore richiesta di ossigeno da parte del miocardio, conseguente ad un processo di ipertrofia. Le cellule muscolari ipertrofiche del cuore aumentano il loro volume e richiedono più ossigeno e nutrienti, ma le arterie coronarie, pur funzionando adeguatamente, non soddisfano tale bisogno.

Entrambe le situazioni sono legate a cardiopatie; pertanto, il dolore toracico è tipico dell'edema polmonare cardiogeno.

L'ipertensione è l'innalzamento di pressione all'interno dei vasi sanguigni. Nei casi di edema polmonare cardiogeno, l'ipertensione può insorgere a causa di uno scompenso cardiaco sinistro, conseguente a cardiopatie che colpiscono la parte sinistra del cuore. Esempi di scompenso cardiaco sinistro sono le valvulopatie (patologie a carico delle valvole cardiache), come la stenosi mitralica, l'insufficienza mitralica o la stenosi aortica. L'ipertensione, inoltre, può contraddistinguere anche alcuni edemi polmonari non cardiogeni: è il caso di un'ipertensione polmonare dovuta alla formazione di trombi all'interno delle arterie polmonari (i trombi sono masse solide, composte da piastrine, che ostacolano il flusso sanguigno).

Diagnosi

Una diagnosi di edema polmonare può essere effettuata mediante:

  • Ascoltazione.
  • Radiografia del torace (Rx torace).
  • Elettrocardiogramma (ECG).
  • Ecocardiografia.
  • Cateterismo cardiaco e cateterismo polmonare.
  • Emogasanalisi.

Ascoltazione. Mediante analisi stetoscopica, è possibile ascoltare determinati suoni, o rumori, che sono chiamati rantoli. Essi si percepiscono durante l'atto respiratorio e sono dovuti al liquido fuoriuscito e alle bolle che esso crea negli alveoli. Inoltre, in presenza di una determinata patologia cardiaca, l'identificazione mediante stetoscopio del soffio caratteristico permette di scoprire la causa a monte dell'edema.
Radiografia del torace (Rx torace). È l'esame diagnostico consigliato per individuare un edema polmonare. Permette di distinguere tra un edema polmonare interstiziale ed uno alveolare. Con l'evolversi dell'edema polmonare, infatti, si accentuano le zone opache in corrispondenza dei polmoni. Tale opacità va a discapito della normale trasparenza, osservabile in un individuo sano, ed è dovuta al liquido fuoriuscito.
Elettrocardiogramma (ECG). La misura dell'attività elettrica permette di sapere se all'origine dell'edema polmonare, di cui si sospetta l'esistenza, ci sono cardiopatie o disordini del ritmo cardiaco, cioè aritmie. È un'indagine utile a capire le cause dell'edema.
Ecocardiografia. Sfruttando l'emissione di ultrasuoni, questo strumento diagnostico mostra, in modo non invasivo, gli elementi fondamentali del cuore: atri, ventricoli, valvole e strutture circostanti. Il medico, inoltre, può misurare, mediante le tecniche di Doppler continuo e pulsato, l'emodinamica (cioè la velocità del flusso sanguigno) e ricavare i valori di pressione nelle cavità cardiache. Anche in questo caso, è un indagine utile qualora si sospetti un edema polmonare cardiogeno.
Cateterismo cardiaco. È una tecnica invasiva di tipo emodinamico. Si inserisce un catetere nei vasi arteriosi, lo si conduce nelle cavità cardiache e si valuta il flusso sanguigno che le attraversa. Lo scopo di questa tecnica è capire se, all'origine dell'edema polmonare, ci sia una cardiopatia.
Cateterismo polmonare. Il catetere, in questo caso, viene condotto nei polmoni e misura la pressione all'interno dei vasi capillari.
Emogasanalisi. Si effettua su un campione di sangue arterioso. Serve a valutare le pressioni dei gas disciolti, fornendo un valore dei livelli di ossigeno. L'ipossiemia, cioè la bassa concentrazione di ossigeno nel sangue, si traduce in insufficienza respiratoria.

Terapia

La terapia dell'edema polmonare è un capitolo assai ampio, in quanto esiste un approccio terapeutico diverso in base alla causa specifica. Pertanto, si distinguerà la terapia specifica da quella generica e si descriverà solo quest'ultima.
La terapia generica consiste in tre interventi: