Disfunzione erettile

Quando l’uomo ha problemi di erezione

A cura del Dottor Giovanni Beretta

La disfunzione ad avere una valida erezione è definita da molti, in modo non corretto, impotenza. Con questo termine in realtà oggi gli andrologi comprendono un ampio  e variegato spettro di disturbi sessuali (deficit dell’erezione, dell’eiaculazione e della fase orgasmica).
Un disturbo all’erezione si ha quando, pur essendo  presente un buon desiderio sessuale e la situazione relazionale  giusta,  non si ha un adeguato arrivo di sangue  al pene, e quindi non si ha una valida rigidità, una buona e duratura erezione. Molti uomini sono saltuariamente esposti a difficoltà dell'erezione e questa esperienza è vissuta psicologicamente  in modo molto negativo.

L'erezione è una complessa risposta fisiologica che dipende da una perfetta integrazione di meccanismi vascolari, endocrini e neurologici.
Fino a qualche anno fa si pensava che circa il 90% dei deficit erettivi fosse di origine solo psicologica, ma i recenti studi in campo neurofisiologico,  emodinamico e farmacologico hanno dimostrato la presenza di una causa  organica in circa il 50% dei casi valutati.        
Un disturbo dell'erezione può avere una causa endocrina, ad esempio per una carenza di testosterone, evenienza piuttosto rara, sia per un eccesso di ormoni inibitori, come la prolattina.  L'incidenza complessiva dei deficit erettivi su base ormonale non sembra comunque superare il 5% dei casi.
Due meccanismi principali danno un'erezione:  il primo e’ dovuto ad  una stimolazione psichica (fantasie, stimoli erotici) ed e’ mediato dal centro dorso lombare; il secondo e’ legato ad una stimolazione riflessa dei genitali e  mediato dal centro sacrale a livello midollare .
Durante l'erezione la muscolatura  si rilascia e le resistenze periferiche cadono causando un massiccio e rapido afflusso di sangue arterioso; che  rimane intrappolato nei corpi cavernosi.

Diagnosi

Un deficit dell’erezione  è un problema che genera paura e ansie e la prima consultazione riveste un'importanza critica nel determinare un rapporto di fiducia tra il medico e il paziente. E' richiesta una franca e precisa descrizione del disturbo e bisogna sapere se questo è accompagnato da calo del desiderio, da disfunzioni dell’eiaculazione o da difficoltà all’orgasmo.
In questi casi, oltre all'esame fisico, può essere utile una valutazione ematochimica generale con dosaggio del testosterone e della prolattina.
Quando si ha il sospetto di una patologia neurologica, l'integrità del sistema può essere accertata misurando i potenziali evocati corticali e sacrali. La cute del pene viene stimolata elettricamente e vengono eseguite delle registrazioni tramite un elettrodo che valuta il  muscolo bulbocavernoso; si misura il tempo che intercorre tra la stimolazione e la prima risposta a livello muscolare . Un altro esame è la monitorizzazione delle erezioni notturne  utile a selezionare in prima battuta le impotenze "organiche" da quelle " psicologiche". Il test consiste nella misurazione per tre notti consecutive delle erezioni durante il sonno tramite dei rilevatori ad anello posti alla base e alla punta del pene. Quando il pene va in erezione, il rilevatore ne misura la tumescenza e la rigidità.
La durata, la frequenza e l'intensità delle erezioni notturne variano con l'età. In un adolescente di 15 anni si verificheranno in media 4 episodi di erezione notturna di circa 30 minuti per notte, nello stesso individuo a 70 anni le erezioni saranno solamente 2 e di durata più breve. Questa tecnica non è da ritenersi sempre precisa e sono stati riscontrati numerosi falsi positivi.
In passato molti test sono stati utilizzati per studiare la circolazione arteriosa peniena, ma i risultati ottenuti erano poco soddisfacenti, dato che la maggior parte di questi test valutava il pene allo stato flaccido.

L'iniezione intracavernosa di farmaci vasoattivi ha  permesso di studiare, utilizzando un ecografo munito di sonda Doppler, la circolazione arteriosa del pene in erezione. In questo modo si è potuto anche valutare il diametro interno delle arterie cavernose e misurare il flusso ematico prima e dopo l'iniezione del vasodilatatore.
Durante l'esame vengono valutati:  l'ecogenità dei corpi cavernosi, lo spessore e le eventuali irregolarità della parete arteriosa, le pulsazioni e l'aspetto delle onde Doppler.

Quando si deve identificare la presenza e l'esatta localizzazione di un problema arterioso o di una fuga venosa è necessario utilizzare metodiche più complesse. Queste comprendono: la cavernosometria, la cavernografia dinamica e l'arteriografia selettiva dinamica delle arterie peniene.
La cavernosografia fornisce importanti informazioni anatomiche che potranno essere utili per una eventuale correzione chirurgica. 
Oggi sappiamo che le due maggiori cause che determinano una patologia ostruttiva arteriosa sono l'arteriosclerosi e i traumi. Altre cause possono essere l'esposizione a radiazioni o danni dopo interventi chirurgici. Ricordare sempre che il più importante fattore di rischio associato ad  un disturbo dell’erezione è  il fumo di sigarette.

Cosa fare quando si ha una caduta dell'erezione

Recenti stime statistiche calcolano che in Italia gli uomini che soffrono di impotenza o, meglio, di disturbi erettivi, sono circa tre milioni cioè il 10-15 % di tutta  la popolazione maschile.
Quando la causa è di natura organica  il disturbo è dovuto generalmente ad una alterazione  del meccanismo neuro-vascolare  che non riesce ad inviare o a trattenere nei corpi cavernosi del pene abbastanza sangue da renderlo rigido ed eretto.  Altra  causa che può accentuare il problema è l'induratio penis plastica o morbo di La Peyronie  caratterizzato da fibrosi massiva dell'albuginea e  successivamente anche dei corpi cavernosi.
Per molto tempo si è pensato che i problemi sessuali maschili fossero dovuti quasi esclusivamente a cause di natura psicologica e fossero di non semplice soluzione. Con i nuovi test diagnostici, si è potuto verificare che in molti casi le origini sono di tipo organico.
Dobbiamo ricordare che spesso cause organiche e psicologiche sono presenti insieme a causare il problema.
Oggi è possibile dare una valida risposta ad un numero sempre maggiore di disturbi. Le cause ormonali sono risolte da farmaci specifici  che sostituiscono le sostanze di cui l'organismo è carente oppure bloccano l'attività di altri ormoni in eccesso che inibiscono il desiderio sessuale.
Diverse  sostanze vasoattive,  la Prostaglandina (PGE1), il Sildenafil (Viagra), l'Apomorfina (Uprima) e da ultimi il Tadalafil (Cialis) e il Vardenafil (Levitra) permettono di trattare numerosi disturbi vascolari.
Le PGE1 sono farmaci vasoattivi che si utilizzano con iniezioni, mediante aghi molto sottili,  direttamente nei corpi cavernosi del pene,
Il Sildenafil, il Tadalafil e il Vardenafil  invece sono  farmaci che vengono  assunti per via orale.
Queste molecole sembrano danno risultati molto validi. Sono comunque tutti farmaci che agiscono a livello delle fibrocellule muscolari lisce dei corpi cavernosi del pene .
Si produce un rilassamento della muscolatura liscia dei corpi cavernosi attraverso il potenziamento degli effetti dell’ossido nitrico. Questo viene liberato in seguito ad una stimolazione erotica a livello delle fibre nervose dei nervi cavernosi  che si distribuiscono alle strutture del pene, favorendo l’erezione.
 
Nelle forme più gravi di deficit dell’erezione dove i farmaci vasoattivi, prima visti, non sono efficaci, due sono le prospettive terapeutiche. La prima è quella  di ristabilire il circolo arterioso o di bloccare quello venoso con interventi di chirurgia vascolare. Queste tecniche sono applicabili ad un numero relativamente ristretto di pazienti ed i successi non sempre sono brillanti. La seconda è rappresentata dall'impianto di una protesi all'interno dei corpi cavernosi. Le protesi utilizzate sono in pratica costituite da due cilindri che permettono al pene di ottenere una valida rigidità, e sono particolarmente indicate in quelle forme di fibrosi che determinano un progressivo incurvamento o una retrazione del pene.
Le industrie  biotecnologiche hanno messo sul mercato molti tipi di protesi. Due sono quelle  più importanti: le protesi idrauliche gonfiabili e le semirigide. Il primo tipo utilizza un sistema che può simulare una erezione molto vicina a quella fisiologica. Quelle semirigide  malleabili  danno una semierezione costante  facilmente mascherabile.