Diarrea del Viaggiatore

Generalità

La diarrea del viaggiatore è un'enterite (malattia infettiva delle vie digerenti) che colpisce soggetti provenienti da paesi ad elevato tenore igienico quando si recano in aree in via di sviluppo. Le zone a maggior rischio sono il Sud-Est asiatico, l'India, il Bangladesh ed alcuni paesi dell'Africa e dell'America Centrale, in particolare il Messico; la sindrome è particolarmente frequente anche in Nord Africa e nell'area medioorientale. Diarrea del viaggiatoreSi calcola che ogni anno siano colpite circa 6 milioni di persone, di cui il 30% costrette a letto. Nella maggior parte dei casi ne sono responsabili i ceppi di un batterio chiamato Escherichia Coli e conosciuti come ceppi ETEC (Enterotoxigenic E.Coli), che producono una enterotossina, cioè una molecola tossica per l'apparato digerente.

La diarrea del viaggiatore si manifesta con sindromi diarroiche di tipo secretorio, di gravità variabile, sostenute da ceppi di E. Coli che non invadono la mucosa dell'intestino, ma capaci di determinare  alterazioni  del transito intestinale attraverso la produzione di enterotossine.
In realtà, però, la causa di diarrea del viaggiatore è variabile e può essere nell'80% dei casi di origine batterica (in particolare ceppi enterotossigeni di E.Coli e meno frequentemente SalmonelleCampylobacterStafilococchi), ma anche virale (Rotavirus) o da protozoi (parassiti); in alcuni casi può essere multipla.

La forma più grave è in genere quella sostenuta da Campylobacter e la più lieve da E.Coli enterotossico (ETEC).

Epidemiologia

I ceppi enterotossigeni di E. coli hanno una diffusione ubiquitaria (si trovano ovunque), anche se la loro frequenza è variabile nelle differenti aree geografiche: sono particolarmente diffusi nei paesi del Sud del mondo, probabilmente anche a causa del livello igienico più basso osservabile nelle  popolazioni lì residenti, e costituiscono la più frequente causa di diarrea batterica a livello mondiale.


Per Approfondire: Quali Paesi sono a maggior rischio per la diarrea del viaggiatore?


La "diarrea  del  viaggiatore" costituisce il più frequente problema clinico in corso di viaggi, con un rischio molto più elevato per quelli che avvengono nelle aree tropicali, in cui l'igiene degli alimenti e delle bevande non è sempre perfetta.

Fattori di Rischio

Inoltre, altre problematiche quali  la  mancanza di infrastrutture igienico-sanitarie, rendono più facile la contaminazione di acqua e cibi.

Possono esserne fattori favorenti le età estreme della vita (bambini ed anziani), l'ipocloridria (la scarsa produzione di acido cloridrico da parte dello stomaco), un deficit del sistema immunitario e l'adozione di stili di vita delle popolazioni locali.


Per Approfondire: Diarrea del viaggiatore: quali sono i fattori di rischio?

Contagio

La trasmissione è per lo più fecale-orale: l'agente infettante viene eliminato con le feci dal soggetto malato e chi è contagiato viene a contatto per via orale con il materiale contaminato delle stesse feci infette.

La trasmissione della malattia è perciò legata soprattutto alla qualità dell'acqua e delle bevande assunte. Tra le cause non infettive hanno un ruolo importante la modifica delle abitudini alimentari e lo stress correlato al viaggio, che possono esacerbare una diarrea infettiva preesistente o far emergere  una  patologia  intestinale  quiescente. I ceppi enterotossigeni di E.Coli sono comunque diffusi anche nei paesi industrializzati, dove possono sostenere tanto epidemie più o meno estese quanto casi sporadici in adulti e bambini.

Modalità d'azione di E.Coli

E. coli è un bacillo Gram Negativo, cioè ha una forma allungata e si colora in rosso con la colorazione di Gram, ed appartiene alla famiglia degli enterobatteri (Enterobacteriaceae). È assai diffuso in natura ed è un normale abitante della flora batterica dell'intestino umano, così come delle vie urinarie, della cute e della vagina. I ceppi enterotossigeni di E.Coli (ETEC) sono capaci di produrre una o due distinte tossine di natura proteica: la tossina termostabile (ST) e quella termolabile (LT), simile a quella del colera ed in grado di provocare la secrezione di cloro ed acqua nel lume dell'intestino. Oltre alla produzione di enterotossine, sembrano necessari altri fattori per provocare la malattia, tra cui la capacità dei ceppi ETEC di aderire alle cellule epiteliali dell'intestino tenue. Per l'assenza di proprietà  invasive, i ceppi ETEC sono molto raramente coinvolti nelle infezioni extraintestinali da E. coli.

Sintomi

Per Approfondire: Sintomi Diarrea del Viaggiatore


L'esordio è generalmente acuto, brutale, dopo un breve periodo di incubazione (24-48 ore), ed è caratterizzato dalla presenza di una diarrea acquosa, accompagnata da dolori addominali  crampiformi e talvolta anche da vomito e febbricola. Le feci sono liquide e di colore chiaro, non contengono né muco né sangue né globuli bianchi; il numero di scariche giornaliere è ampiamente variabile, ma di solito è compreso tra 4 ed 8 nelle 24 ore. La sintomatologia compare più frequentemente nel corso dei primi giorni del viaggio (2°-10° giorno).


Diagnosi

L'accertamento diagnostico dei casi sospettati in base ai quadri epidemiologico e clinico si attua attraverso la coprocoltura (la coltura delle feci), che permette di evidenziare spesso la crescita di ceppi di E.Coli appartenenti a quelli enterotossigeni. Solo metodiche particolari eseguite in laboratori specializzati possono però dimostrare il preciso meccanismo responsabile dei singoli casi; a questo riguardo, solo da pochi anni sono in commercio test (radioimmunologici ed immunoenzimatici) capaci di identificare i ceppi produttori di tossina termolabile e termostabile.

Decorso e prognosi

Nell'adulto il decorso è solitamente benigno: i sintomi regrediscono in 24-48 ore e scompaiono nel giro di alcuni giorni. Nei bambini, ed in particolare nei lattanti, il quadro clinico può complicarsi per la comparsa di disidratazione ed alterazioni dell'equilibrio idrico e di sali, che possono evolvere verso un quadro clinico che può ricordare molto da vicino quello del colera. La "diarrea del viaggiatore" ha solitamente una guarigione spontanea rapida (3-4 giorni); nel 10% dei casi può protrarsi per più di 1 settimana.

Cura e Terapia

Per Approfondire: Farmaci per la cura della Diarrea del Viaggiatore


Il trattamento è principalmente sintomatico e basato sulla reidratazione (somministrazione di liquidi per via orale e via flebo) e sulla reintegrazione dei sali persi con le feci e con il vomito (soprattutto potassio); si dimostrano utili anche gli antispastici e gli antidiarroici, nonchè gli integratori di fermenti lattici per ristabilire l'integrità della flora intestinale. Nelle forme gravi del lattante sia la terapia reidratante che la supplementazione con sali devono essere  condotte secondo gli schemi solitamente utilizzati nel colera. La terapia antibiotica è indicata nei casi in cui la sintomatologia sia molto pronunciata e/o protratta nel tempo: negli adulti i farmaci di prima scelta sono i fluorochinoloni, nei bambini il cotrimoxazolo. Se la diarrea è profusa (più di 4 scariche al giorno) e la terapia sintomatica non è risolutiva dopo 2-3 giorni, è consigliato il trattamento antibiotico con un fluorochinolone (ciprofloxacina o norfloxacina); la terapia empirica "precoce" con una dose unica di chinolonico non è invece da tutti condivisa.

Prevenzione

La prevenzione si basa sulle norme igieniche adatte a ridurre l'insorgenza e la diffusione dell'infezione nelle comunità  pediatriche  (controllo  sia  del  personale  che della biancheria, immediato isolamento dei casi infetti); si  basa inoltre sul rispetto di semplici norme igieniche alimentari e sull'uso profilattico di farmaci in casi selezionati. Nei paesi a rischio va sempre evitato il consumo di acqua e di altre bevande di dubbia provenienza che non siano sterilizzate o contenute in bottiglie  sigillate, se possibile per alcune pratiche igieniche quali la pulizia del cavo orale, così  come per l'ingestione  di  verdura cruda, frutta che non possa essere sbucciata, carne e pesce crudo, frutti di mare, formaggi e gelati di produzione  artigianale;  cautelativamente  il  divieto  può  essere esteso ad ogni genere di alimento preparato o venduto all'aperto.  La  profilassi  con  fluorochinoloni  in  dose unica (la doxiciclina e il cotrimoxazolo, un tempo utilizzati, risultano oggi meno efficaci per l'ampia diffusione  della resistenza agli antibiotici di E.Coli) non è consigliabile in tutti i soggetti che si recano in aree a rischio, data la potenziale tossicità dei farmaci ed il rischio di facilitare la comparsa di resistenze; va invece riservata ai soggetti a rischio di forme gravi, quali le persone affette da patologie infiammatorie intestinali croniche da HIV/AIDS o con ipoacidità gastrica anche farmacologicamente indotta, così come a coloro che per motivi di lavoro non possono sospendere  la loro attività anche per brevi periodi. Non sono ancora disponibili vaccini contro i ceppi di E.Coli enterotossigena: una copertura parziale dalla diarrea del viaggiatore è fornita dal vaccino orale anticolera.


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