Diagnosi Tumore del Pancreas

Premessa

Concentrando le attenzioni sul carcinoma del pancreas, la diagnosi di questo tipo di tumore maligno del pancreas esocrino è alquanto complessa, per almeno due motivi: la già citata assenza di sintomi agli esordi della malattia e la somiglianza del quadro sintomatologico con diverse altre condizioni, tra cui la pancreatite , la gastrite, i calcoli biliari ecc.
ca-19-9 testTutto ciò comporta che, per poter individuare un adenocarcinoma duttale pancreatico, i medici debbano intraprendere un iter diagnostico che include: un accurato esame obiettivo, un'attenta anamnesi, diverse analisi di laboratorio su sangue, urine e feci e, infine, una serie di test strumentali.

Esame obiettivo e anamnesi

L'esame obiettivo e l'anamnesi sono due valutazioni diagnostiche che forniscono utili informazioni in merito alla sintomatologia (es: portano al riscontro dell'ittero, del dolore addominale che varia con la postura, della perdita di peso, dell'epatomegalia ecc.).
Inoltre, permettono al medico di capire lo stato di salute generale del paziente e ipotizzare i possibili motivi della sintomatologia in atto (l'anamnesi, per esempio, prevede un'indagine relativa ai fattori di rischio legati a un determinato quadro sintomatologico).
Per quanto utile, ciò che emerge dall'esame obiettivo e dall'anamnesi NON consente di formulare alcuna diagnosi definitiva; per questa ragione servono ricerche più approfondite.


Indagini che caratterizzano, generalmente, l'esame obiettivo e l'anamnesi di un sospetto caso di carcinoma del pancreas.

Esami di laboratorio

Utili - ma non sufficienti ai fini di una diagnosi definitiva di carcinoma del pancreas - gli esami di laboratorio si possono concentrare sulla valutazione di:

AMILASI E LIPASI

L'amilasi e la lipasi sono gli enzimi digestivi prodotti dal pancreas endocrino; nello specifico, l'amilasi serve alla digestione dei carboidrati, mentre la lipasi partecipa alla digestione dei grassi.
La presenza di un carcinoma del pancreas può innalzare i livelli di amilasi e lipasi nel sangue e nelle urine; tuttavia, è un fenomeno riscontrato molto di rado (secondo quanto riportano attendibili indagini cliniche, capiterebbe soltanto nel 10% dei casi)

GLUCOSIO IN SANGUE E URINE

Studi medici riferiscono che il 20% circa dei pazienti con un carcinoma del pancreas presenta, specialmente dopo i pasti, livelli elevati di glucosio nel sangue (iperglicemia) e glucosio nelle urine (glicosuria).
In genere, nei suddetti frangenti, a giustificare l'iperglicemia e la glicosuria è la presenza di diabete.

ANEMIA

Il riscontro di uno stato di anemia, attraverso opportuni esami del sangue, riguarda circa il 30% dei casi di carcinoma del pancreas.
In queste circostanze, l'anemia può avere diverse cause, tra cui, principalmente, un deficit nutrizionale o la perdita di sangue occulto nelle feci (50% dei casi).

ANALISI DELLE FECI

A una loro analisi, le feci di un individuo con carcinoma del pancreas possono presentare una consistenza poltigliosa del tutto anomala e risultare ricche di sostanze grasse (steatorrea).
La steatorrea è un segno clinico dovuto al malassorbimento dei grassi, fenomeno, quest'ultimo, tipico di altre malattie del pancreas, anche molto diverse dall'adenocarcinoma duttale pancreatico.

BILIRUBINA ED ENZIMI EPATICI

Quando il carcinoma del pancreas è responsabile di ittero ostruttivo (in genere, questo fenomeno è tipico dei tumori localizzati sulla testa), gli esami del sangue rilevano un aumento anomalo dei livelli di bilirubina e di alcuni enzimi epatici, come la γ-glutamiltranspeptidasi e la fosfatasi alcalina.

CEA E CA19-9

Studi recenti hanno dimostrato l'importanza diagnostica della determinazione, nel sangue e nelle urine dei pazienti con alcuni tumori (tra cui anche il carcinoma del pancreas), del CEA (o Antigene Carcino-Embrionale) e del CA19-9, noto anche come GICA (Antigene Associato al Carcinoma Gastrico).

Considerati dei veri e propri marker tumorali, CEA e CA19-9 sono proteine che, nelle persone sane, sono presenti in quantità assai modeste, mentre, nelle persone con uno dei tumori a cui si accennava poc'anzi, sono presenti a elevati livelli (sono proprio le cellule tumorali a produrli).

  • CEA: il riscontro di grandi quantità di CEA riguarda il 70% dei pazienti con carcinoma del pancreas. Questa percentuale potrebbe indurre a pensare che la sua quantificazione possa fornire un dato diagnostico importante; tuttavia, non è così: CEA è spesso presente in elevate quantità anche in altre condizioni morbose, tra cui la cirrosi epatica, la pancreatite cronica e diversi tumori gastrointestinali, risultando così poco specifico.
  • CA 19-9: livelli elevati di CA19-9 interessano ben 9 malati di carcinoma del pancreas ogni 10 (quindi il 90%). Diversamente dalla quantificazione del CEA, la misura del CA 19-9 gode di buona specificità.

RAPPORTO TESTOSTERONE – DIIDROTESTOSTERONE

Secondo diverse ricerche mediche, negli uomini, un indicatore della presenza di un carcinoma del pancreas potrebbe essere il rapporto tra testosterone e diidrotestosterone (due ormoni): infatti, in oltre il 70% dei pazienti di sesso maschile, il suddetto rapporto assume valori prossimi a 5 (dove la normalità equivale a 10).
Per i medici, il rapporto testosterone  - diidrotestosterone è un indicatore diagnostico più specifico del CA 19-9, ma meno sensibile.

Esami strumentali

Gli esami strumentali risolvono ogni dubbio, pertanto rappresentano un passaggio obbligato.
Tra gli esami strumentali che permettono di accertare la presenza di un carcinoma del pancreas, rientrano:

ECOGRAFIA ADDOMINALE

Nella diagnosi di carcinoma del pancreas, l'ecografia addominale è utile soprattutto come indagine iniziale: è poco costosa, facilmente ripetibile e indolore; inoltre, quando la massa tumorale presenta un diametro superiore ai 2 centimetri e risiede nella testa o nel corpo, l'ecografia addominale risulta particolarmente significativa dal punto di vista diagnostico.
Lo svantaggio principale di questa indagine è che risulta poco efficace nel rilevare i carcinomi del pancreas con sede sulla coda.

RAGGI X AL SOLFATO DI BARIO

L'esame radiologico dell'apparato digerente con mezzo di contrasto al solfato di bario permette di evidenziare i segni indiretti di un carcinoma del pancreas, soprattutto quando quest'ultimo interessa la testa della ghiandola in questione.
Purtroppo, presenta un grosso limite: è un esame strumentale efficace soltanto nelle fasi avanzate della malattia, quando cioè le condizioni di salute del paziente potrebbero già essere enormemente compromesse.
Pur essendo indolore, l'esame radiologico dell'apparato digerente con mezzo di contrasto al solfato di bario è una pratica diagnostica lievemente invasiva, in quanto prevede l'esposizione del paziente a una dose di radiazioni ionizzanti nocive per l'organismo umano.

COLANGIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA

La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (o ERCP) è un esame strumentale che, tramite l'impiego di raggi X e un mezzo di contrasto, permette di studiare dettagliatamente la pervietà dei dotti biliari e pancreatici.

Pertanto, grazie alla colangio-pancreatografia endoscopica retrograda, i medici sono in grado di individuare eventuali ostruzioni a carico dei suddetti dotti (in particolare il dotto di Wirsung), e capire se tali ostruzioni dipendono da un carcinoma del pancreas o da qualche altra condizione.
La colangio-pancreatografia endoscopica retrograda è alquanto invasiva: prevede, infatti, l'alloggiamento di un endoscopio nel duodeno - laddove risiedono i dotti biliari e pancreatici - attraverso il passaggio offerto dalle vie digerenti bocca, esofago e stomaco; in altre parole, nell'eseguire la ERCP, il medico introduce un endoscopio nella bocca del paziente e lo spinge delicatamente fino al duodeno, dove ci sono i dotti biliari e pancreatici, sfruttando il passaggio in esofago, prima, e stomaco, poi. Una volta che l'endoscopio è nella sede necessaria alla raccolta delle informazioni diagnostiche, avviene il rilascio del mezzo di contrasto, che si diffonde negli organi e nelle strutture anatomiche da osservare.
Nonostante lo “svantaggio dell'invasività”, la ERCP è una procedura diagnostica molto efficace: secondo alcuni dati statistici, difatti, consentirebbe di evidenziare un adenocarcinoma duttale pancreatico in circa il 75-85% dei casi.


Alcuni dettagli relativi alla ERCP, che possono interessare i lettori:
  • Pochi giorni prima dell'esame, il paziente deve sottoporsi a un esame del sangue, che serve a valutare la presenza di coaguli sanguigni, e comunicare al medico se assume farmaci anticoagulanti e/o antipiastrinici, quali warfarin o aspirina;
  • A partire da 6-8 ore prima dell'esame, il paziente deve osservare un digiuno completo;
  • Poco prima della procedura, un medico anestesista provvede alla sedazione del paziente;
  • La procedura può durare dai 30 ai 60 minuti;
  • Prima di poter far ritorno a casa, il paziente deve attendere per alcune ore in ospedale che gli effetti principali della sedazione si risolvano e che i medici eseguano su di lui gli accertamenti clinici del caso (vogliono assicurarsi che la procedura non abbia irritato in qualche modo il pancreas);
  • Dopo la procedura, il paziente può mangiare e bere qualcosa solo dopo che i medici hanno concluso i loro accertamenti clinici;
  • Per il rientro a casa, il paziente deve avere un accompagnatore, in quanto attività come guidare, dopo il tipo di sedazione praticata, potrebbero risultare molto pericolose (la sedazione comporta un rallentamento dei riflessi della durata di anche 24 ore).

VARIANTI DELLA ERCP

Brevemente, le possibili varianti della ERCP sono:

  • la ERCP con biopsia finale (la procedura è la stessa descritta in precedenza, con la sola aggiunta che il medico raccoglie una campione di tessuto mediante l'endoscopio);
  • La colangiografia transepatica percutanea;
  • La wirsungrafia retrograda;
  • La colangio-RM o colangio-pancreatografia per risonanza magnetica.

TAC ADDOMINALE

La TAC, o tomografia assiale computerizzata, è un esame diagnostico che sfrutta le radiazioni ionizzanti, per creare immagini tridimensionali estremamente dettagliate di un'area anatomica più o meno estesa del corpo umano.
Grazie alla TAC addominale, i medici visionano gli organi dell'addome, tra cui il pancreas, e ne rilevano eventuali anomalie o patologie a loro carico (compresi i tumori).
Rispetto all'ecografia addominale, la TAC dell'addome è più accurata nell'indicare le dimensioni di un carcinoma del pancreas e nel definire i rapporti della massa tumorale con le strutture vicine, ma è anche più costosa e presenta un rischio radioattivo che sconsiglia il suo impiego ripetuto.
Secondo quanto emerge da diverse indagini medico-cliniche, la TAC addominale è diagnostica per l'adenocarcinoma duttale pancreatico in oltre l'80% dei casi.

RISONANZA MAGNETICA ADDOMINALE

La risonanza magnetica, o risonanza magnetica nucleare, è un esame diagnostico che permette di visualizzare l'interno del corpo umano, senza il ricorso a incisioni chirurgiche o radiazioni ionizzanti, ma grazie a innocui campi magnetici e innocue onde radio.
Grazie alla risonanza magnetica addominale, i medici visionano gli organi dell'addome, pancreas incluso, e ne individuano eventuali anomalie o patologie a loro carico (es: tumori).
Più precisa dell'ecografia addominale, la risonanza magnetica addominale fornisce immagini la cui accuratezza è sovrapponibile a quella della TAC addominale; rispetto a quest'ultima, però, presenta il vantaggio, per il paziente, di poterla ripetere più volte, anche a distanza di breve tempo, in quanto non è associata ad alcun rischio radioattivo.
In presenza di un carcinoma del pancreas, il ricorso alla risonanza magnetica nucleare offre la singolare possibilità di diagnosticare o escludere un interessamento, da parte del tumore, dei vasi sanguigni (in particolare la vena porta).


La maggior parte delle risonanze magnetiche addominali per la ricerca di un carcinoma del pancreas richiede l'impiego di un mezzo di contrasto iodato, che il medico radiologo inietta nel paziente prima di iniziare la raccolta delle immagini.
Per conoscere nei dettagli cosa include l'impiego del mezzo di contrasto iodato durante una risonanza, i lettori possono consultare l'articolo presente qui.

ECOGRAFIA ENDOSCOPICA

L'ecografia endoscopica è l'esame diagnostico che combina i vantaggi dell'ecografia (quindi assenza di radiazioni nocive) ai vantaggi dell'endoscopia (osservazione degli organi del corpo umano dall'interno).
In sostanza, quindi, l'ecografia endoscopica prevede l'impiego di un endoscopio, munito di una sonda a ultrasuoni analoga a quelle delle normali ecografie, e il suo inserimento all'interno del corpo umano, tramite la bocca.
Il punto d'arrivo dell'endoscopio, all'interno del corpo umano, è lo stomaco: è da qui che il medico radiologo raccoglie le immagini relative al pancreas e agli organi limitrofi, linfonodi compresi.
L'ecografia endoscopica richiede la somministrazione al paziente di un sedativo e dura generalmente tra i 30 e i 60 minuti.
Dopo la sua realizzazione, il paziente è invitato ad attendere qualche ora in ospedale.
Una possibile variante è l'ecografia endoscopica con biopsia, durante la quale il medico radiologo utilizza l'endoscopio per raccogliere un campione di tessuto tumorale da analizzare successivamente in laboratorio (si veda il sottocapitolo dedicato alla biopsia tumorale).

BIOPSIA TUMORALE

La biopsia tumorale consiste nel prelievo e nell'analisi istologica, in laboratorio,  di un campione di cellule provenienti dalla massa tumorale.
È l'esame più indicato per definire le caratteristiche principali di un tumore (carcinoma del pancreas compreso), dall'istologia alle cellule d'origine, passando per il grado di malignità, la stadiazione ecc.


Approfondimento: cosa sono la stadiazione e il grado di un tumore maligno?

La stadiazione di un tumore maligno comprende tutte quelle informazioni, raccolte in corso di biopsia, che concernono la grandezza della massa tumorale, il suo potere infiltrante e le sue capacità metastatizzanti. Esistono 4 livelli di stadiazione (o stadi): lo stadio 1 è il meno grave, lo stadio 4 è il più grave.
Il grado di un tumore maligno, invece, comprende tutti quei dati, emersi durante la biopsia, che riguardano l'entità di trasformazione delle cellule tumorali maligne, rispetto alle loro controparti sane. Esistono 4 gradi di gravità crescente: quindi, il grado 1 è il meno grave, mentre il grado 4 è il più grave.


Il prelievo di un campione di cellule da un carcinoma del pancreas può avvenire in svariati modi:

  • Per mezzo di un piccolissimo agoaspirato, introdotto all'interno del corpo umano con l'endoscopio che i medici impiegano durante le tecniche diagnostiche di ecografia endoscopica e colangio-pancreatografia endoscopica retrograda;
  • Per mezzo di un normale agoaspirato, introdotto attraverso la pelle (via transcutanea) sotto la guida delle tecniche diagnostiche di TAC addominale, risonanza magnetica addominale o ecografia addominale;
  • Per mezzo di un laparoscopio, durante una laparoscopia a scopo esplorativo.

La scelta della tecnica di prelievo spetta al medico, il quale decide, in genere, in base alla localizzazione precisa del carcinoma a livello pancreatico e alle dimensioni della massa tumorale.
La biopsia tumorale risulta assolutamente decisiva per la diagnosi dei tumori del pancreas esocrino come l'adenocarcinoma duttale pancreatico.


Gli stadi di un carcinoma del pancreas:

Stadio 1

La massa tumorale è limitata al pancreas.
Risvolti terapeutici: è possibile la rimozione chirurgica del tumore maligno.

Stadio 2

Il tumore ha invaso i tessuti e gli organi più vicini al pancreas; talvolta, alcune sue cellule maligne si ritrovano anche nei linfonodi.
Risvolti terapeutici: è ancora possibile la rimozione chirurgica della massa tumorale.

Stadio 3

La massa tumorale si è espansa fino a invadere i vasi sanguigni attorno al pancreas e i linfonodi.
Risvolti terapeutici: la chirurgia potrebbe non essere una strada praticabile.

Stadio 4

Il tumore del pancreas in questione ha disseminato le sue cellule maligne distanti dalla sede d'origine, intaccando organi come il fegato e i polmoni.
Risvolti terapeutici: la chirurgia non è percorribile.


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