Diabete di Tipo 1

Generalità

Il diabete mellito di tipo 1 è una malattia del metabolismo provocata dalla mancanza (o insufficienza grave) di insulina, un ormone prodotto dal pancreas.
I sintomi classici riguardano soprattutto l'aumento della minzione, della sete e dell'appetito, e la perdita di peso.

Diabete Tipo 1Le cause della carenza grave o assoluta di insulina nel diabete di primo tipo sono legate a una reazione autoimmune, che colpisce le cellule del pancreas deputate alla sintesi dell'ormone.
Le cause che stanno alla base di tale reazione autoimmune sono poco conosciute; si presume che possano essere di tipo genetico o di sollecitazione endogena o esogena.
Il principale esame che permette di diagnosticare il diabete mellito tipo 1, e di distinguerlo dal diabete tipo 2, è basato sulla ricerca degli autoanticorpi implicati nella reazione autoimmune.
Per vivere, il diabetico tipo 1 necessita della somministrazione di insulina esogena, cioè di una forma sintetica dell'ormone, analoga a quella naturale. Questa terapia dev'essere seguita a tempo indeterminato e, in genere, non compromette le normali attività quotidiane. Tutti i diabetici tipo 1 vengono istruiti e addestrati all'autogestione della terapia farmacologica con insulina.
Se non trattato, il diabete mellito tipo 1 causa varie complicazioni gravi, sia acute, sia croniche. Altre complicanze del diabete mellito tipo 1 sono di natura collaterale e si basano prevalentemente sull'IPOglicemia provocata dalla somministrazione di una dose eccessiva di insulina.
Il diabete mellito tipo 1 rappresenta il 5-10% dei casi complessivi di diabete nel mondo.

Pancreas e Diabete Mellito Tipo 1

Breve Richiamo Anatomo-Funzionale

Il pancreas è un organo ghiandolare che interviene supportando il sistema digestivo ed il sistema endocrino dei vertebrati.
Negli esseri umani, si trova nella cavità addominale, dietro lo stomaco.
E' una ghiandola endocrina che produce diversi ormoni importanti, tra cui l'insulina, il glucagone, la somatostatina e il polipeptide pancreatico.
Svolge anche un ruolo esocrino, in quanto secerne un succo digestivo contenente enzimi specifici per la digestione dei carboidrati, delle proteine e dei lipidi nel chimo.
Nel diabete mellito tipo 1 viene compromessa solo la funzione endocrina dell'insulina.

Fisiopatologia

Il tipo 1 (anche noto come T1D) è una forma di diabete mellito provocato dalla lesione autoimmune delle cellule beta del pancreas. Una volta danneggiate, queste cellule non producono più insulina, a prescindere da quali possano essere i fattori di rischio e le entità causali.
In passato, il diabete mellito tipo 1 veniva chiamato anche diabete insulino-dipendente o giovanile, ma oggi queste definizioni sono considerate fondamentalmente scorrette o incomplete.
La cause individuali di diabete mellito tipo 1 possono riguardare vari processi fisiopatologici che, a loro volta, distruggono le cellule beta del pancreas. Il processo avviene mediante questi passaggi:

  • Reclutamento delle cellule autoreattive linfociti T CD4 helper e linfociti T CD8 citotossici
  • Reclutamento degli autoanticorpi B
  • Attivazione del sistema immunitario innato.

Diabete di Tipo 1NB. Talvolta, dopo aver iniziato l'assunzione di insulina esogena, i livelli di secrezione endogena residua possono migliorare temporaneamente. E' possibile che questa reazione, nota anche come “fase della luna di miele”, sia dovuta all'alterazione della condizione immunitaria.

Cause

Le cause di insorgenza del diabete mellito di tipo 1 sono sconosciute.
Sono state avanzate diverse teorie esplicative e le cause possono essere una o più di quelle che andremo ad elencare:

  • Predisposizione genetica
  • Presenza di un attivatore diabetogeno (fattore immunitario)
  • Esposizione ad un antigene (ad esempio un virus).

Genetiche e Ereditarietà

Il diabete mellito tipo 1 è una patologia che coinvolge più di 50 geni.
In base al locus o alla combinazione di loci, la malattia può risultare: dominante, recessiva o intermedia.
Il gene più forte è IDDM1 e si trova nel cromosoma 6, più precisamente nella regione di colorazione 6p21 (MHC di classe II ). Alcune varianti di questo gene incrementano il rischio di riduzione della caratteristica di istocompatibilità di tipo 1. Queste includono: DRB1 0401, DRB1 0402, DRB1 0405, DQA 0301, DQB1 0302 e DQB1 0201, che risultano più comuni nelle popolazioni europee e nordamericane. Straordinariamente, alcune sembrano esercitare un ruolo protettivo.
Il rischio di sviluppare il diabete mellito tipo 1 per un bambino è pari al:

  • 10% se il padre è affetto
  • 10% se il fratello è affetto
  • 4% se la madre è affetta e, al momento del parto, aveva 25 anni o meno
  • 1% se la madre è affetta e, al momento del parto, aveva più di 25 anni.

Fattori Ambientali

I fattori ambientali influenzano l'espressione del diabete mellito tipo 1.
Per i gemelli monozigoti (che hanno lo stesso patrimonio genetico), quando uno dei due è affetto dalla patologia, l'altro ha solo il 30-50% delle possibilità di manifestarla. Ciò significa che nel 50-70% dei casi la malattia aggredisce solo uno dei due gemelli identici. Il così detto indice di concordanza è inferiore al 50%, suggerendo un'influenza ambientale MOLTO importante.
Altri fattori ambientali si riferiscono alla zona di abitazione. Certe aree europee, nelle quali risiedono popolazioni caucasiche, hanno un rischio di insorgenza superiore di 10 volte rispetto a molti altri. In caso di traslocazione, sembra che il pericolo aumenti o diminuisca sulla base del paese di destinazione.

Ruolo dei Virus

Una teoria sulle cause di insorgenza del diabete mellito tipo 1 si basa sull'interferenza di un virus. Questo solleciterebbe l'innesco del sistema immunitario che, per ragioni ancora misteriose, finisce per aggredire anche le cellule beta del pancreas.
La Famiglia virale Coxsackie, alla quale appartiene il virus della rosolia, sembra implicato in questo meccanismo ma le evidenze non sono ancora sufficienti a dimostrarlo. Infatti, questa suscettibilità non interessa tutta la popolazione e solo alcuni soggetti colpiti dalla rosolia sviluppano il diabete mellito tipo 1.
Ciò ha suggerito una certa vulnerabilità genetica e, non a caso, è stata individuata la tendenza ereditaria di particolari genotipi HLA. Tuttavia, la loro correlazione ed il meccanismo autoimmune rimangono incompresi.

Sostanze Chimiche e Farmaci

Alcune sostanze chimiche e certi farmaci distruggono selettivamente le cellule pancreatiche.
Il pirinurone, un rodenticida diffuso nel 1976, distrugge selettivamente le cellule beta pancreatiche provocando il diabete mellito tipo 1. Questo prodotto venne ritirato dalla maggior parte dei mercati alla fine degli anni '70, ma non dappertutto.
La streptozotocina, un agente antibiotico ed antitumorale usato in chemioterapia per il cancro al pancreas, uccide le cellule beta dell'organo privandolo della capacità endocrina insulinica.

Sintomi

I sintomi classici del diabete mellito tipo 1 includono:

Diabete Tipo 1 Infografica

Complicazioni Acute

Molti diabetici di tipo 1 vengono diagnosticati all'esordio di certe complicazioni tipiche della malattia, come:

Chetoacidosi Diabetica: Come Si Manifesta?

La chetoacidosi del diabete mellito tipo 1 avviene per l'accumulo di corpi chetonici.
Si tratta di rifiuti metabolici indotti dal consumo a scopo energetico di grassi e amminoacidi. Tale circostanza si manifesta per la scarsità di insulina e per il conseguente l'apporto deficitario di glucosio nei tessuti.
I segni e i sintomi della chetoacidosi diabetica includono:

Coma Iperosmolare-Iperglicemico Non Chetosico

Scatenato molto spesso da un'infezione o dall'assunzione di farmaci in presenza di diabete mellito tipo 1, ha una mortalità che raggiunge il 50%.
Il meccanismo patologico prevede:

  • Eccessiva concentrazione glicemica
  • Filtrazione renale intensa per l'escrezione del glucosio
  • Mancanza di reidratazione.

Si presenta spesso con la comparsa di convulsioni focali o generalizzate.

Complicazioni Croniche

Le complicazioni a lungo termine del diabete mellito tipo 1 sono legate principalmente alle macro e micro angiopatie (complicazioni dei vasi sanguigni).
Le complicazioni del diabete mellito tipo 1 mal gestito possono includere:

La base patologica delle macroangiopatie è quella dell'aterosclerosi.
Tuttavia, le malattie cardiovascolari e la neuropatia possono avere anche una base autoimmune. Per questo tipo di complicazione, le donne hanno un rischio del 40% più elevato di morte rispetto agli uomini.

Infezioni del Tratto Urinario

Le persone con diabete mellito tipo 1 mostrano un aumento del tasso di infezioni del tratto urinario.
La ragione è una disfunzione della vescica correlata alla nefropatia diabetica. Questa può causare una diminuzione della sensibilità che, a sua volta, determina un aumento della ritenzione urinaria (fattore di rischio per le infezioni).

La Disfunzione Sessuale

La disfunzione sessuale è spesso il risultato di fattori fisici (come i danni ai nervi e/o di cattiva circolazione) e fattori psicologici (come stress e/o depressione causati dalle esigenze della malattia).

Diagnosi

Il diabete mellito tipo 1 è caratterizzato da iperglicemia ricorrente e persistente, diagnosticabile con uno o più dei seguenti requisiti:

NB. Questi criteri sono raccomandati dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO).

Esordio

Circa ¼ dei malati di diabete mellito tipo 1 esordisce con la chetoacidosi diabetica. Questa è definita come un'acidosi metabolica provocata dall'aumento dei corpi chetonici nel sangue; tale innalzo è a sua volta causato dall'utilizzo energetico esclusivo degli acidi grassi e degli amminoacidi.
Più raramente, il diabete mellito tipo 1 può esordire con il collasso (o il coma) ipoglicemico. Questo è dovuto alla produzione eccessiva di insulina nei pochi attimi che precedono l'interruzione definitiva. Si tratta di una circostanza piuttosto pericolosa.

Diagnosi Differenziale

La diagnosi degli altri tipi di diabete avviene in circostanze differenti.

Ad esempio, con lo screeneng ordinario, col rilevamento casuale dell'iperglicemia e mediante riconoscimento di sintomi secondari (stanchezza e disturbi visivi).
Il diabete di tipo 2 è spesso identificato tardivamente per l'insorgenza delle complicanze a lungo termine, come: ictus cerebrale, infarto miocardico, neuroparie, ulcere al piede o difficoltà a rimarginare le ferite, problemi agli occhi, infezioni fungine e parto di un bambino affetto da macrosomia o ipoglicemia.
Un risultato positivo, in assenza di iperglicemia inequivocabile, deve comunque essere confermato dalla ripetizione di un esito positivo.
La diagnosi differenziale tra diabete mellito tipo 1 e tipo 2, entrambi caratterizzati da iperglicemia, riguarda soprattutto la causa della compromissione metabolica.
Mentre nel tipo 1 si assiste ad una riduzione significativa di insulina per distruzione delle cellule beta pancreatiche, nel tipo 2 compare l'insulino-resistenza (assente nel tipo 1).
Un altro fattore che caratterizza il diabete mellito tipo 1 è la presenza di anticorpi finalizzati alla distruzione delle cellule beta pancreatiche.

Rilevazione Autoanticorpi

La comparsa nel sangue degli autoanticorpi legati al diabete mellito tipo 1 ha dimostrato di essere in grado di predire la comparsa della malattia ancor prima dell'iperglicemia.

Gli autoanticorpi principali sono:

  • Autoanticorpi anti-cellule insulari
  • Autoanticorpi anti-insulina
  • Autoanticorpi rivolti verso l'isoforma 65 kDa della decarbossilasi dell'acido glutammico (GAD ),
  • Autoanticorpi anti IA-2 della tirosina-fosfatasi
  • Autoanticorpi anti trasportatore 8 dello zinco (ZnT8).

Per definizione, la diagnosi di diabete di tipo 1 NON può essere fatta prima della manifestazione dei sintomi e dei segni clinici. Tuttavia, la comparsa degli autoanticorpi può comunque delineare una condizione di "diabete autoimmune latente".
Non tutti i soggetti che mostrano uno od alcuni di questi autoanticorpi sviluppano il diabete mellito tipo 1. Il rischio aumenta con l'aumentare degli stessi; ad esempio, con tre o quattro tipi di anticorpi differenti si raggiunge un livello di rischio pari al 60-100%.
L'intervallo di tempo interposto tra la comparsa degli autoanticorpi nel sangue e l'esordio di diabete mellito tipo 1 clinicamente diagnosticabile può essere di un paio di mesi (neonati e bambini piccoli); d'altro canto, in alcuni soggetti può richiedere diversi anni.
Solo il dosaggio degli autoanticorpi anti-cellule insulari necessita la rilevazione ad immunofluorescenza convenzionale, mentre gli altri sono misurati con test specifici di radiobinding.

Prevenzione e Terapia

Il diabete mellito di tipo 1 non è attualmente prevenibile.
Alcuni ricercatori sostengono che potrebbe essere evitato se adeguatamente trattato nella sua fase autoimmune latente, prima che il sistema immunitario si attivi contro le cellule beta pancreatiche.

Farmaci Immunosoppressori

Pare che la ciclosporina A, un agente immunosoppressivo, sia in grado di bloccare la distruzione delle cellule beta. Tuttavia, la sua tossicità renale ed altri effetti collaterali la rendono altamente inappropriata per l'uso nel lungo termine.
Gli anticorpi anti-CD3, tra cui il teplizumab e l'otelixizumab, sembrano conservare la produzione insulinica. Il meccanismo di questo effetto è probabilmente imputabile alla conservazione delle cellule T regolatrici. Tali mediatori sopprimono l'attivazione del sistema immunitario, mantengono l'omeostasi e la tolleranza degli auto-antigeni. La durata di questi effetti è ancora sconosciuta
Gli anticorpi anti-CD20 del rituximab inibiscono le cellule B, ma non si conoscono gli effetti a lungo termine.

Dieta

Alcune ricerche hanno suggerito che l'allattamento al seno riduce il rischio di insorgenza del diabete mellito tipo 1.
L'assunzione di vitamina D pari a 2000 UI nel primo anno di vita si è rivelata preventiva, ma la relazione causale tra il nutriente e la malattie non è chiara.
I bambini muniti di anticorpi contro le proteine delle cellule beta, se trattati con vitamina B3 (PP o niacina), mostrano una riduzione drastica dell'incidenza nell'arco dei primi sette anni di vita.

Stress e Depressione

Lo stress psicologico legato allo stile di vita del diabetico di tipo 1 è di notevole entità; non a caso, tra le complicanze di questa patologia figurano anche i sintomi depressivi e la depressione maggiore.
Per evitare quest'inconveniente, esistono delle misure preventive tra cui: l'esercizio fisico, hobby e la partecipazione ad enti di beneficenza.

Insulina

Contrariamente al diabete mellito tipo 2, la dieta e l'esercizio fisico non rappresentano una cura.
Per l'insufficienza endocrina, i diabetici di tipo 1 sono obbligati ad iniettarsi l'insulina per via sottocutanea o attraverso il pompaggio.
Oggi, l'insulina è di natura sintetica; in passato, sono stati utilizzati gli ormoni di origine animale (bovini, equini, pesci ecc).
Ci sono quattro tipi principali di insulina:

  • Ad azione rapida: l'effetto insorge in 15' minuti, con un picco tra 30 e 90'.
  • Ad azione breve: l'effetto insorge in 30' minuti, con un picco tra 2 e 4 ore.
  • Ad azione intermedia: l'effetto insorge in 1-2 ore, con un picco tra 4 e 10 ore.
  • Ad azione lunga: somministrata una volta al giorno, ha un effetto che insorge in 1-2 ore, con un'azione prolungata che dura per tutte e 24.

ATTENZIONE! Un eccesso di insulina può indurre l'ipoglicemia (<70mg/dl) e, nei casi più gravi, il coma ipoglicemico.


La gestione alimentare e la rilevazione della glicemia sono due fattori molto importanti che servono ad evitare l'eccesso ed il difetto di insulina esogena.
In merito alla dieta, uno dei punti cardine è costituito dal conteggio dei carboidrati; per quel che concerne la stima glicemica, invece, è sufficiente utilizzare un apparecchio elettronico (glucometro).

Vedi anche: Dieta diabete mellito tipo 1.
L'obbiettivo della gestione alimentare/ormonale è quello di mantenere nel breve termine la glicemia intorno ai 80-140mg/dl e l'emoglobina glicata inferiore al 7%, onde evitare che si manifestino le complicazioni nel lungo termine.


Per approfondire: Farmaci per la Cura del Diabete Tipo 1 »


Trapianto di Pancreas

Nel diabete mellito tipo 1, soprattutto nei casi in cui la terapia con insulina risulta più difficile, è anche possibile effettuare un trapianto di cellule beta nel pancreas.
Le difficoltà sono legate al reclutamneto di donatori compatibili ed agli effetti collaterali nell'utilizzo dei farmaci anti rigetto.
La percentuale di successo nei primi 3 anni (definita come insulino indipendenza) è stimata intorno al 44%.

Epidemiologia

Il diabete di tipo 1 rappresenta il 5-10% di tutti i casi di diabete, ovvero 11-22.000.000 in tutto il mondo.
Nel 2006 , il diabete mellito tipo 1 ha coinvolto 440.000 bambini sotto i 14 anni ed è stato la causa primaria del diabete in quelli con meno di 10 anni.
Le diagnosi di diabete mellito tipo 1 aumenta circa del 3% ogni anno.
I tassi variano notevolmente da paese a paese:

  • In Finlandia, 57 casi ogni 100.000 per anno
  • Nel Nord Europa e negli Stati Uniti, 8-17 casi ogni 100.000 per anno
  • In Giappone e Cina, 1-3 casi ogni 100.000 per anno.

Gli asiatici americani, ispanici americani e ispano-americani di colore, hanno maggiori probabilità di ammalarsi di diabete mellito tipo 1 rispetto ai bianchi non ispanici.

Ricerca

La ricerca sul diabete di tipo 1 è finanziata dai governi, dall'industria (ad esempio, le aziende farmaceutiche) e dalle organizzazioni di beneficenza.
Attualmente, la sperimentazione si muove in due direzioni differenti:

  • Cellule staminali pluripotenti: si tratta di cellule che possono essere utilizzate per generare ulteriori cellule beta specifiche. Nel 2014, un esperimento sui topi ha dato un esito positivo ma, prima che queste tecniche possano essere utilizzate negli esseri umani, sono necessari ulteriori approfondimenti.
  • Vaccino: i vaccini per trattare o prevenire il diabete di tipo 1 sono progettati per indurre tolleranza immunitaria sulle cellule beta del pancreas e sull'insulina. Dopo alcuni esiti fallimentari, attualmente non esiste un vaccino funzionante. Dal 2014 sono stati avviati nuovi protocolli.

Ultima modifica dell'articolo: 29/04/2016