Dengue

Generalità

La dengue è una malattia acuta febbrile, di origine virale, trasmessa all'uomo attraverso la puntura di zanzare infette per aver punto, a loro volta, una persona malata.

Il virus della dengue è un arbovirus (termine generico riferito ai virus trasmessi all'uomo da artropodi), appartenente al genere Flavivirus e alla famiglia delle Flaviviridae. Ad oggi si cononoscono 4 diversi sierotipi virali, tra essi molto simili: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4, di cui il 2 e il 3 sono spesso associati alle forme più gravi di malattia

La dengue può presentarsi in due forme distinte: la dengue classica (forma benigna della malattia) e la dengue emorragica (DE, forma grave e potenzialmente letale), con o senza stato di shock (SSD, sindrome shock da dengue).

Contagio

Come anticipato, il virus della dengue si trasmette da uomo a uomo attraverso la puntura di zanzare - appartenenti al genere Aedes (lo stesso che trasmette all'uomo la febbre gialla), in particolare Aedes aegypti - che hanno precedentemente consumato un pasto ematico su un ospite viremico (che si trova nel periodo infettivo in cui il virus della Dengue circola nel sangue). In particolare, la zanzara può trasmettere il virus dopo 1/3 settimane dal pasto infettante.

Le zanzare Aedes, a differenza delle Anopheles (quelle che trasmettono la malaria), pungono nelle ore diurne, con un massimo di attività nelle due ore successive all'alba e nelle ore che precedono il tramonto.

Il contagio diretto da uomo ad uomo, particolarmente raro, può avvenire solo in caso di contatto diretto col sangue della persona ammalata nella fase di viremia (ad esempio tramite trasfusioni). Si ritiene che il soggetto colpito da dengue sia infettante nei 6 giorni (in media) che seguono l'esordio della malattia.

Epidemiologia

La dengue è endemica nelle fasce tropicali e subtropicali, ma può interessare anche aree a clima temperato-caldo, dove sono comunque più probabili le forme cosiddette "di importazione": I turisti di ritorno da aree endemiche possono infatti favorire la diffusione sporadica della malattia nel proprio Paese; in Italia, ad esempio, le zanzare Aedes, importate nel lontano 1990, sono oggi diffuse in almeno 10 regioni. Anche gli scambi commerciali possono favorire la diffusione della malattia al di fuori delle aree autoctone; basti pensare al commercio di pneumatici usati che, trattenendo nel loro interno piccole quantità di acqua, rappresentano l'habitat ideale per la deposizione delle uova da parte delle zanzare.

La dengue emorragica (DE) è particolarmente frequente nelle regioni del Sud-Est Asiatico e del Pacifico: colpisce soprattutto i bambini residenti in queste aree endemiche, mentre è rara nei viaggiatori.

Attualmente la febbre dengue è endemica in più di 100 Paesi, e la sua incidenza negli ultimi decenni è aumentata notevolmente in tutto il mondo. Si calcolano intorno ai 50-100 milioni di casi all'anno inclusi i 500.000 casi di DE e SSD, e i 12,500–25,000 decessi (World Health Organization 2009). Il picco di infezioni si registra durante e dopo la stagione delle piogge.

 

Dengue epidemiologia

Sintomi

Per approfondire: Sintomi Dengue


Il periodo di incubazione può variare da 3 a 14 giorni, con una media di 5-7 giorni. La dengue classica si manifesta inizialmente con sintomi che assomigliano a quelli di una comune forma influenzale, più pesanti nei bambini. Dopo aver contratto e superato l'infezione, l'immunità dura in genere tutta la vita ma è altamente siero-specifica; ciò significa che un soggetto immune ad un sierotipo rimane comunque suscettibile alle altre forme di Dengue (causate dagli altri tre sierotipi). In particolare, la re-infezione da sierotipi eterologhi in soggetti immuni ad un sierotipo (anche in caso di immunità acquisita dalla madre), aumenta il rischio di sviluppare la forma più severa: la dengue emorragica.

I sintomi tipici della dengue classica nel bambino includono cefalea (mal di testa), febbre anche alta ed improvvisa, accompagnata da brividi, prostrazione diffusa, e da un'eruzione cutanea di tipo maculo-papuloso (macchie e bolle poco sporgenti sul piano della cute) che ricorda quella tipica del morbillo. Nei ragazzi più grandi e negli adulti, la dengue classica si presenta come un'affezione di tipo simil-influenzale, con febbre, cefalea, debolezza, dolore lombo-sacrale, dolori osteo-articolari e muscolari (viene chiamata anche febbre spacca ossa), e disturbi gastrointestinali, con o senza comparsa dell'esantema maculopapuloso sopra-descritto (eruzione cutanea a piccoli elementi rossi). Il rialzo febbrile spesso sembra scomparire dopo alcuni giorni, per poi ripresentarsi successivamente (febbre a sella).

Le manifestazioni emorragiche, tipiche della forma più severa della malattia, possono talvolta presentarsi anche nella Dengue classica, ma in maniera assai più lieve; il soggetto può ad esempio lamentare perdita di sangue dal naso e dalle gengive, notare sangue negli occhi (emorragie congiuntivali), o accusare emorragie sottocutanee puntiformi (petecchie).

La dengue emorragica (DE), più comune nei bambini di età inferiore ai 10-15 anni, si manifesta con un andamento a due fasi. Nella prima fase si assiste alla comparsa improvvisa di febbre alta (40-41°C) persistente, con arrossamento del viso, inappetenza e lievi disturbi a carico dell'apparato gastrointestinale e delle vie aeree superiori. Segue un periodo di sfebbramento con un senso di benessere della durata di circa 24 h, in concomitanza del quale le condizioni del paziente possono improvvisamente peggiorare, con comparsa di profonda debolezza, irritabilità, pallore, colorito cianotico, soprattutto intorno alla bocca, abbassamento della pressione sanguigna, polso rapido e debole, eruzioni cutanee. In questa seconda fase sono frequenti i fenomeni emorragici, dalle petecchie, alle ecchimosi (macchia emorragica sulla cute o sulle mucose, non rilevata, bluastra o violacea), alle epistassi (perdita di sangue dal naso), alla perdita di sangue dalle gengive, alle emorragie a carico dell'apparato gastrointestinale (presenza di sangue nel vomito e nelle feci). Sono possibili complicazioni a carico del fegato (epatomegalia) e del sistema nervoso centrale. Nei casi gravi si può arrivare allo stato di shock ipovolemico a seguito della molteplicità e dell'abbondanza delle emorragie.

Cosa fare in caso di sintomi sospetti?

Se al ritorno da un viaggio in zone endemiche si avvertissero i sintomi tipici della malattia è bene:

  • Farsi visitare da un medico il prima possibile, in modo da confermare la diagnosi ed escludere malattie con manifestazioni simili, quali malaria, tifo, febbre gialla ed altre febbri emorragiche
  • Riposare ed assumere liquidi in abbondanza
  • Eventualmente, in caso di forti dolori e mal di testa, assumere un antinfiammatorio evitando però i salicilati (Aspirina e simili), che possono aumentare il rischio emorragico e causare, nei bambini, la sindrome di Reye.

Diagnosi

Considerata l'indistinguibilità, sul piano sintomatologico, della Dengue classica non esantematica da altre malattie accompagnate a febbre e sintomi simil-influenzali, la diagnosi avviene attraverso specifici esami di laboratorio, volti alla ricerca di anticorpi specifici, all'identificazione di materiale genico del virus mediante PCR, o alla ricerca di alterazioni dei parametri ematici tipiche della malattia.

Cura e Trattamento

Per approfondire: Farmaci per la Cura della Dengue


Non esiste alcun trattamento specifico per la cura della dengue classica; si suggerisce pertanto la generosa assunzione di liquidi ed il riposo a letto. La malattia dura mediamente 3-10 giorni e guarisce spontaneamente, nonostante il senso di debolezza e prostrazione possa accompagnare il malato anche per parecchi giorni o settimane dopo la guarigione. L'eventuale trattamento farmacologico è sintomatico: in caso di febbre alta si può ricorrere ad antipiretici come il paracetamolo e la codeina, mentre dolore e prurito possono essere attenuati dall'assunzione di analgesici/antinfiammatori (FANS). Vanno evitati i farmaci antipiretici ed antinfiammatori a base di acido acetilsalicilico (aspirina) che, ostacolando la normale coagulazione del sangue, possono favorire o aggravare la comparsa di manifestazioni emorragiche.

Nella dengue emorragica le condizioni del paziente devono essere attentamente controllate, correggendo l'eventuale disidratazione (ipovolemia) e l'assetto elettrolitico tramite specifiche infusioni endovenose, in modo da prevenire la comparsa dello shock. Nei casi estremi può rendersi necessaria la trasfusione di sangue, plasma o emoderivati.

L'aver contratto la malattia conferisce immunità solo per il virus che l'ha causata; pertanto, potendo la dengue essere determinata da 4 diversi sierotipi del virus, si può essere nuovamente contagiati da uno degli altri tre.

Prevenzione

Non esistendo ancora un vaccino efficace, e non essendo possibile attuare un regime di profilassi farmacologica come per la malaria, a livello collettivo è fondamentale adottare misure volte ad eliminare o a ridurre l'infestazione da zanzare. Questi insetti proliferano insieme alla Dengue nelle regioni tropicali e subtropicali, in particolare nelle grandi aree urbane e periferiche caratterizzate da una forte densità della popolazione in zone, come le baraccopoli, dove le comuni norme igienico-sanitarie sono assenti o comunque scadenti (presenza di liquami, acque stagnanti malsane, accumulo di rifiuti solidi urbani). Le misure preventive sono quindi volte all'adozione di una condotta sanitaria che preveda la bonifica di tali aree, attraverso la pronta rimozione dei rifiuti solidi urbani, il corretto allontanamento e smaltimento delle acque di fogna, gli interventi periodici di disinfestazione, e l'eliminazione, soprattutto in prossimità delle abitazioni, delle raccolte d'acqua che possono essere usate per la deposizione delle uova e lo sviluppo delle forme larvali. Molto utile l'applicazione di zanzariere e altri mezzi protettivi alle finestre delle abitazioni.

A livello individuale, la prevenzione della dengue si basa essenzialmente sull'evitare di essere punti
dalle zanzare, tenendo presenti le abitudini "diurne" di questi insetti (più attivi di giorno nelle due ore che accompagnano il sorgere del sole, e nelle due ore che precedono il suo tramonto). In particolare, il Ministero della Salute, consiglia di:

  • indossare abiti di colore chiaro (i colori scuri e quelli accesi attirano gli insetti), con maniche lunghe e pantaloni lunghi, che coprano la maggior parte del corpo;
  • evitare l'uso di profumi (potrebbero attirare gli insetti che trasmettono la dengue);
  • applicare sulla cute esposta repellenti per insetti a base di N,N-dietil-n-toluamide o di dimetilftalato, ripetendo se necessario, ad esempio in caso di sudorazione intensa, l'applicazione ogni 2-3 ore; i repellenti per gli insetti ed insetticidi a base di piretroidi possono essere spruzzati anche direttamente sugli abiti;
  • dopo una nuotata il repellente dev'essere riapplicato sulla cute;
  • alloggiare preferibilmente in stanze dotate di condizionatore d'aria oppure, in mancanza di questo, di zanzariere alle finestre, accertandosi che queste siano tenute in ordine e ben chiuse;
  • spruzzare insetticidi a base di piretro o di permetrina nelle stanze di soggiorno e nelle stanze da letto, oppure usare diffusori di insetticida (operanti a corrente elettrica o a batterie), che contengano tavolette impregnate con piretroidi (ricordarsi di sostituire le piastrine esaurite) o le serpentine antizanzare al piretro.

La possibilità, soprattutto in bambini piccoli, di effetti indesiderati dei prodotti repellenti per gli insetti, impone alcune precauzioni nel loro uso, ed una scrupolosa attenzione alle indicazioni contenute nei foglietti di accompagnamento. In particolare:

  • il prodotto repellente dev'essere applicato soltanto sulle parti scoperte;
  • non dev'essere inalato o ingerito, o portato a contatto con gli occhi;
  • non dev'essere applicato su cute irritata o escoriata;
  • dev'essere evitata l'applicazione di prodotti ad alta concentrazione, in particolar modo per quanto riguarda i bambini;
  • le superfici cutanee trattate vanno lavate immediatamente dopo il ritorno in ambienti chiusi o al manifestarsi di sintomi sospetti (prurito, infiammazione), per i quali è opportuno consultare immediatamente un medico