Cura del Diabete

Premessa

Il diabete mellito, o più semplicemente diabete, è una malattia metabolica cronica, la cui insorgenza è legata all'insulina, un ormone fondamentale per mantenere nella norma i livelli di glucosio nel sangue.
Cura DiabeteEsistono diverse tipologie di diabete mellito, alcune decisamente più comuni e note di altre. Tra le tipologie più comuni, figurano il diabete di tipo 1, il diabete di tipo 2 e il diabete gestazionale (noto anche come diabete gravidico).
La caratteristica che accomuna tutte le tipologie di diabete mellito è l'iperglicemia, ossia l'alta concentrazione di glucosio nel sangue.

Cura del diabete

La cura del diabete è una tematica alquanto complessa e articolata.
L'obiettivo terapeutico è lo stesso per qualsiasi tipo di diabete e consiste nel riportare i livelli troppo elevati di glucosio ematico entro i valori di glicemia considerati normali. Tale obiettivo è più che altro una vera e propria esigenza, dal momento che dall'iperglicemia dipendono non solo i sintomi, ma anche le complicanze acute e a lungo termine del diabete mellito.
Quindi, passando ai trattamenti che permettono il raggiungimento del suddetto obiettivo, tra questi meritano una citazione: l'adozione di una dieta sana ed equilibrata, la pratica regolare di esercizio fisico e l'assunzione di specifici farmaci per la riduzione della glicemia.
Infine, concludendo questa rapida panoramica sulla terapia del diabete, si segnala l'importanza che ha il monitoraggio periodico del grado di efficacia delle cure adottate. Questa aspetto è importante, perché permette al medico curante di capire se la terapia in atto sta funzionando oppure no.

Diabete di tipo 1: i capisaldi della terapia

Premessa: la causa del diabete di tipo 1 è una ridotta disponibilità di insulina, dovuta alla perdita, per distruzione autoimmune, delle cellule pancreatiche deputate alla produzione di questo ormone.

  • Scopo terapeutico → Riportare nella norma i livelli troppo elevati di glucosio ematico.
  • Trattamenti cardine →Terapia ormonale sostitutiva a base di insulina sintetica;

    → Dieta sana ed equilibrata;
    → Regolare esercizio fisico.

  • Controllo glicemia → Giornaliero.

Il diabete di tipo 1 è una malattia dalla quale è impossibile guarire; tuttavia, se il paziente rispetta la terapia insulinica, mangia in modo sano ed equilibrato, e pratica esercizio fisico con regolarità, ha ottime probabilità di controllare in modo più che soddisfacente la glicemia e prevenire - o, quanto meno, limitare - le possibili conseguenze negative derivanti dall'iperglicemia cronica.


Punto fondamentale

Il paziente con diabete di tipo 1 deve sottoporsi per tutta la vita alla terapia insulinica.

Diabete di tipo 2: i capisaldi della terapia

Premessa: le possibili cause del diabete di tipo 2 sono l'insensibilità dei tessuti all'azione dell'insulina e il progressivo declino, fino alla perdita completa, della capacità propria delle cellule beta pancreatiche di produrre insulina.

  • Scopo terapeutico → Riportare nella norma i livelli troppo elevati di glucosio ematico.
  • Trattamenti cardine → Dieta sana ed equilibrata;

    → Regolare esercizio fisico.

  • Cure complementari  → Terapia farmacologica a base di ipoglicemizzanti orali.
  • Controllo glicemia  → Settimanale (specie nel primo periodo della malattia).

Nel diabete di tipo 2, è possibile controllare in modo soddisfacente la glicemia anche soltanto con il rispetto di una dieta sana ed equilibrata, e con la pratica regolare di esercizio fisico.
L'impiego di ipoglicemizzanti orali diviene una necessità nel momento in cui il regime alimentare sano ed equilibrato, e il regolare esercizio fisico sono solo in parte efficaci.


Punto fondamentale
Una dieta adeguata e la pratica di esercizio fisico sono due punti cardine nella cura del diabete di tipo 2.

Diabete gestazionale: i capisaldi della terapia

Premessa: il diabete gestazionale insorge quando, di fronte a una condizione di insulino-resistenza imposta dagli ormoni della placenta, il pancreas non è in grado di fronteggiare tale condizione con una maggiore produzione di insulina.

  • Scopo terapeutico → Riportare nella norma i livelli troppo elevati di glucosio ematico.
  • Trattamenti cardine → Dieta sana ed equilibrata;

    → Regolare esercizio fisico.

  • Cure complementari → Terapia farmacologica a base di insulina o ipoglicemizzanti orali.
  • Controllo glicemia  → Periodico a partire dalla 24esima settimana di gravidanza.

Se la terapia rispetta le sopraccitate indicazioni, il diabete gestazionale è una condizione transitoria, che si risolve spontaneamente dopo il parto e che non ha ripercussioni sul futuro nascituro.
Se invece la cura è inadeguata, il diabete gravidico può essere responsabile di diverse complicanze, che interessano sia la madre (permanenza del diabete anche dopo il parto) che il neonato (es: macrosomia fetale, tendenza a sviluppare diabete in giovane età ecc.).


Punto fondamentale
Il trattamento del diabete gestazionale è fondamentale per evitare spiacevoli conseguenze a carico di madre e bambino.

Dieta

Cura Diabete DietaSecondo le attuali linee guida, il paziente con diabete deve rispettare un regime dietetico in cui:

  • L'apporto calorico giornaliero è equilibrato.
  • L'apporto di carboidrati costituisce il 50-55% delle calorie giornaliere. Si tratta di un cambiamento epocale rispetto al passato, in cui i medici raccomandavano, in presenza di diabete, diete ipoglucidiche (ossia a basso contenuto di carboidrati).
  • Gli apporti di grassi saturi, grassi polinsaturi e grassi monoinsaturi rappresentano, rispettivamente, meno del 7%, meno del 10% e meno del 20% delle calorie giornaliere;
  • L'apporto di proteine costituisce il 15-20% delle calorie giornaliere;
  • Il consumo di alcol è minimo o, meglio ancora, azzerato;
  • L'apporto giornaliero di fibre è pari a 20-30 grammi e proviene soprattutto dall'assunzione di verdure, cereali integrali e frutta. Un siffatto apporto di fibre sembra avere effetti favorevoli sul controllo della glicemia, sulla riduzione dei livelli ematici di lipidi e sulla riduzione del peso corporeo (il che è particolarmente importante nei pazienti diabetici affetti da obesità).

La dieta sana ed equilibrata è un sussidio importante nella cura del diabete di tipo 1 e un trattamento fondamentale nella cura del diabete di tipo 2, per via della tipica associazione di quest'ultimo con il problema dell'obesità.

Per approfondire:

Curiosità

Studi scientifici hanno dimostrato che, nei pazienti con nefropatia diabetica agli esordi, la restrizione delle proteine della dieta frena la progressione della suddetta complicanza del diabete verso l'insufficienza renale.

Esercizio fisico

Cura diabete sportL'esercizio fisico regolare ha un'importanza fondamentale nella cura del diabete (a prescindere dalla tipologia di appartenenza) e dev'essere sempre presente all'interno del programma terapeutico,  salvo il paziente non soffra di una qualche particolare patologia per cui l'attività fisica risulta controindicata.
L'esercizio fisico è utile al diabetico perché ha un duplice effetto sul corpo umano:

  • Favorisce il passaggio del glucosio dal sangue ai tessuti (in particolare quelli muscolari) attraverso un meccanismo indipendente dall'insulina. Ciò comporta, chiaramente, una riduzione dei livelli ematici di glucosio.
    Si ricorda che, per i tessuti, il glucosio è la fonte di energia principale durante lo svolgimento di un'attività fisica.
  • Migliora la sensibilità dei tessuti all'insulina, contrastando il fenomeno dell'insulino-resistenza, il quale ostacola l'entrata di glucosio nelle cellule (e aumenta la richiesta di insulina).

Inoltre, l'esercizio fisico è importante, in quanto diminuisce il rischio cardiovascolare (rischio a cui sono inclini i diabetici), aiuta a normalizzare il peso corporeo nei diabetici di tipo 2 affetti da obesità e, infine, ha favorevoli effetti psicologici.
Tra le attività fisiche più congeniali in un contesto di diabete, figurano le cosiddette attività fisiche di durata (o aerobiche), come per esempio la camminata, il nuoto, il ciclismo, la corsa leggera ecc.
Secondo gli esperti, per ottenere beneficio dall'esercizio fisico, il diabetico deve praticare quest'ultimo più volte a settimana, per almeno 30 minuti.

Per approfondire:

In un diabetico, la pratica dell'esercizio fisico richiede cautela, specie se la vita prima della malattia è sempre stata sedentaria, in quanto un eventuale trauma fisico di natura muscolo-scheletrica può richiedere più tempo, per la guarigione, ed è più a rischio di complicanze.

Farmaci

I farmaci impiegati nella cura del diabete sono medicinali che hanno l'effetto finale di ridurre la glicemia, ossia i livelli di glucosio nel sangue.
Come anticipato, tra i medicinali con il suddetto effetto finale figurano i cosiddetti ipoglicemizzanti orali (o antidiabetici orali) e l'insulina sintetica.

Ipoglicemizzanti orali

Gli ipoglicemizzanti orali agiscono iperattivando le poche cellule beta ancora funzionanti del pancreas (*) e sensibilizzando i tessuti periferici alla captazione di insulina; in altre parole, stimolano all'attività le poche cellule del pancreas che ancora producono insulina e facilitano l'ingresso del glucosio nelle cellule che costituiscono i tessuti muscolare, adiposo ecc.
Il meccanismo d'azione degli ipoglicemizzanti orali spiega per quale motivo questi medicinali sono farmaci di prima scelta nella cura del diabete di tipo 2 (in cui sussistono insulino-resistenza e scarsa produzione di insulina), mentre sono del tutto inefficaci nella cura del diabete di tipo 1 (in cui le cellule beta del pancreas sono completamente assenti, a causa dell'azione distruttiva del sistema immunitario).
Purtroppo, dopo un impiego prolungato, gli ipoglicemizzanti orali tendono a perdere di efficacia, rendendo necessario il ricorso ad altri farmaci con azione analoga (es: insulina sintetica). La progressiva perdita di efficacia da parte degli antidiabetici orali rappresenta la ragione per cui i medici prescrivono questi farmaci solo quando dieta sana ed esercizio fisico regolare hanno un effetto limitato sul benessere del diabetico.
Gli ipoglicemizzanti orali sono così chiamati perché sono compresse la cui assunzione da parte del paziente avviene per bocca.


Tabella. Alcuni esempi di ipoglicemizzanti orali.

*N.B: nel corpo umano la produzione dell'insulina spetta alle cosiddette cellule beta delle isole di Langerhans situate nel pancreas.

Insulina

La somministrazione di insulina sintetica in presenza di una malattia come il diabete rappresenta un esempio di terapia ormonale sostitutiva.
Per il diabete di tipo 1, nel quale sussiste una carenza assoluta di insulina, l'uso dell'insulina sintetica è fondamentale per la sopravvivenza del paziente e non ha mai termine (cioè deve durare per tutta la vita); al contrario, per il diabete di tipo 2, nel quale vige una condizione di insulino-resistenza associata a una carenza produttiva di insulina, l'assunzione dell'insulina è una necessità solo in una specifica circostanza: resistenza alla terapia dietetica, all'esercizio fisico e agli ipoglicemizzanti orali.
Da diverso tempo ormai, sono disponibili numerosi tipi di insulina, tra cui l'insulina ad azione rapida, l'insulina ad azione ritardata e l'insulina con una velocità d'azione intermedia rispetto alle due tipologie precedenti.
Quest'ampia disponibilità in termini di tipi di insulina ha reso possibile la pianificazione di terapie insuliniche estremamente vantaggiose, capaci di coprire l'intero fabbisogno giornaliero dell'ormone in questione, senza dover ricorrere a somministrazioni notturne o a somministrazione con orari precisi prima di un pasto.
Ecco allora che il più classico dei trattamenti insulinici odierni prevede la combinazione tra insulina ad azione rapida e insulina ad azione intermedia o ritardata: la prima trova impiego prima di ciascun pasto principale della giornata (in genere sono 3 somministrazioni giornaliere di insulina rapida); la seconda, invece, è assunta prima di andare a letto, per far fronte al fabbisogno notturno di insulina.
La modalità di somministrazione dell'insulina è l'iniezione nel tessuto sottocutaneo adiposo dell'addome; questa sede garantisce una migliore uniformità di assorbimento, rispetto per esempio al tessuto muscolare degli arti, il quale comporta un assorbimento troppo rapido con un sostanziale rischio di condurre il paziente a uno stato di ipoglicemia.
A escludere l'assunzione per via orale dell'insulina è il fatto che, nello stomaco dell'essere umano, ci sono degli enzimi capaci di interferire con l'azione dell'ormone in questione, pregiudicandone quindi gli effetti finali.
La dose di insulina necessaria, per ottenere un controllo adeguato della glicemia, è strettamente dipendente dalla sensibilità individuale, dalla quantità di carboidrati del pasto e dal tipo di vita che conduce il paziente nelle ore successive all'iniezione (se è sedentaria, la dose sarà maggiore; se è attiva, invece, la dose sarà minore).


Come varia il piano terapeutico se persiste una minima produzione di insulina?

Nei pazienti diabetici che presentano ancora una certa quota di cellule beta del pancreas funzionanti (quindi che producono insulina), lo schema terapeutico prevede tre sole iniezioni di insulina ad azione rapida, prima dei pasti.

Effetti collaterali dei farmaci per il diabete

Se somministrati in dosi eccessive rispetto alle esigenze reali del paziente diabetico, l'insulina sintetica e gli ipoglicemizzanti orali possono ridurre la glicemia al di sotto della soglia di normalità (ipoglicemia) e scatenare una crisi ipoglicemica.
Le crisi ipoglicemiche rappresentano il più importante effetto collaterale dei farmaci per il diabete e ciò giustifica l'importanza di regolare alla precisione la dose farmacologica da somministrare.
I tipici sintomi e segni di una crisi ipoglicemica consistono in:

Se il calo della glicemia è particolarmente importante, a questi disturbi appena citati possono aggiungersi anche:

  • Disturbi visivi;
  • Confusione e comportamenti anomali, che rendono impossibile lo svolgimento delle più normali attività giornaliere;
  • Convulsioni;
  • Senso di svenimento o svenimento vero e proprio;
  • Attacchi epilettici.

Il mancato trattamento di una grave crisi ipoglicemica può portare al coma il soggetto interessato.

EFFETTI AVVERSI DELL'INSULINA

Oltre alle crisi ipoglicemiche, altri effetti avversi dipendenti dall'uso dell'insulina sono:

  • La lipoatrofia. È la perdita di tessuto adiposo laddove hanno sede le ripetute iniezioni sottocutanee di insulina. Secondo gli esperti, la lipoatrofia sarebbe dovuta a reazioni immunologiche locali.
  • La lipoipertrofia. È l'eccessiva formazione di tessuto adiposo laddove hanno sede le ripetute iniezioni sottocutanee di insulina; in altre parole, è il processo opposto alla lipoatrofia.
    Secondo gli esperti, la lipoipertrofia sarebbe dovuta all'effetto favorente dell'insulina nei confronti della sintesi locale di trigliceridi.
  • Le reazioni allergiche (all'insulina). Consistono in eritema, edema (gonfiore) e prurito o limitatamente alla sede d'iniezione o, come più spesso accade, a livello generalizzato.
  • La resistenza anticorpale all'insulina. È dovuta alla formazione di anticorpi contro questo ormone sintetico.

Farmaci per il diabete gestazionale: meglio l'insulina o gli ipoglicemizzanti orali?

In presenza di un diabete gestazionale che richiede l'impiego di farmaci per la riduzione della glicemia, i medici tendono a consigliare l'impiego dell'insulina sintetica, piuttosto che degli ipoglicemizzanti orali, in quanto quest'ultimi tendono a oltrepassare la barriera placentare più facilmente della prima.

Altre terapie

Due trattamenti potenzialmente capaci di risolvere in modo definitivo il diabete di tipo 1 sono il trapianto di pancreas e il trapianto delle isole di Langerhans (del pancreas). Attraverso questi due tipi di trapianto, infatti, è possibile ristabilire la produzione di insulina, che nel diabetico di tipo 1 è del tutto assente.
Purtroppo, però, queste innovative soluzioni terapeutiche sono ancora scarsamente realizzabili, per via dei gravi effetti collaterali derivanti dal trattamento immunosoppressivo (cura a base di farmaci antirigetto), a cui i pazienti devono sottoporsi dopo le operazioni di trapianto. Del resto, il trattamento immunosoppressivo è indispensabile, in quanto permette l'accettazione, da parte del soggetto ricevente, dell'organo estraneo o delle isole di Langerhans estranee.
Fintanto che non ci saranno ulteriori perfezionamenti del trattamento immunosoppressivo, l'uso del trapianto di pancreas e del trapianto di isole di Langerhans è limitato soltanto a quei pazienti che necessitano del trapianto di rene, a causa della nefropatia diabetica, o a quei pazienti che sono stati sottoposti da poco a un altro trapianto d'organo e, per questo, stanno già seguendo un cura a base di farmaci antirigetto.
Accanto al trapianto di pancreas e al trapianto delle isole di Langerhans, esiste un altro approccio terapeutico che, sulla carta, risolverebbe il problema del diabete di tipo 1, ma che, nella pratica, è di difficile attuazione. Si tratta della terapia genica finalizzata a cancellare, attraverso il trasferimento nelle cellule del paziente di porzioni di DNA o RNA sano, la predisposizione genetica allo sviluppo del diabete di tipo 1.


I vantaggi del trapianto di isole di Langerhans

Entrato in uso negli ultimi 15 anni, il trapianto di isole di Langerhans è, rispetto al trapianto di pancreas, una tecnica terapeutica più semplice, per il medico operante, e meno traumatica, per il paziente che vi è sottoposto.


Attualmente in fase di sperimentazione, la cosiddetta insulina orale è una forma particolare di insulina associata a un inibitore proteasico, cioè una sostanza che impedisce la digestione dell'insulina nello stomaco bloccando l'enzima preposto.

Controllo della terapia

Premessa: Secondo la comunità medico-scientifica, una persona soffre di diabete quando è soddisfatta almeno una delle seguenti tre condizioni:

  • La glicemia (cioè la concentrazione di glucosio nel sangue) è > a 200 milligrammi di glucosio per decilitro di sangue (mg/dl) in qualsiasi momento del giorno.
  • La glicemia a digiuno è > a 126 mg/dl.
    In condizioni di normalità dovrebbe essere inferiore a 100 mg/dl.
  • La glicemia dopo 120 minuti dall'OGTT (test orale di tolleranza al glucosio o test da carico orale di glucosio) è > a 200 mg/dl.
    In condizioni di normalità dovrebbe essere inferiore a 140 mg/dl.

Il controllo della terapia diabetica prevede, classicamente, una serie di dosaggi della glicemia durante la giornata e nel corso della notte, in modo da valutare l'efficacia e la correttezza, nei confronti dell'iperglicemia, della terapia insulinica o della terapia a base di ipoglicemizzanti orali.
Importante soprattutto nelle prime fasi della malattia, questo controllo della terapia deve avvenire con cadenza quasi giornaliera, per il diabete di tipo 1, e con cadenza settimanale, per il diabete di tipo 2.
Oltre a permettere il perfezionamento delle cure farmacologiche (qualora fossero scorrette nel contenere la glicemia troppo elevata), il monitoraggio di come procede la cura del diabete consente anche di prevenire le citate crisi ipoglicemiche.


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