Coma Farmacologico

Generalità

Il coma farmacologico è uno stato reversibile di incoscienza profonda, ottenuto mediante dosi controllate di farmaci; tale condizione viene indotta al fine di proteggere il cervello in presenza di circostanze patologiche particolarmente severe, che potrebbero compromettere seriamente la salute del sistema nervoso centrale.
Coma farmacologicoTra le circostanze che possono richiedere il ricorso al coma farmacologico, rientrano: la presenza di edema cerebrale post-traumatico, una carenza prolungata di ossigeno a livello encefalico, interventi di neurochirurgia maggiore, ustioni severe, shock settico, avvelenamento, rottura di un aneurisma cerebrale e un grave stato epilettico.
Per indurre il coma farmacologico, i farmaci usati tradizionalmente sono: barbiturici (es: pentobarbital), benzodiazepine, propofol e oppiacei.
Le persone in coma farmacologico necessitano di assistenza medica continua, soprattutto per quanto riguarda funzioni vitali come la respirazione (es: ventilazione meccanica) e la nutrizione (es: sondino naso-gastrico).
Il coma farmacologico è una soluzione efficace, ma non esente da rischi; tra quest'ultimi, meritano sicuramente una citazione: l'ipotensione dovuta all'uso di barbiturici e benzodiazepine, e tutte le complicanze conseguenti alla prolungata immobilizzazione.

Cos'è il coma farmacologico?

Il coma farmacologico è uno stato reversibile di incoscienza profonda, indotto volontariamente dai medici, mediante dosi controllate di farmaci, e avente finalità terapeutiche.
Noto anche come coma indotto o coma artificiale, il coma farmacologico è diverso da quello stato di incoscienza profonda, denominato semplicemente "coma" o "coma patologico", che può derivare da gravi condizioni di salute, come per esempio gravi traumi alla testa, malattie metaboliche a uno stadio avanzato, malattie del sistema nervoso centrale, intossicazioni da droghe ecc.


Tabella. Differenze e analogie tra coma farmacologico e coma patologico (ossia stato di coma derivante da condizioni patologiche).
Coma farmacologico

Coma patologico

Stato temporaneo di incoscienza, indotto volontariamente dai medici mediante dosi controllate di farmaci, in presenza di: ustioni gravi, avvelenamento, edema cerebrale post-traumatico, prolungata carenza di ossigeno a livello cerebrale, interventi di neurochirurgia maggiore ecc.

Stato di incoscienza non voluto, dal quale chi vi cade non può essere risvegliato. Comporta la mancata risposta agli stimoli dolorosi, ai cambiamenti di luce e ai suoni, che fa saltare il ciclo sonno-veglia e, infine, che rende impossibile ogni azione volontaria.

È possibile risvegliare il paziente dal coma farmacologico, interrompendo semplicemente le somministrazioni farmacologiche.

Il risveglio è qualcosa di imprevedibile, che dipende dalla gravità delle cause che hanno portato al coma patologico e da altri fattori al momento sconosciuti.

Non esistono, tra il coma farmacologico e la coscienza, stati intermedi di incoscienza o veglia.

Il coma patologico può evolvere in due stati di veglia molto particolari, che non corrispondono sempre a un miglioramento della situazione. Tali stati di veglia sono: lo stato vegetativo e lo stato di minima coscienza.

Sia il coma farmacologico che il coma patologico si caratterizzano per le cosiddette complicanze da immobilizzazione (polmonite da aspirazione, piaghe da decubito, malattia tromboembolica ecc.)

I pazienti in coma farmacologico e coma patologico necessitano di un monitoraggio continuo delle funzioni vitali e di un supporto per la respirazione e l'alimentazione.

COME INDURRE IL COMA FARMACOLOGICO? I FARMACI

Per indurre il coma farmacologico, medici e anestesisti ricorrono ad associazioni di: barbiturici (pentobarbital o tiopental sodico), benzodiazepine, propofol e oppiacei.
Tali medicinali sono ampiamente conosciuti; alcuni trovano impiego, in ambito medico, anche per altri scopi: per esempio il propofol è usato, molto spesso, nella realizzazione di anestesie.

DOVE PUÒ AVERE LUOGO?

L'induzione del coma farmacologico si tiene, esclusivamente, nei reparti di terapia intensiva degli ospedali.

Indicazioni

Diverse circostanze potrebbero rendere indispensabile il ricorso al coma farmacologico, tra cui:

  • Presenza di edema cerebrale, conseguente a traumi cranici di una certa entità;
  • Prolungata carenza di ossigeno a livello encefalico, derivante per esempio da un arresto cardiaco, una fibrillazione ventricolare o un ictus;
  • Interventi di neurochirurgia maggiore;
  • Condizioni critiche, come ustioni severe, shock settico o avvelenamento;
  • Rottura di un aneurisma cerebrale;
  • Stato epilettico.

PERCHÉ RICORRERE AL COMA FARMACOLOGICO? MECCANISMO D'AZIONE

Le cellule dei tessuti encefalici hanno bisogno di molte energie e risorse per funzionare al meglio: si pensi che, secondo diversi studi scientifici, circa il 60% del glucosio e dell'ossigeno presenti nell'organismo umano servirebbe solo ed esclusivamente all'attività elettrica delle cellule nervose encefaliche (N.B: secondo gli stessi studi, il restante 40% sarebbe destinato, invece, alle altre attività dell'organismo, come per esempio il metabolismo basale).
Nel momento in cui un individuo è vittima di una grave condizione di salute, come può essere una delle circostanze che rendono indispensabile il coma farmacologico, le cellule dei tessuti encefalici cominciano dapprima a soffrire e poi a morire, in quanto le energie e le risorse, di cui necessitano per agire al meglio e sopravvivere, sono sempre di meno. In altre parole, al verificarsi di un forte stress per l'organismo, l'encefalo, anche se non è colpito direttamente, comincia a risentirne in modo evidente, perché c'è un calo generale delle risorse vitali.
I medici ricorrono al coma farmacologico per proteggere l'encefalo dalle conseguenze che su di lui possono avere un edema cerebrale, la carenza di ossigeno a livello encefalico, gli interventi di neurochirurgia maggiore ecc. Infatti, l'induzione del coma farmacologico riduce temporaneamente l'attività delle cellule nervose dell'encefalo – in pratica è come se le mettesse a riposo per un certo periodo di tempo – e ciò permette ai tessuti, che le suddette cellule compongono, di superare le difficoltà e lo stress, derivanti dalle circostanze critiche citate ormai già svariate volte.
In sostanza, quindi, il coma farmacologico è un rimedio di cui i medici si avvalgono per ridurre le esigenze dell'encefalo, quando tali esigenze, per colpa di una condizione potenzialmente letale per l'organismo, non sarebbero adeguatamente soddisfatte.


I farmaci per l'induzione del coma farmacologico riducono il metabolismo e le richieste di ossigeno da parte dell'encefalo. In questo modo, garantiscono al resto dell'organismo risorse, che permettono al paziente di recuperare dalla grave condizione di salute in cui si ritrova.

Gestione del paziente

Durante il coma farmacologico, è previsto il continuo monitoraggio delle funzioni vitali del paziente, da parte del personale medico (nella fattispecie da parte dell'anestesista). Si tratta di una misura precauzionale, che permette di accorgersi per tempo di eventuali problematiche, complicanze, peggioramenti dello stato di salute ecc.
Inoltre, l'individuo interessato necessita di un supporto per la respirazione, come per esempio la ventilazione meccanica, e per l'alimentazione, come per esempio il sondino naso-gastrico.

RISVEGLIO E DURATA DEL COMA FARMACOLOGICO

Ottenuto con l'interruzione delle somministrazioni farmacologiche a base di barbiturici ecc., il risveglio dal coma farmacologico ha luogo nel momento in cui i medici constatano che il paziente sta meglio ed è in netto miglioramento.
Sulla durata del coma farmacologico incide quindi la gravità delle circostanze che hanno reso necessario quest'ultimo: più una circostanza è grave dal punto di vista clinico e più sarà l'ipotetico tempo che servirà al paziente per recuperare, una volta portato al coma farmacologico; viceversa, meno grave è la circostanza causale e più si accorciano gli ipotetici tempi di permanenza in coma farmacologico.
Alla luce di quanto affermato, quindi, la durata del coma farmacologico varia da paziente a paziente, a seconda delle circostanze causali (ossia le motivazioni che hanno convinto i medici a ricorrere al coma indotto).

RIABILITAZIONE

Allo stesso modo delle persone che escono dal coma patologico, le persone che si risvegliano dal coma farmacologico necessitano di specifiche cure, che servono a favorire il ritorno a una vita normale.
Tra le cure in questione, rientrano:

  • La fisioterapia, fondamentale per rimediare alle contratture muscolari, derivanti dall'immobilità prolungata;
  • La terapia occupazionale, il cui campo d'applicazione va dal favorire il reinserimento del paziente, in un contesto sociale, all'adattare l'ambiente domestico in base alle esigenze della persona appena risvegliatasi dal coma farmacologico;
  • La psicoterapia, il cui obiettivo è aiutare il paziente a superare le prime fasi del risveglio da un profondo stato di incoscienza e a fargli accettare che sono necessarie delle terapie, per il ritorno a una vita normale o quasi normale.

Rischi e complicanze

Farmaci come i barbiturici e le benzodiazepine tendono ad abbassare in maniera pericolosa la pressione arteriosa; pertanto, le persone in coma farmacologico sono a rischio di ipotensione.
Per prevenire il fenomeno dell'ipotensione, nelle persone in coma farmacologico, i medici ricorrono a somministrazioni di medicinali che innalzano la pressione arteriosa, in modo tale da mantenere quest'ultima nella norma.
Esattamente come le persone in coma patologico, gli individui in coma farmacologico corrono il rischio di sviluppare le cosiddette complicanze da immobilizzazione, ossia: polmonite da aspirazione, piaghe da decubito, malattia tromboembolica ecc.


Rischi tipici del coma farmacologico

Cause

Prevenzione

Polmonite da aspirazione

 

Piaghe da decubito

  • Immobilità per lunghi periodi, con conseguente mantenimento di una posizione statica.
  • Cambiare la posizione del paziente allettato ogni 2-3 ore.
  • Utilizzare materassi ad acqua, che sono più congeniali a chi è costretto a lunghi periodi di immobilità.
  • Pianificare una nutrizione adeguata alle esigenze del corpo umano.
  • Monitorare le condizioni favorenti (es: diabete, laddove presenti.

BARBITURICI E RISCHIO D'INFEZIONE

Alcune ricerche passate hanno avanzato l'ipotesi che i barbiturici in uso per indurre il coma farmacologico determinassero un abbassamento delle difese immunitarie, con conseguente aumento del rischio d'infezione.
Studi successivi, tuttavia, hanno dimostrato che non esistono evidenze così forti, a favore dell'ipotizzato rapporto consequenziale tra uso di barbiturici per il coma farmacologico e maggior rischio d'infezione.

INCUBI E ALLUCINAZIONI

Al loro risveglio, molte persone sottoposte a coma farmacologico raccontano di essere state vittime di allucinazioni e incubi.
Secondo alcuni esperti, allucinazioni e incubi da coma farmacologico sarebbero dovuti ai tentativi, compiuti dall'encefalo dei pazienti, di percepire qualcosa (es: suoni) dall'ambiente circostante.

Prognosi

A dispetto di alcune critiche a suo carico, il coma farmacologico sembra essere una soluzione di una certa utilità e in grado di funzionare.
Tuttavia, è doveroso sottolineare come sia una strada che i medici intraprendono in casi estremi, quando un individuo dimostra di essere in gravi condizioni di salute e/o non ha risposto positivamente a qualsiasi altro trattamento più tradizionale.
Pertanto, se da un lato il coma farmacologico può rappresentare una possibile fonte di giovamento, dall'altro non bisogna dimenticare che le speranze di recupero e sopravvivenza del paziente sono scarse. Tutto ciò rende ogni previsione sulla prognosi incerta.

Critiche

Alcuni medici hanno iniziato a dubitare dell'utilità del coma farmacologico, da quando diversi gruppi di ricercatori hanno dimostrato l'inefficacia del coma indotto in circostanze come: interventi di neurochirurgia maggiore, edema cerebrale da traumi cranici, rottura di un aneurisma cerebrale, ictus ischemico e stato epilettico.
Occorre precisare, tuttavia, che quanto dimostrato dai sopraccitati gruppi di ricerca, in merito al coma farmacologico, proveniva da studi per lo più isolati e bisognosi di approfondimenti.




Ultima modifica dell'articolo: 01/09/2017