Clostridium difficile

Il Clostridium difficile è un batterio gram positivo, anaerobio, sporigeno, a bastoncello, largamente diffuso in natura sia nel sottosuolo, sia nel tratto intestinale degli animali domestici (cane gatto, animali da cortile).

Nell'uomo, il Clostridium difficile è riscontrabile in circa il 3% degli adulti sani, come costituente della flora saprofita intestinale, e in percentuali più significative nei neonati di età inferiore ad un anno (15-70%).

Sintomi e manifestazioni cliniche

In ambito clinico il Clostridium difficile è noto come il principale responsabile di una temibile forma di colite, definita pseudomembranosa e caratterizzata da necrosi più o meno estesa, prevalentemente a carico del retto e del sigma, ed accompagnata da diarrea spesso profusa. A destare preoccupazione in tal senso sono in particolare alcuni ceppi di Clostridium difficile, definiti enterotossigeni in quanto capaci di produrre enterotossina A e/o citotossina B. Tali tossine vengono internalizzate dalla mucosa intestinale determinando la morte cellulare dell'enterocita. Lo spettro delle lesioni istologiche varia da una forma di tipo I, caratterizzata da sporadica necrosi epiteliale associata ad infiltrato infiammatorio all'interno del lume del colon, ad una forma di tipo III, caratterizzata da necrosi epiteliale diffusa ed ulcerazioni ricoperte da pseudomembrane grigiastre (da cui il termine colite pseudomembranosa), costituite da mucina, neutrofili, fibrina e detriti cellulari. La letalità dell'infezione grave da Clostridium difficile è importante, al punto da rendere indispensabile l'adozione di misure profilattiche per arginare la diffusione della malattia negli ambienti nosocomiali..

Come anticipato, la gravità dell'infezione intestinale da Clostridium difficile è variabile: i sintomi possono infatti andare dalla diarrea lieve a quella profusa (fino a 10 litri di scariche sierose al giorno), con megacolon tossico, perforazione intestinale, ipokaliemia, emorragia intestinale, e sepsi. La diarrea può essere accompagnata a febbre, nausea, anoressia, malessere generale, dolore, distensione addominale e disidratazione. La diarrea può essere associata a muco, sangue e febbre. I neonati sono spesso portatori asintomatici: se da un lato la colonizzazione pare favorita dall'immaturità della flora batterica intestinale, dall'altro la mancata evoluzione patologica è dovuta all'incapacità della tossina di legarsi ai recettori degli enterociti, anch'essi ancora immaturi.

A determinare la gravità dell'infezione, oltre alla succitata virulenza del batterio, è anche l'attività immunitaria del soggetto: le coliti da Clostridium difficile sono più frequenti nei soggetti immunocompromessi e debilitati, anche e soprattutto a causa di prolungate terapie antibiotiche. Questi farmaci, infatti, alterano la normale flora microbica del colon, favorendo la colonizzazione intestinale da parte del Clostridium difficile, non a caso responsabile del 15-30% dei casi di diarrea associata ad antibiotici. Quasi tutti gli antibiotici possono favorire il dilagare dell'infezione, ma sono chiamati in causa soprattutto la lincomicina e la clindamicina e, con minor frequenza, penicilline, cefalosporine, tetracicline, macrolidi, cloramfenicolo e sulfamidici. Dato che le conoscenze in merito sono in costante evoluzione, possiamo più correttamente generalizzare affermando che il rischio aumenta in caso di terapia antibiotica combinata e/o protratta, e in generale quando prevede l'impiego di farmaci ad ampio spettro d'azione. Ancora, l'infezione da da Clostridium difficile è tipicamente di origine nosocomiale: come tale ha come bersaglio primario i pazienti ospedalizzati, specie se anziani. Anche i farmaci utilizzati in chemioterapia e gli inibitori della pompa protonica per l'eradicazione dell'Helicobacter pylori sembrano favorire l'infezione da Clostridium difficile; analogo discorso per tutte le altre condizioni associate ad una riduzione dell'acidità gastrica, come accade nei pazienti sottoposti a particolari forme di chirurgia digestiva.

Contagio e Trattamento

La trasmissione della malattia avviene tipicamente per via oro-fecale, quindi attraverso le mani portate alla bocca dopo il contatto con superfici ambientali contaminate o con un soggetto infettato. Più la diarrea è severa, più l'ambiente dove soggiorna il malato sarà contaminato. Grazie alla forma sporigiena, il battere può sopravvivere per settimane o addirittura mesi sulle superfici inerti. Anche la strumentazione sanitaria contaminata può essere veicolo di trasmissione (endoscopi, termometri rettali, vasche da bagno...).

La risoluzione dell'infezione da Clostridium difficile porta ad una pressoché completa restitutio ad integrum della mucosa. Nonostante la guarigione sia completa, in un'elevata percentuale di pazienti trattati correttamente compaiono recidive, in genere entro quattro settimane dal termine della terapia antibiotica. Infatti, se da un lato è necessario sospendere - quando possibile - la terapia antibiotica ritenuta responsabile del quadro clinico, dall'altro può essere necessario ricorrere ad altre forme di antibioticoterapia, come quella con metronidazolo, vancomicina o fidaxomicina (farmaco di recentissima introduzione a spettro ristretto, specifico per trattare adulti con infezioni intestinali da Clostridium difficile, senza alterare significativamente la flora intestinale fisiologica). Assai importante è anche il riequilibrio delle perdite di sali ed acqua; inoltre, è stato proposto anche l'impiego della colestiramina, farmaco verosimilmente capace di legare la tossina prodotta dal Clostridium difficile favorendone l'eliminazione con le feci.