FANS: Classificazione in base alla struttura chimica

Andi Cenko Farmacista

I FANS possono essere suddivisi in diverse categorie sulla base della struttura chimica e del meccanismo d'azione.


SALICILATI DERIVATI DELL'ACIDO FENAMICO o DERIVATI FENAMATI
DERIVATI DELL'ACIDO PROPIONICO o ARILPROPIONICI INIBITORI SELETTIVI DELLE COX-2 (COXIB)
  • Celecoxib (FDA - allerta di sicurezza)
  • Rofecoxib (ritirato dal mercato)
  • Valdecoxib (ritirato dal mercato)
  • Parecoxib (ritirato dal mercato statunitense)
  • Lumiracoxib (Registrazione cancellata)
  • Etoricoxib (ritirato dal mercato statunitense)
  • Firocoxib (usato in cani e cavalli)
DERIVATI DELL'ACIDO ACETICO o ACIDI ARILALCANOICI o ARILACETICI SOLFONILIDICI
  • Nimesulide (le preparazioni sistemiche sono state ritirate dal mercato di diversi Paesi per il rischio di tossicità epatica)
DERIVATI DELL'ACIDO ENOLICO (OXICAM) ALTRI
  • Il Licofelone agisce inibendo la LOX (5-lipossigenasi) e le COX ed è per questo conosciuto come un 5-LOX/COX inibitore

In particolare, i Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei vengono anzitutto suddivisi in due grandi categorie, gli acidi carbossilici e gli acidi enolici.

Acidi carbossilici

Nella categoria degli acidi carbossilici rientrano: il gruppo dei salicilati, fra cui l'acido acetilsalicilico, il principio attivo dell'Aspirina.

L'acido acetilsalicilico, che è un derivato acetico dell'acido salicilico (il gruppo ossidrilico dell'acido salicilico è stato acetilato), viene assorbito velocemente dalla mucosa gastrica e una volta passato nel circolo sanguigno viene ampiamente distribuito nell'organismo, raggiungendo così il picco di concentrazione plasmatica entro due ore dall'assunzione; il pH acido dello stomaco ne favorisce l'assorbimento ma il rapido passaggio attraverso le cellule dell'epitelio gastrico può indurre un effetto irritante sulla mucosa dello stomaco. Il principio attivo viene poi rapidamente eliminato per via renale, quindi escreto nell'urina.

L'acido acetilsalicilico, oltre a esercitare un effetto antinfiammatorio, antipiretico e analgesico, presenta anche un effetto anti-aggregante piastrinico. Per il suo effetto di inibizione sull'aggregazione piastrinica, l'acido acetilsalicilico non va associato a farmaci anticoagulanti come il clopidogrel. La somministrazione contemporanea di alcool ed acido acetilsalicilico può provocare un aumento della sua tossicità gastrica.

Acidi acetici

Al gruppo degli acidi acetici appartengono farmaci come l'indometacina, il tolmetin ed il sulindac. Questi farmaci vengono metabolizzati a livello epatico ed escreti in parte con le urine ed in parte con le feci. Anche questa classe di farmaci presenta un effetto anticoagulante non trascurabile, perciò si raccomanda ai pazienti di usare la massima cautela in caso di somministrazione contemporanea con farmaci anticoagulanti. A questa classe appartiene anche il diclofenac, un farmaco molto usato in diverse formulazioni farmaceutiche come il Voltaren. Il diclofenac viene assorbito rapidamente, diventando così disponibile nel circolo sanguigno entro poco tempo dall'assunzione orale o per via rettale. Anche questo farmaco viene metabolizzato a livello epatico per poi essere eliminato in massima parte con le urine ed in piccola parte per via biliare.

Acidi fenamici

Al gruppo degli acidi fenamici appartengono l'acido flufenamico e l'acido mefenamico; anch'essi bene assorbiti dal tratto gastrointestinale, vengono metabolizzati a livello epatico ed eliminati per lo più con le urine ed in parte anche con la bile e le feci. Anche questi composti aumentano l'attività degli anticoagulanti, perciò si raccomanda di prestare attenzione nel caso tali farmaci vengano somministrati contemporaneamente ad altri farmaci anticoagulanti.

Acidi proprionici

Il gruppo degli acidi proprionici è - tra i FANS - quello più importante dei dopo il gruppo dei salicilati. A questo gruppo appartengono farmaci molto usati - come l'ibuprofene, il ketoprofene, il naprossene ed il flurbiprofene - commercializzati sotto diversi nomi commerciali, come ad esempio: Moment, Brufen e Nurofen per l'ibuprofene, Oki, Ketodol, Artrosilene, Fastum Gel per il ketoprofene, e Froben, Benactiv Gola e Neo Borocillina Gola Dolore per il flurbiprofene. Questi farmaci si sono rivelati di provata efficacia e in genere meglio tollerati dei salicilici a livello gastrointestinale. Anche questi farmaci vengono assorbiti rapidamente quando assunti per via orale, e metabolizzati dal fegato per essere infine escreti attraverso la via renale.

Acidi enolici

Alla categoria degli acidi enolici fanno parte: il gruppo dei pirazolonici, a cui appartengono farmaci come il fenilbutazone, l'aminofenazone, il feprazone e l'ossifenilbutazone. Questi farmaci sono potenti antinfiammatori ed analgesici, usati solo di rado a causa dei loro effetti collaterali. Infatti il fenilbutazone è oramai stato ritirato dal commercio nelle forme farmaceutiche per uso umano e si usa soltanto nel campo veterinario. Anche i farmaci di questo gruppo vengono metabolizzati a livello epatico ed escreti soprattutto per via biliare, e solo in minima parte attraverso la via renale. E' da evitare l'associazione dei pirazolici con insulina, antidiabetici orali, anticoagulanti ed anti-aggreganti piastrinici, perché la loro tendenza a potenziare l'attività di tutti questi farmaci potrebbe generare interazioni farmacologiche negative. Un altro gruppo di farmaci importanti appartenenti a questa categoria è quello degli oxicamici, come il piroxica, il meloxicam e il tenoxicam. Questi farmaci sono degli antiinfiammatori e degli analgesici potenti, che nella maggior parte dei casi vengono venduti solo sotto prescrizione medica. Tra questi farmaci, il piroxicam presenta una lunga emivita rispetto ad altri farmaci antiinfiammatori non steroidei, caratteristica che consente di effettuare una sola somministrazione giornaliera del farmaco.

COX 1 e COX 2 inibitori

Un'altra suddivisione importante dei FANS non ne considera la struttura chimica ma ne prende in esame il meccanismo d'azione, suddividendoli in farmaci inibitori di tutte e due le isoforme dell'enzima ciclossigenasi, 1 e 2, e in farmaci inibitori solo dell'isoforma 2 (responsabile del processo infiammatorio).

Lo sviluppo degli inibitori dell'isoenzima COX 2 iniziò dopo il 1991, anno in cui si scoprì che l'enzima ciclossigenasi presenta due isoforme e solo una di loro è responsabile del processo infiammatorio; tale sviluppo ebbe come scopo la sintesi di farmaci con maggiore efficacia e minore effetti collaterali.

I farmaci appartenenti alla categoria dei COX2 inibitori sono celecoxib, parecoxib, etroicoxib e firocoxib (solo per uso veterinario).

Quale FANS scegliere?

L'Agenzia Italiana del farmaco stabilisce questi punti chiave:

  • Le differenze nell'attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi possono essere considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Per questo la documentazione scientifica sui singoli aspetti di efficacia (potenza dell'azione antipiretica, analgesica, antinfiammatoria) può variare sensibilmente da uno studio all'altro. Secondo il British National Formulary il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro.
  • In sostanza, quando utilizzati per indicazioni analoghe e con dosi "equivalenti", i FANS vanno considerati tra loro sostanzialmente equivalenti per efficacia.
  • Un effetto analgesico si ottiene in genere in una settimana, mentre per un effetto antinfiammatorio completo (anche dal punto di vista clinico) servono spesso anche tre settimane. Se trascorso questo tempo non vi sono risultati, è bene tentare con un altro farmaco.
  • La differenza principale tra i diversi FANS risiede nell'incidenza e nel tipo di effetti indesiderati. Prima di intraprendere la terapia, il medico dovrebbe valutarne i benefici ed i possibili effetti collaterali. La differenza di attività dei vari FANS riflette la selettività nell'inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi; l'inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 può migliorare la tollerabilità gastrica, ma molti altri fattori influiscono sulla tollerabilità gastrointestinale e questi, e altri effetti indesiderati, dovrebbero essere valutati nella scelta di un dato FANS.

In linea generale:

  • Il paracetamolo è il farmaco d'elezione per il trattamento della febbre (antipiretico), poiché non presenta effetti collaterali gastrointestinali e, diversamente dall'aspirina, non è correlato alla sindrome di Reye nei bambini; controindicato in presenza di patologie epatiche
  • L'acido acetilsalicilico a bassi dosaggi (75-100 mg/die) è il FANS d'elezione per l'effetto anticoagulante piastrinico; controindicato ai bambini al di sotto dei 12 anni;
  • L'ibuprofene, derivato dell'acido propionico, ha meno effetti indesiderati rispetto ai FANS non selettivi (minore gastrolesività)
  • I FANS più frequentemente prescritti che presentano il più alto rischio di gastrolesività sono: ketorolac, meloxicam, piroxicam, indometacina, ketoprofene, naprossene e acido acetilsalicilico. Rischi minori per diclofenac e naproxene, e ancor più bassi per l'ibuprofene
  • Farmaci di prima scelta per un'algesia a breve termine sono l'aspirina, il paracetamolo e l'ibuprofene.
  • Farmaci ad azione più potente e di maggiore durata - perciò utili nel dolore cronico - sono il diflunisal, il naprossene ed il piroxicam.
  • Acido Acetilsalicilico escluso, per diversi FANS (es. diclofenac ed ibuprofene) è stato segnalato un aumento del rischio cardiovascolare associato al trattamento prolungato. Tale rischio sembra essere inferiore per il naprossene
FARMACOCINETICA dei FANS Classificazione in base all'emivita plasmatica
Farmaco Max. Conc. Plasmatica Emivita

FANS AD EMIVITA BREVE (< 3 ore)
Ac. acetisalicilico, ac. tiaprofenico, diclofenac, flubiprofene, ibuprofene, imdazolo-20H-benzoato, indometacina, ketoprofene, tolmetina

Aspirina 1-2 ore 20 min.
Fenilbutazone 2 ore 72 ore
Indometacina 0.5-1 ora 2 ore
Ketoprofene 1-2 ore 1-3 ore

FANS AD EMIVITAMEDIA (4-7 ore)
Etodolac, flunoxaprofene, nimesulide, pirprofene

Naprossene 2-4 ore 13 ore
Acido flufenamico 2 ore 3 ore
Piroxicam 8 ore 36-45 ore

FANS AD EMIVITA LUNGA (> 8 ore)
Diacereina, diflusinal, fenilbutazone, napros-sene, piprossene, piroxicam, sulindac

Sulindac 1 ora 10 ore
Indoprofene 1-2 ore 2 ore

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Ultima modifica dell'articolo: 01/11/2016