Claritromicina

Andi Cenko Farmacista


Claritromicina è il nome di un farmaco antibiotico appartenente alla famiglia dei macrolidi.

La clatromicina è stata svilupata dai ricercatori della casa farmaceutica giapponese Taisho Pharmaceutical negli anni '70. La scoperta della claritromicina è stata frutto di una ricerca indirizzata allo sviluppo di una versione migliorata del capostipite dei macrolidi, l'eritromicina; quest'ultima, infatti, presenta vari svantaggi, come diversi effetti collaterali - tipo nausea e dolori allo stomaco - e  instabilità acida nel tratto digestivo. La casa farmaceutica richiese l'autorizzazione per la claritromicina nel 1980 e dopo circa dieci anni immise in commercio la specialità medicinale sotto il nome registrato di Clarith ®. Qualche anno prima però, nel 1985, la Taisho diventò partner della casa farmaceutica statunitense Abbott Laboratories. Nel 1991, quasi contemporaneamente al lancio del farmaco in Giappone, la Abbott Laboratories lanciò negli Stati Uniti la medesima specialità sotto il nome registrato di Biaxin ®. La clartitromicina divenne un farmaco generico nel 2004 in Europa e negli Stati Uniti nel 2005, quindi ora si può trovare come generico sotto il nome della molecola stessa, cioè claritromicina, oppure sotto molti nomi di fantasia, come Macladin ®, Klacid ®, Soriclar ®, Veclam ®, Winclar ® etc.

Lo spettro d'azione della claritromicina è praticante lo stesso dell'eritromicina, con l'unica differenza che risulta attiva anche contro Mycobacterium leprae e Mycobacterium avium. La clarotromicina è un antibiotico molto usato perché ha uno spettro d'azione molto ampio, simile a quello della penicillina; può quindi essere usata nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non sono adatti.

La claritromicina viene usata per il trattamento di malattie ad eziologia batterica, come varie forme di tonsillite, laringite, faringite, bronchite cronica, sinusite acuta, polmonite e infezioni della pelle;  la claritromicina è anche uno dei farmaci principali che si usano nella triplice terapia per eradicare l'Helicobacter pylori.
La claritromicina agisce legandosi all'unita ribosomiale 50S batterica, interferendo cosi con la sintesi proteica del patogeno: questo comporta l'arresto della crescita e la moltiplicazione del microbo, con regressione dell'infezione batterica.

Claritromicina: posologia e modalità d'uso

Nel trattamento di eradicazione dell'Helicobacter pylori attraverso la triplice terapia, si consiglia di assumere 1500 mg di claritromicina al dì, suddivisi in 3 somministrazioni quotidiane da 500 mg ciascuna, per un periodo standard di quattordici giorni.
Per il trattamento della sinusite si usano 1000 mg/die di claritromicina, assunti in due singole somministrazioni: una ogni 12 ore. La durata del trattamento consigliata è di due settimane.
Per trattare pazienti affetti da bronchite si consiglia di usare 500 mg di claritromicina ogni 12 ore, per un periodo variabile da sette a quattordici giorni. La dose iniziale raccomandata per i pazienti con bronchite causata  da H. parainfluenzae è di 500 mg di claritromicina ogni 12 ore, per una settimana, mentre per i pazienti con bronchite causata da M.catarrhali o S.pneumaniae la dose iniziale raccomandata è di 250 mg ogni 12 ore, per 7/14 giorni in base alla risposta farmacologica individuale.
La dose utilizzata per la profilassi dell'endocardite batterica è di 500 mg di claritromicina, da somministrare un'ora prima dell'intervento.
Nel trattamento della Legionella Pneumonia la dose di claritromicina consigliata varia da 500 a 1000 mg/die, da assumersi in due somministrazioni quotidiane, una ogni 12 ore, per circa due settimane, in base alla severità dell'infezione.
Nel trattamento delle infezioni cutanee o delle infezioni dei tessuti molli, la dose di claritromicina raccomandata varia da 500 a 1000 mg/die, da suddividere in due somministrazioni giornaliere per 7/14 giorni; sia la dose che la durata del trattamento variano in base alla severità dell'infezione.
La dose raccomandata nel trattamento dell'uretrite non gonococcica varia da 500 a 1000 mg di claritromicina al dì, da suddividersi in due somministrazioni giornaliere, una ogni 12 ore; la durata del trattamento può in tal caso variare da 3 a 7 giorni, sempre in relazione alla natura e alla gravità dell'infezione.
Nel trattamento della toxoplasmosi la dose di claritromicina raccomandata è di 2000 mg/die, suddivisa in due somministrazioni quotidiane, una ogni 12  ore. La durata consigliata del trattamento varia da 3 a 6 settimane, in base alla gravità dell'infezione e alla risposta farmacologica individuale. Si raccomanda - dopo la conclusione del trattamento - una terapia  di lunga durata con un farmaco appropriato.
Nel trattamento dell'otite media e della faringite la dose di claritromicina consigliata varia normalmente da 500 a 1000 mg/die, da suddividersi in due somministrazioni, una ogni 12 ore. Nei casi in cui si ritiene coinvolto il batterio Haemophilus influenzae è fortemente raccomandato usare una dose di claritromicina pari a 1000 mg/die. La durata del trattamento consigliata è da 10 a 14 giorni.
Anche nel trattamento della pneumonia (polmonite) la dose raccomandata di claritromicina varia da 500 a 1000 mg/die, assunti in due somministrazioni, una ogni 12 ore, con la raccomandazione di salire a 1000 mg/die se si ha il sospetto eziologico dell'Haemophilus influenzae. La durata consigliata del trattamento varia da 7 a 14 giorni quando si tratta di pneumonia da pneumococco, e da 14 a 21 giorni per tutti gli altri patogeni.

Controindicazioni e avvertenze per l'uso

La claritromicina è un potente inibitore, e anche substrato, del sistema enzimatico metabolizzante del citocromo P450; in particolar modo, la claritromicina inibisce l'isoenzima citoromiale CYP3A4. L'isoenzima citocromiale CYP3A4 è l'enzima della famiglia del citocromo P450 maggiormente rappresentato a livello intestinale. La sottofamiglia del CYP3A contribuisce al metabolismo di circa la metà dei farmaci usati dall'uomo e rappresenta circa il 30% di tutti gli isoenzimi del citocromo P450.
La claritromicina aumenta la concentrazione plasmatica degli alcaloidi della segale cornuta (ergotamina, ergotina, etc.) proprio per inibizione metabolica del farmaco mediata dall'isoenzima citocromiale CYP3A4, facendo cosi incrementare il rischio di eventi ischemici e di ergotismo, che in alcuni casi documentati hanno avuto un esito grave.
La claritromicina potrebbe aumentare i livelli plasmatici di alcuni antiaritmici, come amiodarone e chinidina, aumentando cosi anche i loro effetti tossici.
Particolare attenzione si consiglia nel trattamento di pazienti che fanno uso di antidepressivi. Infatti, la claritromicina potrebbe aumentare - per inibizione farmacometabolica - i livelli plasmatici di alcuni antidepressivi come fluoxetina, imipramina, sertralina, amitriptilina e mirtazapina. Infatti, in alcuni pazienti trattati con fluoxetina, dopo la somministrazione di claritromicina è stata notata la comparsa di delirio e psicosi. Tali effetti sono stati attribuiti all'accumulo di fluoxetina dovuto all'inibizione del suo metabolismo per assunzione congiunta di claritromicina.
Anche la concentrazione plasmatica di alcuni antiepilettici, come carbamazepina, fenitoina o felbamato, potrebbe aumentare in seguito alla somministrazione di claritromicina, sempre per il già citato meccanismo di inibizione farmacometabolica. La somministrazione contemporanea di carbamazepina e claritromicina è stata studiata in diversi casi clinici e l'interazione tra loro è clinicamente significativa. Per esempio, è stato visto che in pazienti trattati con 600 mg/die di carmbamazepina è insorta eccesiva sonnolenza accompagnata da vertigini dopo la somministrazione di 400 mg/die di claritromicina. Analizzando le concentrazioni plasmatiche della carbamazepina in seguito alla somministrazione di claritromicina, si è visto un raddoppio della concentrazione dell'antiepilettico rispetto al normale. L'interruzione della somministrazione di claritromicina, ha riportato i livelli plasmatici di carbamazepina nei limiti entro 5 giorni, e anche  gli effetti indesiderati sono  scomparsi dopo la normalizzazione dei livelli plasmatici.
La claritromicina può aumentare le concentrazioni plasmatiche di alcuni antipsicotici come aloperidolo, clozapina, quetiapina, risperidone e pimozide. Infatti, in uno studio di interazione farmacometabolica tra claritromicina e pimozide, è stato notato che nei pazienti in trattamento con claritromicina dopo la somministrazione di una singola dose di pimozide il livello plasmatico di quest'ultimo era salito del 39% rispetto alla norma. Siccome l'interazione tra claritromicina e pimozide potrebbe aumentare anche il rischio di aritmie ventricolari, si consiglia di non usare questi farmaci contemporaneamente.
La somministrazione contemporanea di claritromicina e calcio antagonisti come verapamil, nifedipina e diltiazem comporta l'aumento dei livelli plasmatici di quest'ultimi per inibizione farmacometabolica. Inoltre, la claritromicina e il verapamil sono entrambi inibitori della glicoproteina P; non a caso, la somministrazione contemporanea di questi due farmaci ha portato alla manifestazione di ipotensione e bradicardia, motivo per cui si consiglia di prestare particolare attenzione quando si devono somministrare questi farmaci contemporaneamente.
La claritromicina può aumentare la concentrazione plasmatica di molti altri farmaci, tra cui i più importanti sono l'anticoagulante Warfarin, gli inibitori della 5-fosfodiesterasi (sildenafil, il principio attivo del Viagr, tadalafil e vardenafil, il principio attivo del Levitra), l'immunosoppressore ciclosporina, l'antiaritmico digossina etc.
La claritromicina viene metabolizzata per via epatica, quindi si deve prestare attenzione nella somministrazione del farmaco a pazienti con compromessa funzionalità epatica. Inoltra, la claritromicina, come tutti gl antibiotici macrolidi può peggiorare la miastenia grave, perciò si raccomanda di somministrarla con cura nei pazienti affetti da questa malattia..

Gravidanza e allattamento

Si ritiene che la claritromicina potrebbe essere inadatta all'uso in gravidanza. Diversi studi su animali hanno infatti dimostrato che durante l'uso in gravidanza sono insorti effetti avversi sul feto, come incidenza di anomalie cardiovascolari e fessurazione del palato; bisogna tuttavia sottolineare che in tali studi le dosi usate erano da 2 a 17 volte maggiori dei livelli plasmatici raggiunti durante il trattamento negli esseri umani. Infatti, un altro studio multicampo condotto su circa 150 donne gravide - in trattamento con claritromicina - non ha dimostrato effetti aversi sul feto o sulla gravidanza. In un altro studio, però, circa 120 donne incinte si sono sottoposte al trattamento con la claritromicina durante il primo semestre di gestazione; è stato osservato che l'incidenza di malformazioni congenite, maggiori o minori, è rimasta uguale a quella standard, mentre l'incidenza di aborto spontaneo risultava maggiore del normale; gli autori dello studio ritengono che questo dato sia il risultato di altri fattori che non erano inclusi nel loro studio. Alla base di questi studi, a scopo precauzionale i produttori del farmaco sconsigliano l'uso di claritromicina durante la gravidanza, salvo i casi in cui non esistano altre possibilità di cura; in queste circostanze si deve comunque prendere in considerazione la possibilità di danni al feto.
In diversi studi su madri che hanno usato la claritromicina durante l'allattamento si è visto che quest'ultima viene escreta nel latte materno. Basandosi su questo studio è stato calcolato che il neonato riceve circa il 2% della dose assunta dalla madre; in circa il 12% dei bambini allattati si sono manifestati effetti indesiderati come perdita d'appetito, sonnolenza e diarrea. Perciò, durante l'allattamento si consiglia di usare la claritromicina solo quando i benefici per la madre sono maggiori dei potenziali rischi per il bambino.

Effetti collaterali e indesiderati della claritromicina

Gli effetti indesiderati più comunemente osservati durante la somministrazione di claritromicina interessano il tratto gastrointestinale: diarrea, nausea, dispepsia, dolori addominali, stomatite, glossite, scolorimento reversibile della lingua e alterazioni del gusto. In seconda analisi si possono menzionare gli effetti collaterali legati al sistema nervoso centrale, come cefalea ed emicranie. Per quanto riguarda il sistema epatico, si è notato un aumento delle transaminasi, che tendono a normalizzarsi dopo la fine del trattamento; inoltre, sono stati segnalati rarissimi casi di insufficienza epatica con esito grave in pazienti con pre-esistente insufficienza epatica. Altri effetti collaterali minori per incidenza riguardano il sistema cardiovascolare ed includono palpitazioni, aritmia, tachicardia ventricolare e prolungamento dell'intervallo QTc . Infine possiamo menzionare gli effetti collaterali dermatologici e sistemici della claritromicina, come eritema, rush cutaneo, edema, orticaria, sindrome di Stevens-Johnson e pancreatite.