Incompetenza Cervicale - Cervice Breve

Cos'è l'Insufficienza Cervicale?

Si parla di "insufficienza cervicale" quando - a causa di un difetto strutturale o funzionale, congenito o acquisito - il collo dell'utero risulta incapace di supportare una gravidanza fino al suo termine. In altre parole, il collo dell'utero presenta una struttura debole e poco tonica, che non gli permette di rimanere chiuso per tutta la durata della gravidanza.

Rischi per la Gravidanza

Durante la gestazione, la cervice uterina (detta anche collo dell'utero) rappresenta un prezioso supporto meccanico che impedisce l'uscita prematura del feto. La pressione esercitata da quest'ultimo, che aumenta con la crescita, può portare ad un'eccessiva dilatazione della cervice incontinente anche in assenza di contrazioni uterine.

L'insufficienza cervicale - nota anche come beanza cervicale o incompetenza cervicale - è quindi una causa di parto prematuro, che a sua volta costituisce ad oggi la principale causa di mortalità e morbidità neonatale.

Incidenza

Per l'assenza di chiari criteri diagnostici identificativi, l'incidenza dell'incompetenza cervicale non è stabilita con chiarezza. Ad ogni modo, in base ai dati disponibili, sembra interessare circa l'1% della popolazione ostetrica; in altre parole, una gestante su 100 presenta questo problema.

Cause

Nella maggior parte dei casi, l'insufficienza cervicale è una condizione idiopatica, quindi non riconducibile a cause precise. L'incompetenza cervicale, che insorge senza causa apparente, tende quindi a rimanere sconosciuta, almeno fino alla prima gravidanza, quando può esitare in serie conseguenze per il feto: aborto nel II trimestre o parto prematuro.

Tra le cause riconosciute di incompetenza cervicale si annoverano sia fattori congeniti, peraltro di rara osservazione, sia fattori acquisiti, come pregressi traumi ostetrici o interventi ginecologici.


CAUSE SCONOSCIUTE: sono la maggioranza
CAUSE CONGENITE:

esposizione intrauterina al Dietilstilbestrolo (DES*);

anomalie Mulleriane;

anomalie del connettivo;

ipoplasia;

ipertrofia longitudinale.

CAUSE ACQUISITE:

Fattori ostetrici pregressi: lacerazioni cervicali intrapartum; eccessiva forzata dilatazione del collo per porre fine volontariamente alla gravidanza; estrazione podalica; multiparità; applicazione del forcipe
Pregressi interventi ginecologici: conizzazione della portio; procedure escissionali elettrochirurgiche, dilatazione strumentale del canale cervicale.

* Dietilstilbestrolo (DES*): molecola di sintesi ad azione estrogeno-simile usata dagli anni quaranta agli anni settanta per prevenire l'aborto, poi abolita per le possibili complicanze, anche di natura neoplastica

Tabella.1: Cause di incompetenza cervicale (Centaro A, Rondinelli M. "Il trattamento dell'incompetenza istmico-cervicale." Ann Obstet Gynecol 1973; 94: 3-27).

Conizzazione

La Conizzazione consiste nell'asportazione di un piccolo cono di tessuto dal collo dell'utero, mediante anse elettriche, laser o bisturi, a fini diagnostici e terapeutici, in particolare nel trattamento di carcinomi cervicali non invasivi o lesioni preneoplastiche.

Nonostante si tratti di un intervento conservativo, che preserva l'integrità funzionale e strutturale dell'utero, garantendo la possibilità di future gravidanze, esiste un'associazione tra conizzazione e aumentato rischio di parto pretermine, mediato da un'incompetenza cervicale acquisita e post-chirurgica. Il rischio risulta essere tanto più elevato quanto maggiore è l'altezza del cono asportato, a sua volta proporzionale all'entità del tessuto anomalo rilevato durante la colposcopia.

Quanto è pericolosa?

L'incompetenza cervico-istmica è responsabile del 16% di tutti gli aborti spontanei, in genere nel II trimestre, e di molti casi di prolasso e/o rottura prematura delle membrane con conseguente parto pretermine di un feto di basso peso. Come dimostrato nella seguente tabella, il rischio di parto pre-termine è importante, ma può essere contenuto da una diagnosi precoce.

Tra le cause di incompetenza cervicale spicca la cervice breve (o corta che dir si voglia), che a sua volta riconosce svariate cause. Tale condizione viene diagnosticata tramite ecografia transvaginale, con la quale si valuta la lunghezza del collo dell'utero raffrontandola con un valore di cut-off che varia, a seconda delle fonti, dai 2 ai 2,5 centimetri. In altre parole, si pone diagnosi di cervice corta quando il collo dell'utero presenta una lunghezza inferiore ai 2,5 o ai 2 centimetri. Diversi studi hanno dimostrato che le probabilità di un parto pre-termine aumentano al diminuire della lunghezza del collo dell'utero.


Autore Valori di Cut-Off probabilità che una gravida con cervice corta abbia un parto pretermine (< 35 settimane)
Berghella 1997 25mm 45%
Guzman 1999 25mm 70%
Owen 2001 25mm* 75%
Guzman 2001 25mm 24%

* misurata tra la 16° e la 18° settimana in donne con precedente parto pretermine

Diagnosi

La diagnosi pregravidica di incompetenza cervicale si basa prevalentemente su un'anamnesi più o meno suggestiva per la presenza dei seguenti fattori di rischio:

  • Storia di > 2 aborti nel II trimestre (esclusi quelli dovuti a insorgenza di travaglio pretermine o distacco di placenta)
  • Storie di interruzioni spontanee ad età gestazionali sempre più precoci
  • Storia di dilatazione cervicale asintomatica fino a 4-6 centimetri
  • Storia di trauma cervicale causato da:
    • Conizzazione
    • Lacerazioni cervicali intrapartum
    • Eccessiva, forzata, dilatazione del collo durante IVG (Interruzione volontaria di gravidanza)

e sull'eventuale presenza, all'esame ispettivo del collo dell'utero, di difetti quali, ad esempio, vistosi esiti di pregressi traumi ostetrici e/o chirurgici.

 


I parametri da valutare, tramite ecografia transvaginale, per porre diagnosi di incompetenza cervicale durante la gravidanza sono i seguenti:

  • lunghezza della cervice uterina;
  • caratteristiche (ampiezza, lunghezza, percentuale) dell'eventuale "funneling" (dilatazione del tratto prossimale del canale cervicale che viene ad assumere un aspetto cuneiforme)

Trattamento

In caso di insufficienza cervicale la paziente viene considerata a rischio di parto prematuro. Le opzioni di trattamento sono due:

  • non chirurgiche: riposo a letto, astensione dall'attività fisica (rimanendo in piedi, la forza di gravità che spinge verso il basso, unita alla scarsa tenuta della cervice, determinerebbe la precoce espulsione del feto), supplemento con progesterone, uso di un pessario vaginale, "short therapy con indometacina" e terapia tocolitica
  • chirurgiche: cerchiaggio cervicale transvaginale (CTV) secondo la tecnica di Shirodkar o McDonald, cerchiaggio cervicale transaddominale (CTA). Questo intervento, da eseguirsi ad un'età gestazionale generalmente inferiore a 24 settimane, prevede di applicare sul collo dell'utero una fettuccia di tessuto sintetico, da rimuovere prima del parto, in modo da rafforzare la cervice ed aumentarne la continenza. L'efficacia preventiva di questo intervento è messa in dubbio da vari specialisti, per cui il cerchiaggio viene in genere riservato alle sole donne con storia di parti prematuri o indicazioni specifiche.

Ultima modifica dell'articolo: 19/10/2016