Ulcera corneale

Un'ulcera corneale è una grave lesione della cornea, solitamente provocata da un processo infiammatorio o da un'infezione.

Ulcera CornealeLa cornea è la membrana trasparente che ricopre la parte anteriore dell'occhio, attraverso la quale è possibile vedere l'iride e la pupilla. Questa struttura permette la focalizzazione della luce sulla retina, pertanto non è vascolarizzata, ma presenta numerose terminazioni nervose libere.

L'ulcera corneale è simile ad una ferita aperta ed è caratterizzata dall'interruzione dello strato epiteliale (superficiale), con coinvolgimento dello stroma (strato corneale più profondo) e infiammazione sottostante.

I sintomi di un'ulcera corneale dipendono dalle cause, dalle dimensioni e dalla profondità della lesione. La cornea è molto sensibile, per cui anche le piccole abrasioni possono causare lacrimazione, arrossamento e dolore. L'ulcera corneale può associarsi ad iperemia e stratificazione di globuli bianchi nella camera oculare anteriore (ipopion).

Il trattamento, solitamente a base di antimicrobici topici, deve essere immediato per prevenire complicazioni e danni permanenti; una terapia ritardata o inefficace delle infezioni corneali può infatti portare a conseguenze devastanti.

Ulcera corneale: cause

Le ulcere corneali possono essere causate da traumi, danno chimico, uso errato delle lenti a contatto, distrofia corneale e cheratocongiuntivite secca (occhio secco). Altre lesioni oculari sono provocate da anomalie della palpebra: entropion, esoftalmo, trichiasi e distichiasi (crescita delle ciglia in posizione e orientamento anomali).
Molti microrganismi patogeni sono implicati nell'insorgenza dell'ulcera corneale. Tra loro sono inclusi batteri (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Escherichia coli, Enterococchi, Pseudomonas, Chlamydia trachomatis ecc.), funghi (Aspergillus sp., Fusarium sp., Candida sp. e altri), virus (Herpes simplex, Herpes Zoster e Adenovirus) e protozoi (Acanthamoeba).

Ulcera corneale da HerpesIl decorso è variabile. Ulcere corneali causate da Acanthamoeba e funghi sono indolori ma progressive, mentre quelle causate da Pseudomonas aeruginosa (visto quasi esclusivamente nei portatori di lenti a contatto) si sviluppano rapidamente, causando necrosi profonda ed estesa. Le ulcere batteriche possono essere, talvolta, particolarmente refrattarie al trattamento (in base all'agente eziologico).
Infezioni comuni che possono portare all'insorgenza di un'ulcera corneale sono:

  • Cheratite da Acanthamoeba: l'Acanthamoeba è un'ameba unicellulare presente soprattutto nel suolo e nelle acque reflue. L'infezione si verifica soprattutto nei portatori di lenti a contatto, più comunemente a causa dell'esposizione ad acqua contaminata. Ulcere corneali da Acanthamoeba sono spesso intensamente dolorose e possono mostrare difetti epiteliali transitori e, più tardi, un grande infiltrato a forma di anello.
  • Cheratite da Herpes simplex: è un'infezione virale che provoca un'ulcera corneale dendritica e che, nel corso della vita di un individuo, può ripresentarsi con attacchi ricorrenti attivati da stress, esposizione alla luce solare o qualsiasi altra condizione che indebolisca il sistema immunitario.
  • Cheratite fungina: si sviluppa dopo una lesione alla cornea provocata più comunemente da un trauma con materiale vegetale, uso improprio di lenti a contatto o di colliri steroidei. Un'ulcera fungina è profonda, ma tipicamente si presenta con insorgenza lenta e progressione graduale; è densamente infiltrata e mostra occasionali piccole lesioni satellite alla periferia. La cheratite fungina si può sviluppare anche in persone con sistema immunitario indebolito.

Le cause non infettive, ognuna delle quali può essere complicata da una sovra-infezione, comprendono:

  • Cheratite neurotrofica (derivante dalla perdita di sensibilità corneale);
  • Cheratite da esposizione corneale (a causa della chiusura inadeguata delle palpebre, come ad esempio in caso di paralisi di Bell);
  • Grave malattia allergica dell'occhio;
  • Vari disturbi infiammatori, che possono essere esclusivamente oculari o parte di una vasculite sistemica.

Altre cause di ulcere corneali sono: corpi estranei negli occhi, abrasioni sulla superficie oculare o carenze nutrizionali (in particolare di vitamina A)€‹. Le persone che indossano lenti a contatto, specie se morbide, per un lungo periodo (anche durante la notte), scadute o non adeguatamente pulite e disinfettate, presentano un aumentato rischio di sviluppare ulcere corneali.

Ulcere superficiali ed ulcere profonde

Le ulcere sono caratterizzate da lesioni epiteliali della cornea con infiammazione sottostante, che presto può evolvere in necrosi dello stroma. Le lesioni superficiali comportano una perdita di parte dell'epitelio, mentre le ulcere profonde si estendono attraverso lo stroma e tendono a guarire con tessuto cicatriziale, ne consegue l'opacizzazione della cornea con diminuzione dell'acuità visiva. Uveite, perforazione corneale con prolasso dell'iride, pus nella camera anteriore (ipopion) e panoftalmite (infiammazione purulenta del bulbo oculare) sono conseguenze che possono verificarsi in assenza di trattamento e, a volte, anche con la migliore terapia disponibile, specialmente se l'intervento medico viene ritardato. Sintomi più gravi e complicazioni tendono a verificarsi con ulcere profonde.
La posizione dell'ulcera corneale può dipendere dalla causa scatenante. Ulcere centrali sono in genere causate da traumi, occhio secco o esposizione della cornea da paralisi del nervo facciale o esoftalmo. L'entropion, la secchezza oculare grave e la trichiasi possono causare un'ulcerazione della cornea periferica. Le malattie degli occhi immunomediate possono causare ulcere al confine della cornea e della sclera; queste patologie includono l'artrite reumatoide, la rosacea e la sclerosi sistemica. Quest'ultima, in particolare, induce un particolare tipo di lesione chiamata ulcera di Mooren, che si presenta come un cratere circonferenziale, di solito con un bordo sporgente, come se fosse una depressione della cornea.
Guarigione corneale. Un'ulcera della cornea può guarire in due modi: per divisione cellulare e migrazione delle cellule epiteliali circostanti o per l'introduzione di vasi sanguigni dalla congiuntiva (neovascolarizzazione corneale). Le lesioni piccole e superficiali guariscono rapidamente con il primo meccanismo. Tuttavia, ulcere più grandi o più profonde spesso richiedono la presenza di vasi sanguigni per rifornire la zona di mediatori infiammatori. Globuli bianchi e fibroblasti producono tessuto di granulazione, quindi cicatriziale, che ripara la cornea, ma compromette la visione.

Sintomi

I principali sintomi di un'ulcera corneale sono:

Tutti i sintomi sono gravi e devono essere trattati immediatamente per evitare la cecità.

Le ulcere corneali sono estremamente dolorose a causa dell'esposizione delle terminazioni nervose. Un ipopion (globuli bianchi stratificati nella camera anteriore) può produrre visione offuscata o alterare i colori.

Segni clinici

Un'ulcera corneale inizia come un difetto dell'epitelio, che alla vista appare come una macchia od un'opacità superficiale grigiastra e circoscritta (di solito, la cornea è trasparente) e si colora con fluoresceina. Alcune lesioni sono troppo piccole per essere visualizzate senza ingrandimento, anche se il paziente può manifestare ugualmente i sintomi.

Successivamente, l'ulcera può diventare suppurativa e necrotizzare, fino a formare una depressione corneale. Una considerevole iperemia congiuntivale è usuale.

Nei casi di lunga data, i vasi sanguigni possono crescere dal limbus (neovascolarizzazione corneale). L'ulcera può diffondersi fino a coinvolgere la larghezza della cornea o può penetrare in profondità.

Possibili complicazioni

La maggior parte delle complicanze si verifica quando l'ulcera corneale non è adeguatamente trattata. Tipicamente, la terapia può prevenire complicazioni quali:

  • Grave perdita della vista;
  • Cicatrici sulla cornea;
  • Perdita dell'occhio interessato (raro);
  • Cataratta o glaucoma;
  • Diffusione dell'infezione ad altre parti dell'occhio e del corpo.

Diagnosi

Un oculista può diagnosticare un'ulcera corneale mediante il classico esame con lampada a fessura. Un infiltrato corneale, con un difetto epiteliale che si colora con fluoresceina, offre la conferma diagnostica. Tutte le ulcere dovrebbero essere raschiate e coltivate €‹per identificare i patogeni responsabili. Possono, inoltre, essere eseguite analisi del sangue per ricercare la presenza di particolari malattie infiammatorie o di altri fattori predisponenti, come il diabete mellito e l'immunodeficienza. La corretta diagnosi è essenziale per la gestione ottimale della condizione.
Colorazione con fluoresceina. La diagnosi viene posta mediante osservazione diretta con lampada a fessura. L'uso della fluoresceina aiuta a definire i margini dell'ulcera corneale e può rivelare dettagli aggiuntivi dell'epitelio circostante. Questo test viene eseguito ponendo una goccia di colorante arancione su un sottile foglio di carta assorbente, con cui viene poi leggermente toccata la superficie dell'occhio. Il medico, quindi, con una lampada a fessura dotata di luce blu, cerca eventuali aree che appaiono verdi (corrispondono alla lesione della cornea). Le ulcere erpetiche mostrano un modello tipico di colorazione dendritica.
Raschiamento corneale. Per determinare la causa dell'ulcera corneale, il medico può intorpidire l'occhio con un collirio e raschiare delicatamente la lesione con una spatola sterile, per ottenere un campione. Colture microbiologiche e test di sensibilità sul campione di raschiatura corneale permettono di isolare i microrganismi patogeni responsabili e stabilire la terapia appropriata.

Trattamento

Il trattamento dell'ulcera corneale dipende dalla causa e dev'essere iniziato il prima possibile, per evitare la cicatrizzazione della cornea. La terapia antimicrobica è specifica e diretta verso l'agente eziologico:

  • Ulcere corneali batteriche richiedono un'intensa terapia per curare l'infezione. Antibiotici topici sono somministrati ad intervalli di 1-2 ore.
  • Ulcere corneali micotiche richiedono l'applicazione intensiva di agenti antifungini topici.
  • Ulcere corneali causate da Herpes virus possono rispondere a farmaci antivirali, come l'aciclovir unguento topico, instillato almeno cinque volte al giorno.

Se la causa esatta non è nota, ai pazienti può essere somministrata, inizialmente, una terapia antibiotica ad ampio spettro. Contemporaneamente, può essere prescritta una terapia di supporto a base di farmaci antidolorifici e colliri cicloplegici, come l'atropina, per fermare gli spasmi del muscolo ciliare e ridurre l'infiammazione.

Le ulcere superficiali possono guarire in meno di una settimana. Le lesioni profonde possono richiedere innesti congiuntivali o lenti a contatto morbide. Nel caso di ulcera corneale progressiva o refrattaria alle terapie può essere eseguito un trapianto di cornea.

Potrebbe essere necessario ricoverare in ospedale i pazienti che sono scarsamente compatibili o che presentano una lesione di grandi dimensioni, centrale o refrattaria. Nei casi di cheratomalacia, dove l'ulcerazione corneale è dovuta ad una carenza di vitamina A, l'integrazione di retinolo è somministrata per via orale od intramuscolare. L'uso di colliri steroidei è controverso, in quanto possono peggiorare l'infezione.
Il medico può anche raccomandare di:

  • Evitare il trucco degli occhi;
  • Non indossare le lenti a contatto;
  • Indossare una benda sull'occhio, per aiutare ad alleviare i sintomi.

La guarigione impiega da circa un paio di settimane a diversi mesi. Molte persone recuperano completamente dopo il trattamento o manifestano solo una lieve riduzione della vista. Tuttavia, un'ulcera corneale può causare danni permanenti ed alterare la funzione visiva, a causa dell'ostruzione correlata al tessuto cicatriziale. In rari casi, l'intero occhio può subire danni.