Tromboflebite

Il termine tromboflebite indica una generica infiammazione della parete di una vena, associata alla formazione di un coagulo ematico al suo interno (chiamato trombo). Il trombo può ostruire il lume interno del vaso sanguigno e rallentare la circolazione; per quesro, la vena colpita da tromboflebite può diventare edematosa, irritata e dura alla palpazione.

TromboflebiteLa tromboflebite può insorgere per vari motivi. Il processo patologico si verifica con maggiore frequenza negli arti inferiori, ma, in alcuni casi, può interessare le vene del braccio o del collo. La tromboflebite può colpire le vene superficiali o profonde; nel primo caso si parla di tromboflebite superficiale (o semplicemente tromboflebite), mentre nel secondo si parla di tromboflebite profonda (più correttamente trombosi venosa profonda).

Il disturbo è comune, con tassi di incidenza superiori tra le donne e gli anziani. La tromboflebite può essere gestita con diversi trattamenti, che comprendono approcci chirurgici e farmaci, utili per alleviare il dolore e ridurre il rischio di emboli. La condizione, se protratta nel tempo, può causare insufficienza venosa cronica, con edema, dolore, pigmentazione cutanea da stasi e ulcere.


Nota. La tromboflebite è un processo flogistico, associato alla trombosi del vaso stesso. Un trombo nasce in seguito all'adesione delle piastrine con la parete vasale (normalmente liscia, può presentare rugosità o placche che ne favoriscono la formazione). La massa gradualmente aumenta le proprie dimensioni, proiettandosi nel lume vasale e riducendone il diametro. In alcuni casi, il vaso può essere completamente occluso dal trombo; altre volte, si può staccare un grosso pezzo di trombo determinando la formazione di un pericoloso embolo, cioè un coagulo ematico che entra in circolo. Un embolo può viaggiare nel sangue ed essere completamente scisso dalla plasmina o finire con l'occludere un vaso di calibro inferiore. Questa seconda evenienza può determinare il blocco della circolazione nei distretti a valle e un'ischemia del tessuto, fino alla necrosi.

Segni e sintomi

Per approfondire: Sintomi Tromboflebite


Segni e sintomi spesso associati alla tromboflebite comprendono:

  • Dolore lungo il decorso della vena;
  • Tumefazione locale (edema);
  • Gonfiore dell'arto interessato;
  • Arrossamento (eritema) e infiammazione della pelle (non sempre presente).

Tromboflebite superficiale e venosa profonda

Tromboflebite superficiale

  • Colpisce le vene vicino alla superficie della pelle;
  • Si manifesta con arrossamento e gonfiore cutanei, associati a edema localizzato e dolore. Alla palpazione clinica, la vena può essere rilevata, in quanto assume caratteristiche simili ad un cordone duro, lineare e dolente alla palpazione.
  • Può risolversi spontaneamente in una settimana o due.
  • In rari casi, la tromboflebite può ricorrere e causare grande dolore e immobilità. Le vene bloccate possono essere interessate da infezioni (tromboflebite settica) e possono verificarsi danni ai tessuti per la compromissione della circolazione sana. Inoltre, possono insorgere complicazioni per l'estensione della condizione alle vene profonde, che può comportare una trombosi venosa profonda (TVP).

Tromboflebite venosa profonda

  • Interessa le vene più grandi e profonde, localizzate lontano dalla superficie della pelle (in pratica, l'infiammazione provoca una trombosi venosa profonda);
  • La tromboflebite venosa profonda presenta caratteristiche di maggiore gravità: si presenta con edema generalizzato, calore e arrossamento in corrispondenza dell'area coinvolta, distensione delle vene superficiali, colore bluastro della pelle o delle estremità (cianosi), e raramente, febbre e brividi; camminare diventa impossibile a causa del dolore.
  • In un primo momento, può produrre sintomi meno pronunciati (la metà di tutti i casi è asintomatica), ma comporta il rischio di embolia polmonare (quando il coagulo si stacca dalla sede di origine e viaggia in direzione del polmone), e insufficienza venosa cronica (deflusso alterato del sangue attraverso le vene), con conseguente dermatite, discromie cutanee e gonfiore.

Cause della tromboflebite

Diverse cause possono contribuire all'insorgenza della tromboflebite:

  • Riduzione della velocità del sangue nelle vene: può derivare dall'immobilità prolungata. La stasi del sangue venoso è comune sia tra i pazienti ospedalizzati costretti a letto (per qualsiasi malattia cronica, scompenso cardiaco, ictus e trauma o a seguito di un'operazione chirurgica), sia nelle persone sane che mantengono una posizione seduta o sdraiata a lungo (ad esempio, viaggi in aereo).
  • Danni all'endotelio venoso: le lesioni alle pareti del vaso sanguigno possono essere causate da traumi, agenti infettivi, cateteri endovenosi o aghi, iniezione di sostanze irritanti o agenti chemioterapici.
  • Condizioni che aumentano la tendenza del sangue a coagulare, come, ad esempio, un deficit congenito o acquisito dei fattori della coagulazione (es. emofilia).
  • La gravidanza e la presenza di vene varicose sono associati ad un più alto rischio di tromboflebite superficiale. Alcuni tumori sono, invece, associati a tromboflebite venosa profonda. La tromboflebite migrante (o segno di malignità di Trousseau) è una sindrome paraneoplastica, caratterizzata dalla trombosi ricorrente nelle vene in vari distretti dell'organismo.

Fattori di rischio

La tomboflebite ha cause riconducibili a tre principali alterazioni predisponenti, descritte nella triade di Virchow:

  • Danno alla parete del vaso sanguigno (a seguito di traumi, infezioni o infiammazioni);
  • Stasi venosa o turbolenza del flusso sanguigno;
  • Ipercoagulabilità del sangue (o trombofilia).

Il rischio di tromboflebite aumenta in caso di:

  • Inattività per un lungo periodo di tempo (esempio: mantenere una posizione seduta in macchina o in aereo, o sdraiata dopo un intervento chirurgico o un infortunio);
  • Pacemaker o catetere in una vena centrale, per il trattamento di una condizione medica: può irritare la parete dei vasi sanguigni e rallentare il flusso di sangue;
  • Infusione endovenosa: la tromboflebite superficiale può verificarsi in siti di infusione o di trauma nella regione del braccio o del collo, soprattutto se è stata infusa una sostanza irritante);
  • Alterazioni della coagulazione del sangue:

Altri fattori di rischio comprendono:

Complicazioni

Se la tromboflebite è superficiale, le complicanze sono rare. Tuttavia, se il tombo si verifica in una vena profonda il rischio di sviluppare una grave condizione medica è maggiore.
Le complicazioni della tromboflebite possono comprendere:

  • Embolia polmonare. Se un frammento del trombo si stacca, può attraversare il cuore e incastrarsi in un piccolo capillare dei polmoni, determinando il blocco circolatorio (embolia polmonare). L'embolia polmonare è una situazione potenzialmente pericolosa per la vita.
  • Infarto miocardico acuto o ictus. Se un frammento del trombo viaggia attraverso il flusso sanguigno in direzione delle arterie coronarie o del cervello, può causare un attacco di cuore (infarto miocardico acuto) o un ictus. Questa complicanza può verificarsi soprattutto in pazienti con alcuni tipi di difetti cardiaci congeniti, quali un forame ovale pervio (PFO).

Altre conseguenze della tromboflebite possono includere:

  • Pigmentazione da stasi: l'insufficienza venosa e il gonfiore cronico, soprattutto in caso di ripetuti episodi di tromboflebite, comportano una riduzione dell'apporto di ossigeno alla cute. Questo evento può comportare disidratazione e aumentata pigmentazione della pelle, che assume una colorazione brunastra. In alcuni casi, compaiono spontaneamente o per traumi minimi delle chiazze eczematose e pruriginose, sino alla formazione di ulcere cutanee (soprattutto intorno alla caviglia);
  • Una flebite infettiva è possibile per la presenza di un processo settico a livello dell'arto o di un'ostruzione venosa, e può portare ad ascessi metastatici e setticemia.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull'anamnesi del paziente e sull'esame obiettivo della zona interessata, che permette di differenziare la tromboflebite superficiale da quella venosa profonda. La tromboflebite superficiale viene diagnosticata grazie ai sintomi e al rilievo di un cordone venoso superficiale.
L'insieme del quadro clinico, inclusa la presenza dei fattori di rischio e dei rilievi specifici a livello dell'arto interessato, permettono al medico di ipotizzare una diagnosi di tromboflebite venosa profonda, che sarà poi confermata da ulteriori indagini. Se la condizione si ripete spesso o c'è la possibilità di complicazioni, il medico può effettuare altri test, come ad esempio: esami del sangue, venografia ed eco-Doppler.

Trattamento

La tromboflebite è, in genere,una malattia benigna autolimitante. Tuttavia, alcuni casi possono rivelarsi difficili da trattare. Se la condizione interessa una vena appena sotto la pelle, il medico può raccomandare una terapia locale basata sull'applicazione di pomate specifiche (a base di esperidina, ruscogenina, rutina, asiaticoside ecc.), sull'elevazione della zona colpita, sull'uso di un supporto elastico (calze o bendaggio) ed eventualmente sull'assunzione di antinfiammatori. In alcuni casi, può essere associato un trattamento con eparina, per contribuire a ridurre l'edema, il dolore e le probabilità di trombosi venosa profonda ed embolia. La condizione, di solito, non richiede l'ospedalizzazione e migliora entro una settimana o due.

Nei casi più gravi, le persone con tromboflebite possono aver bisogno di essere trattate con farmaci per ridurre il gonfiore o trattare eventuali infezioni. In caso di tromboflebite venosa profonda, l'obiettivo della terapia consiste nel prevenire l'embolia polmonare e l'insufficienza venosa cronica. I medici possono prevenire la formazione di emboli e trombi somministrando farmaci che riducono l'attività piastrinica o sciolgono i coaguli ematici presenti. I farmaci anticoagulanti comprendono l'eparina, che inattiva la trombina, ed alcuni derivati della cumarina, che deprimono la sintesi di diversi fattori della coagulazione. Condizioni di emergenza, compreso l'embolismo polmonare con l'arresto acuto della circolazione coronarica, possono essere trattate con sostanze che lisano i trombi, come la streptochinasi, l'urochinasi o l'attivatore del plasminogeno tissutale (t-PA).


Per approfondire: Farmaci per la cura della Tromboflebite


Misure generali

  • Una volta regredito l'edema, possono essere prescritti supporti elastici o calze a compressione graduata per aiutare la circolazione degli arti inferiori. Durante la deambulazione, un bendaggio elasto-compressivo dell'arto contribuisce a ridurre il gonfiore e le possibilità di complicanze della trombosi venosa profonda: edema, dolore, pigmentazione cutanea e ulcere da stasi.
  • L'attività fisica riduce il dolore e il rischio di trombosi venosa profonda (TVP). Il paziente dovrebbe anche essere controllato frequentemente per assicurarsi che la formazione del trombo non progredisca.
  • Solo nei casi in cui il dolore è molto grave, è necessario il riposo a letto con l'elevazione degli arti di qualche centimetro, compressi mediante appositi dispositivi. In pazienti con mobilità ridotta, dovrebbe essere stabilita una profilassi per la trombosi venosa profonda.
  • Per la tromboflebite superficiale, l'analgesia topica con creme e anti-infiammatori non steroidei applicati a livello locale è generalmente efficace nel controllo dei sintomi.
  • Applicazione di impacchi umidi e caldi, anche se è noto che la loro efficacia è limitata.

Farmaci

Il trattamento della tromboflebite può comprendere i seguenti farmaci:

  • Analgesici, per ridurre il dolore;
  • Anticoagulanti, ad esempio il warfarin (farmaco anticoagulante cumarinico) o l'eparina, impediscono la formazione di nuovo trombo;
  • Trombolitici, per dissolvere un coagulo esistente, come la streptochinasi per via endovenosa.
  • Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), come l'ibuprofene, per ridurre il dolore e l'infiammazione.

Gli antibiotici sono necessari solo se vi è evidenza di infezioni specifiche.

Approccio chirurgico

  • Per il trattamento di una tromboflebite persistente, il medico può raccomandare un intervento chirurgico per bypassare la vena. Un'angioplastica, con inserimento di uno stent, consente di mantenere pervio il segmento del vaso sanguigno interessato dal processo flogistico. La chirurgia è necessaria anche per trattare l'occlusione di una vena del bacino o dell'addome.
  • In alcuni casi, soprattutto se non si possono assumere "fluidificanti del sangue", il medico può impiantare un piccolo filtro nella vena cava nell'addome, per prevenire che la rottura dei trombi provochi complicanze emboliche. In genere, il filtro rimane impiantato in modo permanente.
  • I pazienti con tromboflebite settica richiedono urgente escissione chirurgica, per fermare la diffusione dell'infezione. Questa viene eseguita praticando un taglio diretto sopra la vena e rimuovendo il segmento infetto e qualsiasi tessuto necrotico circostante. Questa procedura può essere applicata anche a pazienti con tromboflebiti superficiali ricorrenti, che non rispondono ad altri trattamenti.

Prognosi

La prognosi è generalmente buona, ma il processo può persistere per 3-4 settimane o più. La tromboflebite è di solito benigna, benché possa causare un'embolia polmonare letale o un'insufficienza venosa cronica. Se si verifica in associazione con vene varicose, vi è un elevato rischio di recidiva, a meno che il segmento non sia asportato chirurgicamente. Un episodio isolato di tromboflebite può richiedere indicativamente 2 mesi di terapia, mentre un paziente che presenta un'embolia polmonare e persistenti fattori di rischio potrebbe necessitare di un piano terapeutico più prolungato.



Ultima modifica dell'articolo: 02/09/2016