Trapianto di midollo osseo

Generalità

Il trapianto di midollo osseo, detto anche trapianto di cellule staminali ematopoietiche, è il trattamento terapeutico con il quale si sostituisce un midollo osseo malato con un'altro sano, allo scopo di ristabilire la normale produzione di cellule del sangue.

La procedura è molto complessa e, affinché possa eseguirsi, richiede diverse condizioni: tra tutte, uno stato di salute del paziente buono (a dispetto della malattia, che lo affligge) e l'impraticabilità di qualsiasi altro intervento alternativo.

Ematopoiesi

Figura: l'ematopoiesi a partire dalle cellule staminali totipotenti. Da queste derivano diversi tipi di cellule staminali, tra cui anche quelle ematopoietiche. Le cellule staminali ematopoietiche possiedono il dono di replicarsi continuamente e di scegliere se diventare globuli rossi, globuli bianchi o piastrine. Dal sito: www.liceotorricelli.it

I rischi, legati alla procedura, sono numerosi e per nulla trascurabili. Pertanto, prima di procedere con un trapianto di midollo osseo, è bene accertarsi che ci siano tutte le condizioni ideali per una sua attuazione.

Breve richiamo su cos'è il midollo osseo e che funzioni svolge

Il midollo osseo è un tessuto molle, presente nella cavità interna di alcune ossa (femore, omero, vertebre ecc)
Il suo compito è di produrre le cellule del sangue, ovvero globuli rossi (eritrociti), globuli bianchi (leucociti) e piastrine (trombociti). Tale processo di maturazione si chiama ematopoiesi (o emopoiesi) e prende il via da cellule particolari, chiamate cellule staminali ematopoietiche. Quest'ultime sono delle vere e proprie cellule progenitrici, in grado di replicarsi continuamente e di andare incontro a diversi destini.

  • Globuli rossi: conducono l'ossigeno ai tessuti e agli organi del corpo.
  • Globuli bianchi: fanno parte del sistema immunitario e difendono l'organismo dai patogeni e da ciò che può recarvi danno.
  • Piastrine: sono tra gli attori principali della coagulazione.

Cos'è il trapianto di midollo osseo

Il trapianto di midollo osseo, noto anche come trapianto di cellule staminali ematopoietiche, è la procedura medica mediante la quale si sostituisce un midollo osseo danneggiato con un altro sano, proveniente da un donatore in buona salute.
Cellule Midollo OsseoIn altre parole, mediante il trapianto di midollo osseo, si provvede all'iniezione, nel corpo di un individuo con un midollo osseo malato o non produttivo, di cellule staminali ematopoietiche sane.

Perché si pratica?

Il trapianto di midollo osseo si pratica per curare tutte quelle condizioni patologiche o malattie, che danneggiano il midollo osseo, al punto da renderlo incapace di produrre delle cellule del sangue funzionanti.
Le classiche situazioni, che possono richiedere l'esecuzione di un trapianto di midollo osseo, sono:

Con l'inserimento di un midollo osseo sano, si intende ristabilire la normale ematopoiesi e recuperare la funzionalità delle cellule sanguigne.


Cosa succede se:

  • Mancano i globuli rossi, il sangue circolante è povero d'ossigeno, pertanto l'individuo si sente stanco e i suoi organi sono destinati a un lento peggioramento.
  • Mancano i globuli bianchi, aumenta a dismisura il rischio di infezioni.
  • Mancano le piastrine, aumenta la facilità con cui si va incontro a emorragie ed ematomi.

ANEMIA APLASTICA

Il continuo ricambio di eritrociti, leucociti e piastrine, operato dal midollo osseo, permette a un individuo di condurre una vita sana. Viceversa, un midollo osseo incapace di svolgere questa funzione provoca una condizione patologica, denominata anemia aplastica.
Anemia aplasticaL'anemia aplastica ha diverse cause: può insorgere per colpa di un difetto intrinseco delle cellule ematopoietiche, per un errore durante il processo di maturazione o, infine, a seguito di un'infezione virale o di un'esposizione ad agenti fisici o chimici dannosi.

LEUCEMIA

La leucemia è un tumore delle cellule bianche del sangue, le quali si riproducono in maniera incontrollata e non adempiono più alla loro funzione di protezione. Inoltre, il loro numero, all'interno dei vasi sanguigni, diventa così elevato che impedisce agli eritrociti e alle piastrine di mantenersi a livelli quantitativi normali (anemia e piastrinopenia).
Esistono diversi tipi di leucemie:

LINFOMA NON-HODGKIN

Il linfoma non-Hodgkin è anch'esso un tumore delle cellule bianche, ma, a differenza delle leucemie (che si diffondono nel circolo sanguigno), interessa il sistema linfatico.
Il sistema linfatico è un insieme di vasi e organi (i linfonodi), disseminati per tutto il corpo, che provvedono a difendere l'organismo dalle infezioni e dagli agenti estranei.

MALATTIE GENETICHE DEL SANGUE E DEL SISTEMA IMMUNITARIO

Alcune malattie del sangue, come l'anemia falciforme o la talassemia, e del sistema immunitario, come le immunodeficienze primitive, possono essere provocate da una mutazione genetica del DNA, presente fin dalla nascita.

Qual è il paziente più indicato a ricevere un trapianto?

Gli stati patologici sopraccitati, non sempre, si risolvono con un trapianto di midollo osseo. Infatti, essendo quest'ultimo un trattamento non esente da rischi e complicazioni, occorre che siano presenti determinate condizioni, per poterlo mettere in pratica.

  • Il paziente, che necessita di un trapianto, deve stare bene, a dispetto della malattia che lo affligge (per esempio, coloro che, colpiti da tumore, si trovano nella fase di remissione).
  • Il paziente ha un fratello o una sorella, che può fargli da donatore di midollo osseo. Come si vedrà poco più avanti, i membri della stessa famiglia (o consanguinei) possiedono un tessuto midollare molto simile, pertanto il rischio di rigetto è minore.
  • La malattia, che affligge il paziente, non ha risposto positivamente ad alcun trattamento alternativo e meno pericoloso del trapianto di midollo osseo.
  • Il rapporto rischi/benefici propende a favore dei secondi.

TIPIZZAZIONE HLA

Da cosa si capisce se i tessuti e gli organi di due diverse persone sono simili? Come si identifica un donatore ideale di midollo osseo?


Nei tessuti e negli organi di ciascuno di noi, c'è un marchio genetico, equivalente a un distintivo, chiamato HLA (dall'inglese Human Leukocyte Antigen). Questo HLA, di solito, è estremamente diverso da individuo a individuo, ma, in alcuni casi, può assomigliarsi molto. Quando c'è somiglianza tra HLA, si parla di compatibilità. La compatibilità di HLA è una delle condizioni necessarie affinché un trapianto d'organo vada a buon fine.
I donatori ideali di midollo osseo, pertanto, devono possedere, nelle cellule dei propri organi e tessuti, un impianto HLA compatibile a quello dei riceventi.
In quali persone è più facile riscontrare compatibilità di HLA?
I consanguinei, specie i fratelli, possiedono, con buona probabilità, degli HLA simili, se non uguali.
Per averne la certezza, è sufficiente eseguire dei test specifici sui due fratelli (quello sano e quello malato) e confrontare gli HLA risultanti.

RICHIESTA DI MIDOLLO OSSEO

Chi è figlio unico o non ha fratelli con un HLA compatibile può soltanto far richiesta di midollo osseo, iscrivendosi a una lista d'attesa. In questo caso, il midollo osseo può provenire da qualunque persona con un HLA simile e iscritta regolarmente al registro donatori.
L'attesa, purtroppo, può durare anche anni, con conseguenze più che drammatiche sul paziente richiedente.

TUTTI POSSONO FARE I DONATORI DI MIDOLLO OSSEO?

Per iscriversi al registro donatori bisogna:

  • Avere minimo 18 anni, per motivi legali, e non più di 40 anni, per motivi medici. Un donatore può essere chiamato fino al compimento del 55esimo anno d'età.
  • Pesare più di 50 Kg
  • Godere di buona salute e non essere affetti da alcuna malattia infettiva

Preparazione e procedura

Il trapianto di midollo osseo è una procedura molto lunga e che può suddividersi in 5 fasi (o stadi). In ordine cronologico:

  • Esame fisico del paziente
  • Raccolta (o prelievo) del midollo osseo da trapiantare
  • Condizionamento
  • Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
  • Periodo di ristabilimento (o guarigione)

ESAME FISICO

Perché il trapianto di midollo osseo vada a buon fine, è fondamentale che il paziente stia bene, nonostante la malattia che lo affligge.
Pertanto, con un esame fisico accurato, vengono analizzati gli organi interni più importanti, come cuore, fegato e polmoni: il loro stato di salute fornisce, al medico, tutte le informazioni utili, per conoscere come risponderà l'intero organismo ai farmaci per la fase di condizionamento.


Due casi particolari in cui l'esame fisico è molto importante:


Nel caso di infezioni. Dopo il trapianto, il paziente è esposto alle infezioni, in quanto deve assumere degli immunosoppressori per ridurre la risposta del sistema immunitario e, con essa, la possibilità di un rigetto. Per questo motivo, sapere se, già prima del trapianto, il paziente soffre di una qualche malattia infettiva ha un valore essenziale.
Nel caso di patologie tumorali. In questo caso viene svolta una biopsia, ovvero il prelievo e l'analisi di un campione di cellule tumorali. Se dall'esame risulta che la neoplasia è in remissione, allora è possibile procedere con il trapianto e sperare in un successo di quest'ultimo; viceversa, se la neoplasia è ancora in fase acuta, è sconsigliato il trapianto, perché potrebbe non aver alcun risultato valido.

RACCOLTA DEL MIDOLLO OSSEO

Se l'esame fisico ha dato responso positivo, si procede con la raccolta del midollo osseo da trapiantare.
Essa può avvenire in due modi: mediante un metodo classico o mediante un metodo di recente introduzione.

  • Metodo classico (o donazione di midollo osseo tradizionale). Consiste nel prelievo diretto, tramite siringa, del midollo osseo presente a livello delle creste iliache. Il donatore viene sottoposto ad anestesia generale e l'intervento dura circa 45 minuti. Il contenuto di midollo osseo asportato varia in base all'età; tuttavia, in genere, coincide a circa un litro. Terminato il prelievo, il donatore viene mantenuto sotto osservazione per almeno 24 ore e gli viene consigliato di stare a riposo per i successivi 4-5 giorni. Gli unici pericoli ed effetti indesiderati della procedura sono legati all'anestesia generale e alla sensazione dolorosa che si crea a livello della zona di prelievo. È una metodo molto applicato tra i donatori di giovane età.
  • Metodo non tradizionale (o donazione di cellule staminali ematopoietiche da sangue periferico). Nei 5 giorni antecedenti la donazione del midollo osseo, il donatore viene sottoposto a un trattamento farmacologico che favorisce la produzione di cellule staminali ematopoietiche e il loro passaggio nel sangue circolante. Trascorso il tempo necessario, questo sangue viene prelevato da un braccio, passato attraverso una macchina apposita, che separa le cellule staminali dal resto del sangue e le raccoglie a parte, e re-infuso immediatamente nel donatore, attraverso l'altro braccio. È una procedura lunga circa 4 ore (si esegue in day-hospital) e dai minimi effetti collaterali (cefalea, dolori ossei ecc), che viene messa in pratica soprattutto tra i donatori adulti. Qualora le dosi di cellule staminali ematopoietiche prelevate fossero insufficienti a un trapianto, è necessario effettuare un secondo prelievo dopo minimo 6 giorni.

A causa dell'estrema difficoltà nel trovare un midollo osseo idoneo a ciascun paziente, è stata messa a punto una strategia di trapianto alternativa a quella cosiddetta allogenica, in cui il midollo osseo proviene da un'altra persona. Si tratta del trapianto autologo, la cui esecuzione prevede che il midollo osseo venga prelevato direttamente dal paziente da curare.

N.B: per una descrizione completa di cosa sono trapianto allogenico e trapianto autologo, si veda il sottocapitolo dedicato alla procedura di trapianto vera e propria.

CONDIZIONAMENTO

La fase di condizionamento è, di fatto, una fase preparatoria al trapianto vero e proprio.
Essa consiste in un trattamento farmacologico, di tipo chemioterapico e/o radioterapico, mirato a tre diversi obiettivi:

  • Distruggere il midollo osseo del paziente, per lasciare lo spazio a quello nuovo da inserire
  • Distruggere tutte le cellule neoplastiche, presenti a livello del midollo osseo, le quali potrebbero influenzare la buona esecuzione del trapianto (N.B: questo obiettivo è valido se all'origine dei disturbi al midollo osseo c'è una neoplasia)
  • Limitare la risposta del sistema immunitario, in modo tale da ridurre le possibilità di rigetto.

Il condizionamento dura, di solito, dai 4 ai 7 giorni e richiede la permanenza in ospedale, da parte del paziente.

Alcuni effetti collaterali della chemioterapia di condizionamento:

TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMATOPOIETICHE

L'operazione di trapianto deve eseguirsi uno o due giorni dopo la fase di condizionamento.
Le cellule staminali ematopoietiche, in qualsiasi modo siano state prelevate, vengono infuse nel paziente, attraverso una grossa vena che affluisce verso il cuore (per esempio, la vena succlavia). Si sceglie questo, come punto d'iniezione, per una questione di praticità.
L'intero processo può durare da un minimo di un'ora e mezza ad anche diverse ore, a seconda delle condizioni del malato e del midollo osseo.
L'esecuzione del trapianto, in sé, non è dolorosa.
Di seguito, sono descritti il trapianto autologo e quello allogenico; ciò che contraddistingue queste due metodiche, come si è anticipato, è unicamente la provenienza delle cellule staminali ematopoietiche.

  • Trapianto autologo. Il midollo osseo proviene direttamente dal paziente da trapiantare. Questa procedura consente di eludere i lunghi tempi d'attesa e tutti i rischi legati alla compatibilità, in quanto si infonde una sostanza che già appartiene al malato.
    Per poter realizzare tale procedura, è necessario che il midollo osseo sia ancora funzionante o lo si possa rendere tale. Per esempio, nei casi di leucemia, una volta prelevato, viene sottoposto a cicli di radioterapia e chemioterapia, per ripulirlo dalle cellule tumorali presenti.
    Vantaggi: riduce i tempi di attesa di un midollo osseo; compatibilità assoluta; rischio di rigetto minimo.
    Svantaggi: nelle patologie tumorali, è necessario che la neoplasia sia in fase di remissione, altrimenti la chemioterapia e/o la radioterapia hanno un effetto limitato.
    Limite d'età: 60-70 anni.
  • Trapianto allogenico. Si procede con il trapianto allogenico, ovvero con il prelievo del midollo osseo da un'altra persona, quando quello del paziente non è idoneo al trapianto autologo. Secondo una statistica anglosassone, solo nel 30% dei casi, i malati hanno una sorella o un fratello compatibili, mentre nel restante 70% devono registrarsi a una lista d'attesa. La procedura di prelievo può essere sia quella classica sia quella non tradizionale.
    Vantaggi: il midollo osseo proviene da una persona sana.
    Svantaggi: tempi d'attesa lunghi (se non si hanno fratelli compatibili) e rischio di rigetto.
    Limite d'età: 55 anni.

PERIODO DI RISTABILIMENTO (O GUARIGIONE)

Trapianto di Midollo osseo

Figura: esempio di trapianto di midollo osseo allogenico. In questo caso, il prelievo del midollo osseo sano viene eseguito a livello delle creste iliache, con il metodo tradizionale. Dal sito drugs.com

Durante il periodo di ristabilimento, è previsto un ricovero ospedaliero di diversi mesi (anche più di tre, in casi eccezionali).
Nei primi 15-30 giorni, avviene l'attecchimento del trapianto, ovvero la prima produzione, da parte del nuovo midollo osseo, di cellule del sangue efficaci.
In questo lasso di tempo, il paziente riceve, regolarmente, delle trasfusioni di sangue; va mantenuto isolato da qualsiasi possibile fonte di agenti infettivi e, infine, sottoposto a un trattamento a base di antibiotici, in quanto possiede un bassissimo numero di leucociti (sono gli effetti della chemioterapia).
Ad attecchimento avvenuto, bisogna cominciare una cura a base di immunosoppressori (e, talvolta, di corticosteroidi), i quali continuano a mantenere basse le difese immunitarie (leucociti ecc), per scongiurare la possibilità di un rigetto del midollo.


Domande frequenti relative al periodo di ricovero:

Per quanto tempo il paziente è a rischio d'infezione?
Per uno o due anni, a seconda di come il malato reagisce al trapianto.
Il paziente ha bisogno di supporti per la nutrizione subito dopo l'intervento?
Sì, potrebbe aver bisogno di essere nutrito tramite sondino naso-gastrico, in modo tale da garantirgli tutti i nutrienti fondamentali di cui ha bisogno in questa fase delicata del trattamento.
Quando è in ospedale, il paziente può ricevere visite?
Sì sono concesse le visite dei familiari, a patto che provvedano a tutte le precauzioni del caso: il rischio, infatti, che il visitatore porti con sé, inavvertitamente, degli agenti patogeni è elevato.

Rischi

Il trapianto di midollo osseo è un trattamento terapeutico rischioso e non privo di complicazioni. Ecco per quale motivo, prima di procedere con la sua esecuzione, è bene informare il paziente di tutte le possibili conseguenze che esso può avere.
I pericoli principali consistono in:

  • Rigetto del midollo osseo trapiantato, detto anche malattia da trapianto contro l'ospite
  • Infezioni ricorrenti

MALATTIA DA TRAPIANTO CONTRO L'OSPITE O RIGETTO

Il rigetto, ovvero l'aggressione da parte del sistema immunitario ai danni del nuovo midollo osseo trapiantato, è, in assoluto, la complicanza più grave dell'intero trattamento.
Può essere di due tipologie:

  • Malattia da trapianto contro l'ospite di tipo acuto. Si sviluppa, di solito, nei primi tre mesi successivi all'intervento e provoca febbre alta (38°C), diarrea, crampi allo stomaco, ittero e macchie rosse sulle mani, sui piedi e sulla faccia (rash cutaneo).
  • Malattia da trapianto contro l'ospite di tipo cronico. È definita in tal modo quando i suoi disturbi si protraggono per anni e compaiono, in genere, diversi mesi dopo (almeno tre) l'intervento. I disturbi più frequenti sono prurito, indurimento della pelle, xerostomia, secchezza degli occhi e perdita di capelli.

Quando la malattia da trapianto contro l'ospite si fa molto grave, può alterare le funzioni epatiche (cioè del fegato) e dei polmoni, con conseguenze drammatiche per il paziente trapiantato.
L'unico rimedio, messo in pratica per scongiurare il rigetto, è rappresentato, come si è già detto più volte, da un trattamento farmacologico a base di immunosoppressori e corticosteroidi.

INFEZIONI

L'elevato rischio di contrarre delle infezioni è legato ai trattamenti per prevenire il rigetto.
Le infezioni più temute sono quelle polmonari (polmoniti).

QUANDO I PERICOLI SONO MINORI?

I pericoli si riducono, se:

  • Il paziente è giovane. Da alcuni studi, è emerso che i trapianti di midollo osseo effettuati sui giovani hanno maggiore successo, rispetto a quelli sulle persone più anziane.
  • Il donatore è un fratello o una sorella.
  • Il paziente sta bene, a dispetto della patologia che lo affligge.

Risultati

I risultati migliori si ottengono quando sono rispettati tutti i principali requisiti, descritti finora e necessari all'attuazione del trattamento. Nonostante ciò, rimane comunque difficile, per chiunque, prevedere gli effetti di un trapianto di midollo osseo, in quanto ogni paziente rappresenta un caso a sé stante.



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Ultima modifica dell'articolo: 29/07/2016

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