Metodi terapeutici della leucemia: trapianto di cellule staminali e di midollo osseo

Indicazioni generali sulla terapia della leucemia

Le possibilità di trattamento della leucemia dipendono dal tipo di malattia, dal suo stadio, dallo stato di salute generale del paziente e dalla sua età al momento della diagnosi.

Leucemia - Trapianto di Staminali o MidolloLa terapia della leucemia si avvale di diversi metodi, utilizzati in associazione o in sequenza con lo scopo di ottenere una migliore qualità di vita e la remissione dei segni clinici. La chemioterapia prevede la somministrazione per via orale o endovenosa di uno o più farmaci citostatici, i quali arrestano la proliferazione delle cellule tumorali.

La leucemia mieloide cronica è stata la prima forma tumorale per la quale è stato introdotto un farmaco specifico (Imatinib mesilato), attivo contro le cellule leucemiche con cromosoma Philadelphia. Questo efficace inibitore tirosin-chinasico è stato il capostipite di una nuova strategia di cura, anche se negli anni si è compreso come i cloni tumorali possano sviluppare una forma di resistenza alla sua azione farmacologica a seguito di una mutazione genetica. Attualmente, la ricerca sta sperimentando inibitori tirosin-chinasici alternativi, in grado di intervenire nei casi in cui l'Imatinib mesilato perde la sua efficacia. Le terapie biologiche (esempio: interferone) sfruttano la componente immunitaria naturale dell'organismo per riconoscere e distruggere le cellule alterate o indesiderate. Infine, la radioterapia consente di utilizzare raggi ad alta energia allo scopo di danneggiare le cellule leucemiche e arrestarne la crescita.

Il trapianto di cellule staminali e di midollo osseo

Nei casi recidivanti o quando i trattamenti standard non promettono una buona prognosi, si può pensare ad alternative terapeutiche più aggressive, come il trapianto autologo o allogenico di cellule staminali.


Premessa: le sorgenti di cellule staminali sono rappresentate dal midollo osseo, dal sangue periferico e dal cordone ombelicale. Si può distinguere fra trapianto:

  • Autologo: il paziente dona a se stesso le cellule staminali.
    1. midollo osseo del paziente;
    2. sangue periferico (mobilizzazione).
  • Allogenico: le cellule staminali sono di un donatore.
    1. midollo osseo del donatore;
    2. sangue periferico (mobilizzazione):
    3. cordone ombelicale (sangue cordonale).

Un trapianto di cellule staminali è una procedura che ha l'obiettivo di sostituire il midollo osseo alterato con un patrimonio di cellule sane, ottenuto da un donatore o dal paziente stesso, capace di ricostituire il sistema emopoietico ed immunitario del ricevente.
Prima di un trapianto di cellule staminali, il paziente è sottoposto ad alte dosi di chemioterapia o di radioterapia per ridurre il residuo neoplastico e per distruggere il midollo osseo malato (terapia mieloablativa). In seguito, l'organo ematopoietico, in condizione di aplasia midollare, deve essere ricostruito, mediante:

  • Trapianto di cellule staminali: le cellule sono prelevate dal sangue periferico (mediante mobilizzazione con terapia citostatica ad alte dosi) del paziente stesso oppure raccolte da un donatore compatibile e, in seguito, reinfuse nel soggetto leucemico tramite una trasfusione di sangue. La sospensione di cellule staminali aiuterà a ricostruire il midollo osseo.
  • Trapianto di midollo osseo: le cellule sono prelevate direttamente dall'organo ematopoietico mediante agoaspirato.

Si possono distinguere due forme diverse di trapianto:

  • Trapianto autologo: al paziente, prima della chemioterapia ad alto dosaggio, vengono prelevate delle cellule staminali o un campione di midollo osseo, che vengono crioconservati.
  • Trapianto allogenico: il soggetto riceve le cellule staminali o il midollo osseo da un donatore idoneo parzialmente o totalmente istocompatibile (esempio: fratello HLA-identico, familiare aploidentico o donatore HLA-identico non familiare).

Nel caso del trapianto allogenico le cellule staminali trapiantate, i linfociti T e NK del donatore possono reagire contro gli eventuali cloni leucemici residui (effetto anti-tumorale immunomediato, chiamato "Graft Versus Leukemia"), oltre a consentire la ricostituzione immunologica. Anche per questo motivo, il trapianto allogenico, a differenza di quello autologo, sembra essere potenzialmente curativo, soprattutto se il trattamento avviene prima che i pazienti abbiano registrato chemio-resistenza.

Come avviene il trapianto di midollo osseo?

Razionale alla base del trapianto di midollo osseo: nella fase preparatoria iniziale, detta "regime di condizionamento", viene somministrata una terapia citostatica anti-tumorale a dose sovra-massimale. Tale intervento ha lo scopo di ridurre il residuo neoplastico e di indurre aplasia (insufficienza midollare) prolungata o irreversibile. Nella fase sucessiva, l'iniezione di cellule staminali (trasfusione) consentirà il recupero della funzione midollare.


Il condizionamento (fase preparatoria al trapianto) ha il duplice scopo di:

  • ridurre al massimo le cellule patologiche residue (eradicare la patologia)
  • nel trapianto di midollo osseo allogenico, "preparare" l'attecchimento delle cellule staminali del donatore all'interno della cavità midollare del ricevente ed indurre profonda immunosoppressione per evitare il rigetto.

A 24-48 ore dal termine del condizionamento, si passa alla fase del trapianto vero e proprio. Le cellule sane, in precedenza raccolte e crioconservate, vengono infuse (o “reinfuse” se si tratta di un trapianto autologo) per via endovenosa. Grazie a meccanismi di riconoscimento mediati da molecole specifiche, le cellule infuse sono in grado di trovare da sole la strada fino al midollo osseo. Durante la successiva fase "di attecchimento ematopoietico" le cellule staminali sono in grado di insediarsi nel microambiente midollare e di avviare la ripresa dell'emopoiesi, con la risalita della conta leucocitaria, piastrinica ed emoglobinica dopo 15-30 giorni.

Come avviene la mobilizzazione delle cellule staminali emopoietiche?

I progenitori emopoietici circolanti nel sangue periferico possono essere raccolti mediante leucaferesi (procedura che permette di raccogliere cellule staminali emopoietiche dal sangue periferico), quindi criopreservati e in seguito trapiantati per ricostituire il sistema emopoietico di pazienti neoplastici sottoposti alla precedente fase di condizionamento (prima del trapianto, i pazienti vengono trattati con dosi potenzialmente curative (ma mieloablative) di chemioterapia o radioterapia).

Vantaggi della procedura rispetto al trapianto di midollo osseo:

  • evita l'anestesia generale;
  • raccoglie cellule staminali anche in caso di pregressa radioterapia sul bacino;
  • attecchimento più rapido dopo l'infusione;
  • riduzione della tossicità infettiva ed emorragica legata alla citopenia dopo il condizionamento.

L'obiettivo del trapianto di cellule staminali ematopoietiche s'identifica pertanto con la guarigione. Il raggiungimento di questa condizione dipende a sua volta dalla realizzazione dei seguenti obiettivi principali:

  1. La scomparsa totale del compartimento di cellule staminali totipotenti: si ottiene sottoponendo il paziente ad una terapia citostatica eradicante (chemioterapia o radioterapia) nella fase precedente al trapianto (fase di condizionamento).
  2. Per l'attecchimento ematopoietico delle cellule staminali reinfuse, è fondamentale superare la reazione al trapianto, mediata dalle cellule immunocompetenti:

    - del paziente, responsabili del rigetto (una complicazione grave in cui l'organismo rifiuta le cellule trapiantate);
    - del donatore, responsabili della malattia del trapianto contro l'ospite (Graft versus Host disease, GVHD), in cui le cellule reinfuse rigettano l'organismo in cui sono state trapiantate.

Il trapianto di staminali o di midollo osseo è un'opzione terapeutica presa in considerazione soprattutto per i pazienti giovani, poiché richiede buone condizioni generali e comporta una procedura intensa ed una degenza ospedaliera prolungata. Oggi, tuttavia, se le condizioni lo consentono il trapianto di staminali può essere effettuato anche in soggetti più anziani, adeguando la procedura allo specifico caso clinico di leucemia (esempio utilizzando dosi inferiori di chemioterapici per ottenere la mieloablazione).


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Ultima modifica dell'articolo: 31/12/2015

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