Tracheostomia

Generalità

La tracheostomia è l'operazione chirurgica tramite la quale si crea, a livello del collo, una via di passaggio per l'aria destinata ai polmoni. Ciò permette, a chi si sottopone a questo intervento, di respirare nuovamente e/o in modo corretto.
TracheostomiaLe condizioni che spingono i medici a optare per una tracheostomia sono numerose: possono essere gravi patologie neurodegenerative, tumori alla gola, traumi accidentali al torace ecc.
La procedura di tracheostomia non richiede una particolare preparazione ed è, relativamente, di facile esecuzione. Le complicazioni, infatti, sono rare e riservate per lo più ai casi d'emergenza.
I risultati sono, in genere, soddisfacenti, tuttavia, nella valutazione dei benefici, vanno considerate anche le condizioni che hanno richiesto la tracheostomia.

Cos'è la tracheostomia?

La tracheostomia è la procedura chirurgica utilizzata per creare un'apertura (o stoma) sul collo, a livello della trachea. Tale operazione si esegue congiungendo i margini di un'incisione cutanea, praticata sul collo, al tubo tracheale, anch'esso forato.
Una volta collegate le due aperture, si infila un piccolo tubo, detto cannula tracheostomica, che consente di convogliare aria nei polmoni e di respirare.
La tracheostomia è, solitamente, un rimedio a lunga permanenza.

TRACHEOSTOMIA E TRACHEOTOMIA

È bene precisare che tracheostomia e tracheotomia, pur essendo eseguite per consentire la respirazione e avendo degli aspetti procedurali comuni, non sono la stessa cosa.
La tracheotomia, infatti, prevede la creazione di un'apertura (sempre) temporanea sulla trachea, effettuata con una semplice incisione del collo. Pertanto, a differenza della tracheostomia, non è prevista alcuna modificazione del tratto tracheale, tanto che, se non si mantiene pervia volontariamente l'apertura (mediante una cannula), questa si richiude spontaneamente nel giro di poco tempo.

TRACHEOSTOMIA E VENTILAZIONE ASSISTITA

Tracheostomia - AnatomiaCome si vedrà più avanti, in determinate situazioni, la cannula tracheostomica va collegata a uno strumento per la ventilazione assistita. Questo strumento è una macchina trasportabile, che si occupa di infondere ossigeno ai polmoni del paziente tracheostomizzato.

Quando si pratica?

La tracheostomia, solitamente, si mette in pratica quando un individuo non riesce più a respirare adeguatamente, a causa di un disturbo di salute o di un'ostruzione delle vie aeree.
Le principali situazioni che richiedono la tracheostomia sono tre:

  • In caso di insufficienza respiratoria
  • In caso di blocco delle vie aeree superiori
  • In caso di accumulo di fluido all'interno delle vie aeree inferiori e nei polmoni

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Si chiama insufficienza respiratoria la condizione in cui un individuo ha difficoltà a respirare o non respira affatto.
I casi di insufficienza respiratoria, che necessitano di tracheostomia, sono provocati dalle seguenti circostanze:

BLOCCO DELLE VIE AEREE SUPERIORI

Le vie aeree superiori possono bloccarsi per diverse ragioni. La tracheostomia diventa fondamentale quando l'ostruzione è permanente.
Ostruzioni permanenti sono provocate da traumi, infezioni gravi e reazioni allergiche severe, che restringono la gola; oppure da un tumore della bocca, della laringe o della ghiandola tiroide.
La cannula tracheostomica, in questi frangenti, serve a bypassare un ostacolo che si trova a monte.

ACCUMULO DI FLUIDO NELLE VIE AEREE

Nelle vie aeree inferiori o nei polmoni, può accumularsi del liquido, il quale, oltre a ridurre le capacità respiratorie di un individuo, può dare il via a un'infezione.
Tramite la tracheostomia, si ristabilisce la respirazione e si ripuliscono le vie aeree che hanno accumulato il fluido.
La raccolta di liquido può avvenire per i seguenti motivi:

  • Dopo una grave infezione ai polmoni (polmonite)
  • Dopo un trauma a carico delle vie aeree inferiori e dei polmoni. Il liquido, in questo caso, è soprattutto sangue.
  • Dopo una patologia neuromuscolare (per esempio, la SMA o atrofia muscolare spinale), che impedisce al paziente di muovere i muscoli toracici e di tossire. La tosse serve a espellere le secrezioni nasali, le quali, accumulandosi, sono terreno di coltura per i batteri.

QUANDO LA TRACHEOSTOMIA È PERMANENTE E QUANDO NON LO È?

La tracheostomia viene praticata, solitamente, come rimedio permanente, in tutte quelle situazioni (gravi o non gravi) in cui non è previsto un recupero delle normali capacità respiratorie. Tuttavia, se i disturbi respiratori sono curabili, può rappresentare una soluzione temporanea, ma di discreta durata, applicata in attesa che il paziente guarisca.

VENTILAZIONE MECCANICA: QUANDO APPLICARLA?

Talvolta, la tracheostomia non è sufficiente a garantire la respirazione del paziente. Infatti, casi d'insufficienza respiratoria grave, o particolari patologie neurodegenerative che colpiscono i muscoli del torace, richiedono una ventilazione assistita. Questa si esegue per mezzo di uno strumento trasportabile (o non fisso), che è collegato alla cannula tracheostomica e infonde, attraverso di essa, ossigeno ai polmoni.

Come ci si prepara all'intervento

La tracheostomia prevede, salvo eccezioni, l'anestesia generale; pertanto, nel giorno dell'intervento, bisogna presentarsi a digiuno da diverse ore (in genere, dalla sera precedente).
Inoltre, è bene munirsi di tutto ciò che potrebbe servire durante il ricovero (che è di diversi giorni) e, in base ai consigli medici, interrompere l'assunzione di determinati farmaci (per esempio, gli anticoagulanti), in quanto questi potrebbero far insorgere delle complicazioni.

CHECK-UP PREOPERATORIO

Come ogni operazione chirurgica, anche la tracheostomia richiede un check-up preoperatorio, che serve a valutare lo stato di salute del paziente e se questo è in grado di sopportare l'operazione.

Procedura

La tracheostomia può essere svolta sia come intervento programmato sia come soluzione d'emergenza.
Quando è programmata, c'è il tempo per preparare l'operazione nei minimi dettagli e ricorrere all'anestesia generale; quando, invece, è un rimedio d'emergenza, il tempo a disposizione è poco, l'anestesia è locale e bisogna agire rapidamente, se si vuole salvare la vita del paziente.


Come si effettua l'anestesia generale?

L'anestesia generale prevede l'uso di anestetici e antidolorifici, che rendono il paziente incosciente e insensibile al dolore.
La somministrazione di questi farmaci, effettuata per via endovenosa e/o tramite inalazione, avviene prima e per tutta la durata dell'intervento chirurgico.
A operazione conclusa, infatti, si cessa il trattamento farmacologico, per consentire al paziente di riprendere i sensi.
Al risveglio, è probabile che l'individuo operato si senta confuso: è un effetto normale degli anestetici, che nel giro di poche ore svanisce progressivamente.

TRACHEOSTOMIA COME INTERVENTO PROGRAMMATO

L'intervento programmato si può eseguire in due modi diversi: tramite una tracheostomia percutanea o tramite una tracheostomia a cielo aperto.

Tracheostomia percutanea (o tracheostomia minimamente invasiva). Durante la tracheostomia percutanea, il chirurgo incide la gola del paziente, in modo tale da avere una via d'ingresso per un set di dilatatori di dimensioni crescenti. Questi strumenti, utilizzati uno alla volta, creano un'apertura (o stoma), nella trachea e nella cute, via via sempre più grande. Una volta che le dimensioni dello stoma permettono l'ingresso della cannula tracheostomica, vengono congiunti i margini del foro cutaneo con il tubo tracheale.

Strumentazione tracheostomia

Figura: vari tipi di cannule tracheostomiche. La scelta del tipo più appropriato spetta al chirurgo.

L'intervento di tracheostomia percutanea può svolgersi sia in sala operatoria sia in un reparto ospedaliero.

Tracheostomia a cielo aperto (o tracheostomia tradizionale). Durante la tracheostomia a cielo aperto, il chirurgo pratica, per prima cosa, un'incisione orizzontale nella parte bassa del collo, tra pomo d'Adamo e sterno. Successivamente, seziona i muscoli e parte della ghiandola tiroide, presenti in quest'area e avvolgenti la faccia anteriore del tubo tracheale. Infine, perfora la trachea e la collega all'incisione cutanea, formando lo stoma per il passaggio del tubo tracheostomico.
L'intervento di tracheostomia a cielo aperto si svolge in sala operatoria.


Le due tecniche a confronto

La tracheostomia percutanea ha il vantaggio, rispetto a quella a cielo aperto, di essere minimamente invasiva. Tuttavia, non è sempre sicura e attuabile in tutte le situazioni. Infatti, la tracheostomia a cielo aperto è l'unica soluzione quando:

  • Il paziente ha meno di 12 anni.
  • Il collo non presenta la classica anatomia, a causa di un tumore o di una raccolta di sangue.
  • Il paziente è notevolmente sovrappeso e ha molto tessuto adiposo attorno al collo.

TRACHEOSTOMIA NELLE EMERGENZE

Le classiche situazioni che richiedono la tracheostomia d'emergenza, sono quelle in cui il paziente soffre di insufficienza respiratoria.
Come detto, l'anestesia è (quasi sempre) locale, perché non c'è il tempo materiale per agire in altra maniera, e l'operazione può avvenire anche in un reparto ospedaliero ben attrezzato.
Tiroide tracheaL'esecuzione è del tutto analoga a quella prevista dalla tracheostomia a cielo aperto, con la sola differenza che va eseguita con estrema rapidità. A tal proposito, per velocizzare la procedura, si pone un asciugamano arrotolato dietro le spalle del paziente disteso, in modo tale da raddrizzare il collo e facilitare la perforazione della trachea.
In genere, i pazienti, che si sottopongono a una tracheostomia d'emergenza, necessitano di essere ventilati meccanicamente, perché soffrono di un'insufficienza respiratoria grave e permanente.

A INTERVENTO CONCLUSO

Terminato l'intervento, il paziente viene sottoposto a un esame radiologico del collo, che serve, al medico, per vedere se il tubo tracheostomico è stato inserito correttamente.
Se non ci sono anomalie, il personale medico esegue una sorta di bendaggio attorno alla ferita, per proteggerla dagli agenti esterni (batteri in particolare), e applica del nastro sulla cannula, per fissare quest'ultima.

RICOVERO

Il ricovero ospedaliero può durare diversi giorni. La durata precisa non è quantificabile, in quanto ogni paziente rappresenta un caso a sé stante. In ogni caso, lo scopo è quello di monitorare il paziente, seguendo il decorso post-operatorio, e insegnargli come prendersi cura di sé, una volta dimesso dall'ospedale.

Fase post-operatoria: vivere con la tracheostomia

La qualità di vita dei pazienti, sottoposti a tracheostomia, può essere anche buona. Se, infatti, non si soffre di gravi patologie respiratorie o di qualche malattia neurodegenerativa, è possibile riprendere diverse attività quotidiane e condurre un'esistenza quasi normale.
Chiaramente, serve un periodo di assestamento, per abituarsi nuovamente a parlare, a mangiare ecc con un tubo in trachea.
In condizioni gravi, le cose sono ben diverse: il malato dipende da una strumento per la ventilazione meccanica e, oltre a non respirare autonomamente, presenta altri disturbi.

ATTIVITà QUOTIDIANE

Il paziente tracheostomizzato può riprendere la maggior parte delle normali attività quotidiane, purché lo faccia in modo graduale. In genere, per almeno sei settimane, è bene evitare le mansioni più pensanti: questo lasso di tempo serve ad abituarsi alla presenza della cannula.
È fondamentale ricordarsi che ogni mansione va svolta con estrema cura e proteggendo il tubo tracheostomico dalla polvere, dall'acqua e da qualsiasi altra particella dell'ambiente esterno. Il modo migliore per impedire che qualcosa entri nel tubo, è usare un foulard attorno al collo.

N.B: ci si sta riferendo a individui tracheostomizzati affetti da disturbi respiratori relativamente lievi. La precisazione è d'obbligo, in quanto, per tutti coloro che soffrono di gravi disturbi respiratori o di patologie neurodegenerative, il ritorno alle normali attività quotidiane è irrealizzabile ed è reso tale da altri fattori.

PARLARE E MANGIARE

Per poter parlare, bisogna che l'aria attraversi le corde vocali, poste a livello della laringe. In un individuo tracheostomizzato, questo passaggio d'aria non si verifica più, pertanto il paziente ha grosse difficoltà a parlare, specialmente dopo l'intervento.
Con determinati accorgimenti (per esempio, le valvole fonatorie), da applicare alla cannula, e con degli esercizi mirati, insegnati da un logopedista, è possibile riprendere a parlare in modo quasi normale.

GastrostomiaFigura: la gastrostomia. Il chirurgo infila, attraverso l'addome e fino allo stomaco, un tubo sottile per l'alimentazione. È compito del nutrizionista stabilire la qualità e la quantità di cibo da somministrare, allo scopo di garantire il giusto apporto calorico.

Inoltre, gli stessi esercizi, abbinati ad altri di rinforzo muscolare per la bocca, servono anche per ricominciare ad alimentarsi senza aiuti. Infatti, è bene ricordare che il paziente, fino a quando non è in grado di mangiare autonomamente, viene nutrito tramite un sondino naso-gastrico o gastrostomia.

PULIRE IL TUBO TRACHEOSTOMICO

Il tubo tracheostomico va pulito almeno un paio di volte al giorno. Durante il ricovero ospedaliero, se ne occupa il personale medico, ma, una volta a casa dall'ospedale, deve essere il paziente a prendersene cura.
Tutte le informazioni, relative alla pulizia della cannula tracheostomica, vengono fornite al momento del ricovero.

COSA SUCCEDE QUANDO È PREVISTA LA RIMOZIONE DELLA CANNULA

La tracheostomia, come si è detto, non è sempre un rimedio permanente.
Quando non è più necessaria, bisogna rimuovere il tubo, coprire la ferita con un foulard o una sciarpa e attendere che lo stoma si cicatrizzi. Possono volerci anche diverse settimane e il ricorso ad alcuni punti di sutura.

Rischi dell'operazione

Dal punto di vista chirurgico, la tracheostomia è un intervento abbastanza semplice e sicuro. Pertanto, è raro che insorgano complicazioni durante o dopo l'intervento. Queste, se compaiono, consistono in:

  • Emorragie
  • Danni accidentali alla trachea
  • Danni accidentali ai nervi, che controllano la laringe o l'esofago. Questi conducono a disturbi del linguaggio e della deglutizione
  • Pneumotorace, se dell'aria si accumula attorno a uno o a entrambi i polmoni
  • Formazione di un ematoma sul collo, che comprime la trachea e rende difficile la respirazione
  • Infezioni batteriche, da trattare immediatamente con antibiotici
  • Dislocamento della cannula tracheostomica, che provoca successivamente un collasso della trachea
  • Formazione di un punto di passaggio tra esofago e trachea (fistola), che potrebbe concludersi con l'entrata di cibo nelle vie respiratorie. È un disturbo che, per avvenire, richiede molto tempo
  • Ostruzione della cannula o delle vie aeree. Se avviene nelle vie aeree, serve uno stent per garantire la riapertura del passaggio per l'aria
  • Formazione di un fistola tra trachea e arteria anonima, passante nelle vicinanze. Questa possibilità è assai pericolosa

DA COSA DIPENDONO LE COMPLICAZIONI?

Incidono sicuramente sulla buona riuscita dell'intervento i seguenti fattori:

  • Età e stato di salute del paziente. Un paziente giovane e in discreta salute sopporta meglio l'intervento e si abitua più velocemente a convivere con una cannula in trachea
  • La ragione della tracheostomia. Un paziente, che soffre di una grave insufficienza respiratoria o di una malattia neurodegenerativa, è esposto maggiormente a più complicazioni post-intervento
  • Tracheostomia d'emergenza o programmata. Gli interventi d'emergenza, a differenza delle operazioni pianificate, sono assai più rischiosi

Risultati

La tracheostomia, di per sé, è un intervento chirurgico che fornisce buoni risultati.
Infatti, i benefici sono apprezzabili sia che i disturbi respiratori del paziente siano lievi e/o temporanei, sia che i disturbi siano gravi e/o richiedano la ventilazione assistita.
Tuttavia, è chiaro che, nella valutazione a lungo termine degli effetti terapeutici, vanno inclusi anche i motivi che hanno reso necessaria la tracheostomia.



Ultima modifica dell'articolo: 08/10/2016