Terapie per i vari Tipi di Leucemia

La leucemia acuta tende a diventare grave rapidamente e, per questo, dev'essere sottoposta a trattamento il prima possibile. Se non curata, la malattia è letale.
Farmaci leucemiaL'obiettivo terapeutico consiste nell'ottenere la regressione delle cellule leucemiche (remissione) e una normalizzazione dei valori ematici. Raggiungere queste condizioni non è sempre possibile.
La terapia dura diversi mesi e richiede il ricovero ospedaliero del paziente, oltre a misure igieniche intense per ridurre la possibilità che insorgano infezioni.

La leucemia mieloide acuta (LMA)

La terapia della leucemia mieloide acuta si basa principalmente sull'impiego di chemioterapia citotossica ad alto dosaggio e, se le condizioni lo permettono, sul trapianto di staminali o midollo osseo. L'obiettivo del trattamento consiste nell'eradicare la malattia (remissione completa), dopo che il paziente ha superato il periodo di aplasia (insufficienza midollare), permettendo alle cellule staminali sane di ripopolare il midollo.
La terapia può essere schematizzata con il seguente protocollo:

  • Prima fase d'induzione della remissione: si basa sull'impiego di due farmaci, la citosina arabinoside (ARA-C, antiblastico) e la daunomicina (agente intercalante), con lo scopo di distruggere rapidamente le cellule leucemiche resistenti ed impedire le recidive precoci.
  • Successiva terapia post-remissione: una volta ottenuta la remissione completa, il paziente è sottoposto ad una terapia di consolidamento e di mantenimento. Per alcune forme di LMA si possono impiegare anche fattori di crescita per incrementare la formazione di cellule ematiche.

Nella leucemia promielocitica, un sottogruppo della LMA, si è dimostrata promettente la terapia con acido all-trans-retinoico (ATRA, derivati acidi della vitamina A) combinato a chemioterapia.
Risultati della terapia: in generale, la remissione completa può essere ottenuta in circa il 70% dei pazienti con LMA. Migliori percentuali di risposta alla terapia (fino all'85%) si raggiungono nei pazienti con età inferiore ai 60 anni e senza precedenti di mielodisplasia.
Gli insuccessi del trattamento chemioterapico per le leucemie mieloidi acute sono attribuiti principalmente a due fattori: leucemia resistente e morte per infezione o emorragie. Queste conseguenze sono più controllabili rispetto al passato, a seguito del miglioramento della terapia di supporto trasfusionale e con il trattamento antibatterico ed antifungino. Il tasso di mortalità è strettamente correlato all'età, con una sopravvivenza a 5 anni di circa il 50% dei bambini e del 20% circa degli adulti con età inferiore ai 60 anni.

La leucemia linfatica acuta (LLA)

Per i pazienti sono proposte terapie modellate su criteri prognostici identificati in base alla caratterizzazione immunologica e citogenetica. In linea generale, per quanto attiene al controllo specifico della proliferazione leucemica, i pazienti sono trattati secondo diverse fasi.


Prima fase di trattamento

  • Terapia d'induzione: si effettua una terapia cortisonica, seguita da una chemioterapia intensiva con citostatici (combinazione di una triade di farmaci che include vincristina, prednisone e antracicline, associati comunemente a L-asparaginasi).
  • Terapia di consolidamento/intensificazione: lo scopo è di esercitare il controllo della malattia minima residua e di prevenire le recidive con ARA-C e methotrexato. La terapia di induzione e di consolidamento si protrae per diversi mesi, durante i quali il paziente è ricoverato in ospedale. Spesso, per prevenire e trattare le localizzazioni meningee delle cellule leucemiche, è necessaria anche una chemioterapia locale o un'irradiazione cranica e/o dei linfonodi colpiti. Nelle forme di LLA positive per il cromosoma Philadelphia, i pazienti possono essere trattati anche con inibitori dell'attività di tirosin-chinasica (esempio: Imatinib, Dasatinib...).

Seconda fase di trattamento

  • Terapia di mantenimento: s'intraprende un trattamento convenzionale con citostatici, 6-mercaptopurina (6-MP) e metotrexato, che dura un anno e mezzo circa e che nella maggioranza dei casi può essere eseguita ambulatorialmente. In altri casi, si considera una chemioterapia ad alto dosaggio o un'irradiazione corporea totale seguita da trapianto di staminali o di midollo osseo.
  • Trapianto di midollo: la procedura è indirizzata soprattutto per il trattamento di pazienti a rischio, in prima remissione completa. Pazienti con LLA a basso rischio possono utilizzare questa terapia in seconda remissione. In genere, è preferito il trapianto di midollo allogenico, poiché la forma autologa non dimostra differenze significative rispetto alla sola chemioterapia.

Risultati della terapia: Nei bambini è possibile acquisire una remissione completa nel 90-95% dei casi e, probabilmente, una guarigione in circa due terzi di questi. Negli adulti i risultati sono relativamente inferiori (70% di remissioni complete).

Terapia delle leucemie croniche

In genere, il trattamento delle leucemie croniche è meno intensivo e radicale rispetto alla terapia delle leucemie acute, ma si protrae più a lungo. La maggior parte delle terapie può essere somministrata ambulatorialmente (per via orale o endovenosa).
Non è possibile impedire del tutto che la malattia progredisca, ma il trattamento può aiutare a controllare la malattia e ad allungare notevolmente la fase cronica.
La guarigione della leucemia cronica è possibile in rari casi e solo se si ricorre alla chemioterapia ad alto dosaggio con successivo trapianto di cellule staminali o di midollo osseo.

Leucemia mieloide cronica (LMC)

La terapia della leucemia mieloide cronica deve cominciare relativamente presto.
A seconda della situazione e del quadro clinico, i pazienti sono trattati, per diversi anni, con:

  • Inibitori della tirosin-chinasi (esempio: Imatinib, Nilotinib o Dasatinib): agiscono in modo specifico sulle cellule leucemiche. Inibiscono l'attività di tirosin-chinasica della proteina di fusione BCR/ABL, bloccando il sito di legame con l'ATP, con conseguente arresto proliferativo e induzione di apoptosi nelle cellule leucemiche. L'introduzione di questi farmaci e la dimostrazione della loro efficacia hanno modificato l'algoritmo terapeutico dei pazienti, inducendo risposte citogenetiche e molecolari complete e persistenti nel tempo (80-90% dei casi).
  • Interferone (IFN), in associazione o meno con citosina arabinoside: i protocolli che prevedono l'utilizzo dell'IFN consentono, in alcuni pazienti, un allungamento della fase cronica e l'induzione di risposte complete nel 10-30% dei casi, ma non è tollerato dal 20% dei pazienti e risulta inefficace in fase di accelerata o blastica.
  • Chemioterapia con citostatici o farmaci antiblastici tradizionali (esempio: busulfano): utilizza agenti chemioterapici, come idrossiurea, 6-mercaptopurina e 6-tioguanina, specifici per il ciclo cellulare (o una sua particolare fase) per ridurre la massa neoplastica in tempi abbastanza rapidi.
  • Chemioterapia ad alto dosaggio, analoga a quella utilizzata per le leucemie acute, proposta nel tentativo di eradicare le cellule tumorali.
  • Trapianto di cellule staminali (o midollo osseo): è indubbiamente l'unica procedura terapeutica capace di eradicare il clone Ph+, ma è ancora gravata da un'elevata tossicità e pertanto consigliata solo ai pazienti con LMC resistenti agli inibitori tirosin-chinasici e/o in fase avanzata di malattia.

Leucemia linfatica cronica (LLC)

Il trattamento della LLC deve tener conto dei fattori di rischio presenti al momento della diagnosi.
Lo scopo della terapia è nella maggior parte dei casi di tipo contenitivo e non eradicativo.
Le strategie terapeutiche chemioterapiche comprendono, tra le molecole più attive, gli agenti alchilanti quali ciclofosfamide e clorambucile. La terapia alchilante si è dimostrata efficace nel determinare una remissione parziale o completa della malattia nel 45-86% dei casi.
Altra classe di farmaci è costituita dagli analoghi delle purine, tra i quali la fludarabina si è dimostrata la molecola più efficace, con una remissione che varia dal 70-80%, di cui circa il 30% è completa. La fludarabina è mielo- ed immunosoppressiva e viene considerata il farmaco di prima linea nel trattamento di pazienti con età inferiore ai 65 anni e in buone condizioni generali. Se il paziente è anziano o in cattive condizioni generali si valuta l'uso degli agenti alchilanti, poiché tali farmaci causano minori effetti collaterali.
Nei pazienti più giovani, soprattutto quando i trattamenti standard non promettono una buona prognosi, si può pensare ad alternative terapeutiche più aggressive come il trapianto autologo o allogenico. Il trapianto allogenico sembra essere potenzialmente curativo, soprattutto se il trattamento avviene prima che i pazienti abbiano registrato chemioresistenza.
Infine, un'importante modalità di trattamento è costituita da anticorpi monoclonali diretti contro gli antigeni espressi sulla membrana dei linfociti della leucemia linfatica cronica. Questi anticorpi monoclonali agiscono inducendo, dopo interazione specifica con l'antigene, lisi cellulare complemento-mediata, citotossicità anticorpo-dipendente e apoptosi.
Alcuni esempi sono rappresentati dai seguenti anticorpi monoclonali:

Terapia di prima linea della LLC

  • Stadio iniziale: i pazienti dovrebbero essere monitorati senza alcun trattamento fino a quando si manifestino i segni iniziali di progressione (ingrossamento dei linfonodi o della milza, peggioramento dei valori ematici ecc.). Il trattamento precoce si è dimostrato incapace di prolungare la sopravvivenza di questi soggetti leucemici. Se sono presenti fattori di rischio, la terapia farmacologica prevede l'associazione di: fludarabina ± ciclofosfamide ± rituximab. Nei pazienti più giovani, in determinate circostanze, si può considerare un trapianto di staminali o di midollo osseo dopo chemioterapia ad alto dosaggio/irradiazione corporea totale.
  • Stadio intermedio: se non presentano segni clinici di una certa entità, i pazienti devono essere tenuti in osservazione per 4-6 mesi o più. Se si manifestano segni di progressione, si deve scegliere un adeguato trattamento tenendo conto dell'età, dello stato del paziente e dell'aspettativa di vita. Ad esempio, se il paziente ha età <65 il protocollo terapeutico prevede: fludarabina ± ciclofosfamide ± rituximab; se >65: clorambucile/ciclofosfamide ± rituximab.
  • Stadio avanzato: devono essere sottoposti a trattamento chemioterapico aggressivo e, in casi selezionati, leucaferesi o radioterapia corporea totale.

La terapia di seconda linea, destinata ai pazienti che presentano ricaduta di malattia, è in parte diversa e il suo successo dipende da fattori come lo stadio clinico, la prognosi negativa, il numero di precedenti trattamenti e la refrattarietà all'ultimo trattamento.
Risultati della terapia: la prognosi dei pazienti con LLC è molto variabile: la sopravvivenza varia da pochi mesi ad alcuni decenni. Alcuni soggetti leucemici presentano un decorso clinico aggressivo e un'evoluzione difficilmente controllabile, mentre altri rimangono asintomatici e non richiedono alcun intervento terapeutico per diversi anni.


« 1 2 3 4 5 6 7 »


Ultima modifica dell'articolo: 30/07/2016