Sindrome di Brugada

Generalità

La sindrome di Brugada è una malattia del cuore che altera il ritmo cardiaco, provocando palpitazioni, sincope, aritmie ventricolari e, nei più gravi, arresto cardiaco.

Le cause scatenanti possono essere di diversa natura: alcuni pazienti ereditano questo disturbo da uno dei genitori; altri, invece, lo sviluppano attorno ai 30-40 anni in modo del tutto inspiegabile.
La sindrome di Brugada è difficilmente diagnosticabile, in quanto, molto spesso, è latente e asintomatica. Tuttavia, i cardiologi, grazie anche allo studio dei meccanismi patofisiologici, hanno messo a punto un esame elettrocardiografico particolarmente adatto all'individuazione della malattia.
L'unico trattamento terapeutico efficace e adottabile è l'impianto, nelle vicinanze del cuore, di un piccolo defibrillatore.

Breve richiamo sulle aritmie cardiache: cosa sono?

Prima di procedere con la descrizione della sindrome di Brugada, è opportuno rivedere cosa sono le aritmie del cuore.
Un'aritmia cardiaca è un'alterazione del normale ritmo cardiaco, o ritmo sinusale, il quale prende origine dal nodo seno atriale. Tale nodo seno atriale, infatti, è un generatore di impulsi elettrici, che contraggono il cuore e scandiscono la frequenza cardiaca. Non a caso e per questo motivo, il nodo seno atriale viene definito come centro segnapassi dominante, per distinguerlo da altri centri segnapassi secondari.

La misurazione del battito cardiaco (o frequenza cardiaca) si basa sull'attività del ventricolo ed è espressa in battiti per minuto. Il ritmo sinusale prevede tra i 60 e i 100 battiti per minuto in condizioni di riposo.
Le alterazioni possibili sono tre ed è sufficiente che se ne presenti una soltanto perché insorga un'aritmia. Esse sono:

  • Modificazioni della frequenza e della regolarità del ritmo sinusale. Il battito cardiaco può diventare più veloce (oltre 100 battiti per minuto → tachicardia) o più lento (meno di 60 battiti per minuto → bradicardia).
  • Variazione del centro segnapassi dominante. I centri segnapassi sono più d'uno nel cuore, ma quello principale, che determina la normalità del battito cardiaco, è il nodo seno atriale.
  • Disturbi della propagazione (o conduzione) dell'impulso di contrazione, che modificano il ritmo cardiaco.
cuore anatomia fisiologia

Figura: anatomia e circolazione sanguigna all'interno del cuore. Il cuore è diviso in due metà, destra e sinistra. Il cuore di destra è composto dall'atrio destro e dal sottostante ventricolo destro. Il cuore di sinistra è composto dall'atrio sinistro e dal sottostante ventricolo sinistro. Ciascun atrio è collegato al ventricolo sottostante per mezzo di una valvola.

Cos'è la sindrome di Brugada?

La sindrome di Brugada è un disturbo del ritmo cardiaco, più precisamente dell'attività elettrica del cuore, che può provocare episodi di aritmia ventricolare gravi e, in alcuni casi, letali.
È nota al mondo perché rappresenta una delle principali cause di morte cardiaca improvvisa.

STORIA

La sindrome di Brugada deve il suo nome a due fratelli cardiologi, Pedro e Josep Brugada, i quali l'hanno descritta in modo accurato nel 1992. In realtà, però, la sua scoperta risale a qualche anno prima, esattamente al 1988, quando un gruppo di ricercatori italiani ne tracciò le caratteristiche principali sul Giornale Italiano di Cardiologia.

EPIDEMIOLOGIA

La sindrome di Brugada è assai più frequente negli uomini adulti (tra i 30-40 anni), piuttosto che nelle donne adulte; di conseguenza, anche la morte cardiaca improvvisa, causata da tale malattia, è assai più comune tra le persone di sesso maschile, che non tra quelle di sesso femminile.
Colpisce prevalentemente le popolazioni di origine asiatica (in particolare, coloro che provengono dalla Thailandia e dal Laos).
Nonostante si manifesti di rado tra i giovani (maschi e femmine senza distinzioni), anche per loro, come per gli adulti maschi, rappresenta una delle principali cause di morte cardiaca improvvisa (morte cardiaca improvvisa nei giovani).

Cause

Gli individui con sindrome di Brugada presentano, di solito, un cuore strutturalmente sano, ma incapace di trasmettere in modo adeguato gli impulsi per la contrazione cardiaca. Ricordando che gli impulsi contrattili sono di natura elettrica, per questo la sindrome di Brugada è considerata un disturbo provocato da un'attività elettrica del cuore anormale.
Ma cosa determina questa anomalia?
Per un certo numero di pazienti, la causa è sicuramente legata a una mutazione genetica ereditaria, cioè trasmessa dai genitori; per la restante parte di malati, invece, l'origine della malattia è sconosciuta, o meglio non è ben chiara.


Cos'è una mutazione genetica?
I geni sono devi brevi tratti, o sequenze, di DNA con un significato biologico fondamentale: da essi, infatti, derivano le proteine, ovvero delle molecole biologiche indispensabili per la vita.
Una mutazione genetica è un'alterazione, o un errore, all'interno della sequenza che compone un gene. A causa di quest'errore, la proteina derivante è difettosa oppure completamente assente. In entrambi i casi, gli effetti possono essere deleteri sia per la vita della cellula, in cui avviene la mutazione, sia per quella dell'organismo nella sua totalità. Fanno capo a una o più mutazioni genetiche le malattie congenite e le neoplasie (ovvero i tumori).

SINDROME DI BRUGADA A ORIGINE GENETICA EREDITARIA

I ricercatori hanno individuato diversi geni responsabili della sindrome di Brugada: quello più studiato e che si conosce meglio è noto con il nome di SCN5A ed è situato nel cromosoma 3.
SCN5A produce delle proteine particolari, molto simili a dei canali, che, giacendo nelle membrane plasmatiche delle cellule muscolari cardiache, consentono il passaggio degli ioni sodio.
Grazie a un fine meccanismo, il passaggio degli ioni sodio, in queste cellule, permette la trasmissione degli impulsi elettrici per la contrazione del cuore.
I pazienti con sindrome di Brugada di origine genetica producono, tramite SCN5A, dei canali difettosi, che non garantiscono un battito cardiaco adeguato. La mutazione di SCN5A, in questi soggetti, viene trasmessa da uno dei genitori, il quale era affetto dallo stesso disturbo.

Sindrome di Brugada Canali Sodio

Figura: struttura del canale di membrana per il sodio SCN5A, prodotto dal gene omonimo e situato nelle cellule muscolari cardiache. Sono definiti canali di membrana tutte quelle proteine che, inserendosi nella membrana plasmatica delle cellule, governano gli scambi di ioni (scambi ionici) o di altre molecole. Un difetto funzionale di questi canali fa sì che il meccanismo, da essi controllato, salti completamente. Dal sito: http://news.sciencemag.org


Altri geni sospetti e oggetto di studio

Gene Note

GPD1L

Produce la Glicerolo-3-fosfato deidrogenasi. Non è un canale di membrana, ma, tra le sue varie funzioni fisiologiche, c'è anche quella di modulare gli scambi ionici di membrana. Come provochi esattamente la sindrome di Brugada non è ancora chiaro.

CACNA1 e CACNB2

Producono dei canali di membrana per il calcio. Sembra che un loro malfunzionamento alteri la trasmissione dell'impulso contrattile, producendo, di conseguenza, i disturbi cardiaci tipici della sindrome di Brugada.

SCN1B e SCN10A

Sono due canali per il sodio, come SCN5A. La scoperta di un loro ipotetico coinvolgimento è recente, risale al 2013.

HEY2

È una proteina particolare, che appartiene alla famiglia dei cosiddetti fattori di trascrizione. La scoperta di un suo teorico coinvolgimento risale al 2013; pertanto, rimangono da spiegare numerosi dettagli.

SINDROME DI BRUGADA A ORIGINE SCONOSCIUTA (FORMA ACQUISITA)

Parte dei pazienti ai quali viene diagnosticata la sindrome di Brugada, presenta un'alterata attività elettrica dei canali per il sodio contenuti nelle cellule muscolari cardiache, ma nessuna mutazione genetica connessa. In altre parole, le cellule muscolari del cuore, pur essendo normali dal punto di vista genetico, non trasmettono correttamente gli impulsi elettrici.
Gli sforzi per individuare una causa alternativa sono stati per lo più vani, in quanto le ipotesi considerate finora non sono state accertate in alcun modo.
Nell'elenco dei motivi ipotizzati, compaiono:

FATTORI DI RISCHIO

In base ai dati statistici raccolti nel mondo, si è più esposti alla sindrome di Brugada se:

  • C'è una storia familiare alle spalle. Se un genitore è portatore della sindrome di Brugada, i suoi figli sono più a rischio di ammalarsi dello stesso disturbo cardiaco.
  • Si è di sesso maschile. La malattia è molto meno frequente tra le donne.
  • Si è di razza asiatica. La popolazione più esposta è quella asiatica.
  • Si è colpiti da uno stato febbrile. Uno stato febbrile di qualsiasi natura, in chi soffre di sindrome di Brugada, può scatenarne tutti i sintomi.

Sintomi, segni e complicazioni

Per approfondire: Sintomi Sindrome di Brugada


La sindrome di Brugada è una malattia, molto spesso, latente e asintomatica, pertanto difficilmente diagnosticabile. Infatti, i sintomi e i segni caratteristici, che consistono in svenimento (o sincope), attacchi epilettici, aritmie ventricolari, palpitazioni e arresto cardiaco, si manifestano in modo alterno, improvviso e talvolta perfino letale.

IL SEGNO DI BRUGADA

Come si vedrà nel capitolo dedicato alla diagnosi, i malati di sindrome di Brugada mostrano un particolare tracciato elettrocardiografico (ECG), noto con il nome di segno di Brugada, che non è accompagnato da disturbi evidenti. In altre parole, il segno di Brugada non si manifesta in alcun modo e l'unica maniera, per accorgersi della sua presenza, è fare un esame cardiologico specifico. Ciò concorre al carattere ingannevole di cui si parlava poc'anzi.

Nota molto importante: tutti i malati di sindrome di Brugada presentano il segno omonimo, ma non tutti coloro che risultano possedere tale segno sono malati di sindrome di Brugada.
Ciò significa che, una volta diagnosticato, tramite ECG, il segno di Brugada, è necessario sottoporsi a ulteriori controlli per capire l'origine del disturbo cardiaco.

COMPLICAZIONI: QUANDO E PERCHÉ È LETALE?

La sindrome di Brugada, quando emerge dal suo stato di latenza e si manifesta dal punto di vista sintomatologico, può essere letale, in quanto dà il via a una fibrillazione ventricolare.

La fibrillazione ventricolare è un'aritmia dal decorso rapido e per lo più infausto, poiché causa un grave arresto cardiaco.

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

Quando si soffre di palpitazioni improvvise, aritmie e svenimenti, è opportuno sottoporsi immediatamente a dei controlli cardiologici. Solo questi potranno dire cosa c'è all'origine dei disturbi e se si è affetti da una cardiopatia grave oppure no.
È, inoltre, vivamente consigliato sottoporsi a dei test genetici, se si è a conoscenza che un membro diretto della propria famiglia ha sofferto (o soffre) di sindrome di Brugada.

Diagnosi

Diagnosticare la sindrome di Brugada, che tende ad essere latente e asintomatica, non è affatto semplice.
L'esame obiettivo può fornire delle informazioni utili, specie se c'è una storia familiare di sindrome di Brugada, ma, molto spesso, non è sufficiente. Per fugare ogni dubbio, difatti, servono un elettrocardiogramma e un ecocardiogramma.
I test genetici hanno valore e vengono svolti solo se è concreta l'ipotesi di un'origine familiare dei disturbi.

ESAME OBIETTIVO

L'esame obiettivo consiste nell'analisi dei sintomi e della storia clinica del paziente.
Nel caso della sindrome di Brugada, serve a conferma dei disturbi cardiaci, ma poco dice riguardo alla loro origine, in quanto la malattia assomiglia ad altre cardiopatie.
Diventa molto importante, invece, se c'è una storia familiare di sindrome di Brugada alle spalle: in questi frangenti, il percorso di diagnosi prende un indirizzo preciso fin da subito.

Sindrome di Brugada Ecocardiogramma

Figura: tre possibili ECG di uno stesso paziente con sindrome di Brugada. Solo il tipo I, ottenuto tramite l'infusione di ajmalina o flecainide, è considerato diagnostico della malattia. Dal sito: www.escardio.org

ELETTROCARDIOGRAMMA

L'elettrocardiogramma (ECG) è l'esame d'elezione per individuare il segno di Brugada. Tuttavia, specie quando la sindrome omonima è latente, l'esame potrebbe concludersi con un falso-negativo.
Per evitare tale inconveniente, i cardiologi ricorrono a un metodo molto efficace, che si basa sulla somministrazione, tramite endovena, di ajmalina e flecainide. Si tratta di due farmaci antiaritmici, in grado di bloccare i canali per il sodio, presenti nelle cellule muscolari cardiache.
Con il blocco farmacologico di questi canali, il tracciato elettrocardiografico di un paziente con sindrome di Brugada assume i connotati tipici della malattia.


Alcuni informazioni sull'ECG

L'ECG non è un esame invasivo. Serve a misurare il ritmo e l'attività elettrica del cuore, mediante l'applicazione, sul torace, sulle braccia e sulle gambe, di diversi elettrodi, i quali sono collegati, a loro volta, a una macchina elettrocardiografica.
Tutte le irregolarità di battito, se sono in corso durante l'esame, vengono prontamente riconosciute.

ECOCARDIOGRAMMA

L'ecocardiogramma mostra l'anatomia cardiaca e serve ai fini della diagnosi differenziale. Infatti, se il cuore presenta una qualche anomalia strutturale (problemi delle valvole cardiache, ipertrofia ventricolare ecc), è pensabile che i disturbi cardiaci si debbano a una di queste malformazioni e non alla sindrome di Brugada (la quale, come si ricorderà, è caratterizzata da un cuore strutturalmente normale).

N.B: la diagnosi differenziale consiste nell'esclusione di tutte quelle patologie in grado di provocare sintomi e segni simili a quella sospettata.

TEST GENETICI

I test genetici si eseguono solo quando, dall'esame obiettivo, emerge una storia familiare di sindrome di Brugada. In caso contrario, infatti, gli esami del DNA potrebbero risultare del tutto inutili ai fini diagnostici.

Terapia

L'unico trattamento terapeutico attuabile, nei pazienti con sindrome di Brugada, consiste nell'installazione di un defibrillatore impiantabile (detto anche defibrillatore cardioverter impiantabile o ICD).
Tale strumento, che viene alloggiato nella parte sinistra del torace, è collegato al cuore tramite degli elettrocateteri, i quali emettono una scarica elettrica ogniqualvolta si verifica un innalzamento anomalo del ritmo cardiaco. La scarica, se va a buon fine, riporta l'attività elettrica del cuore nei limiti della normalità.


Tutte le caratteristiche più importanti, relative al defibrillatore impiantabile:

È un computer. Il defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) è, di fatto, un piccolo computer, alimentato a batteria, in grado di monitorare il ritmo cardiaco e accorgersi quando quest'ultimo si innalza oltre la soglia normale.

Cardioconverter

Figura: il defibrillatore cardioverter impiantabile. Si possono notare gli elettrocateteri, che non sono altro che dei sottili fili metallici collegati al cuore.

Durata. Dura mediamente 7-8 anni, dopodiché va sostituito.
Dimensioni e peso. Ha le dimensioni di un orologio da taschino e pesa circa 70 grammi.
Come si regola? Una volta impiantato, il defibrillatore va regolato, in modo tale che possa "accorgersi" quando il ritmo cardiaco sta superando i limiti della normalità. La regolazione si fa tramite un computer programmatore, ubicato in un qualsiasi centro ospedaliero (o clinica) specializzato.
Malfunzionamento dell'apparecchio. Può capitare, talvolta, che il defibrillatore emetta delle scariche elettriche non richieste.
Previene la fibrillazione ventricolare o l'arresto cardiaco? L'ICD previene l'arresto cardiaco, ma non la fibrillazione ventricolare. Quest'ultima, infatti, specie in coloro che soffrono di malattie come la sindrome di Brugada, è imprevedibile.
In quali altri casi si può applicare? Il defibrillatore impiantabile può essere usato in molte situazioni. Le classiche circostanze sono quelle in cui l'individuo ha una storia personale di gravi aritmie cardiache, di ripetute sincopi o di un arresto cardiaco, al quale è fortunatamente sopravvissuto.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: QUANDO SI APPLICA?

Non esiste alcuna terapia farmacologica che sostituisca il ruolo del defibrillatore impiantabile.
Gli unici medicinali, che si somministrano a un paziente con sindrome di Brugada, sono la chinidina e l'idrochinidina e servono a rafforzare l'azione dell'ICD, quando è in corso un'aritmia ventricolare.

Prognosi

Stabilire una prognosi, per un paziente con sindrome di Brugada, non è affatto semplice, in quanto la malattia, come si è detto, si manifesta in modo improvviso e con effetti a volte lievi e altre volte decisamente più gravi, se non letali.

IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI

Diagnosticare la malattia è già un bel passo verso una prognosi positiva o, quanto meno, non negativa. Difatti, essere a conoscenza di quale disturbo cardiaco si soffre, permette di prendere le dovute precauzioni (il defibrillatore impiantabile).

CONTROLLI PERIODICI

Stabilita la diagnosi e applicato l'ICD, è opportuno svolgere dei controlli cardiologici periodici, in maniera tale da monitorare l'andamento della sindrome di Brugada e prevenirne eventuali complicazioni.