Sindrome da shock tossico (TSS)

La sindrome da shock tossico (TSS) è una risposta infiammatoria multisistemica, determinata da ceppi batterici in grado di produrre alcuni tipi di esotossine.

Sindrome da Shock TossicoUn'infezione causata da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, aumenta il rischio che questa rara complicanza possa presentarsi. L'esordio della sindrome da shock tossico può localizzarsi in qualsiasi sito corporeo, anche se si verifica frequentemente a seguito di colonizzazioni vaginali, soprattutto se presenti durante il periodo mestruale. La sindrome da shock tossico, infatti, è stata identificata all'inizio del 1980 e subito associata all'uso degli assorbenti interni. Negli anni successivi, grazie all'introduzione di alcuni cambiamenti produttivi e alla rimozione dal mercato di alcuni prodotti, l'incidenza della TSS associata all'uso dei tamponi interni ha registrato una diminuzione. Parallelamente, le donne sono diventate più consapevoli del pericolo associato ad un loro utilizzo errato, riducendo ulteriormente il rischio di sviluppare i sintomi della sindrome da shock tossico. Attualmente, questa forma di TSS, definita "mestruale" rappresenta circa il 70% dei casi e presenta un rischio variabile a seconda del grado di assorbenza e della composizione chimica del tampone stesso.

Accanto alla forma di sindrome da shock tossico associata all'utilizzo degli assorbenti interni, esiste una forma "non mestruale", correlata a gravi infezioni, anche di origine nosocomiale. In alcune circostanze, i batteri crescono rapidamente ed attivano una risposta immunitaria tale da scatenare la drammatica insorgenza di una combinazione di sintomi: febbre alta, diffusa eruzione cutanea eritematosa, brusco calo della pressione arteriosa ecc. Le esotossine batteriche possono provocare un interessamento di altri organi del corpo e complicarsi con una serie di evenienze che possono indurre la morte. La diagnosi precoce e il trattamento appropriato prevengono la progressione della malattia e le possibili complicazioni, con una buona possibilità di recupero.

Cause della sindrome da shock tossico

La causa esatta della TSS è sconosciuta, ma la maggior parte dei casi sono associati ad un'infezione dovuta a ceppi di Staphylococcus aureus. La tossina più frequentemente implicata nella patogenesi della sindrome da shock tossico è la TSST-1 (tossina-1 della sindrome da shock tossico), prodotta dallo Stafilococco. Questa - insieme ad altri tipi di tossine batteriche, come l'enterotossina stafilococcica B o C o la esotossina pirogena prodotta dallo Streptococcus pyogenes (Streptococco β emolitico di gruppo A) - appartiene alla categoria dei cosiddetti superantigeni. Queste particolari molecole sono in grado di attivare direttamente una risposta immunitaria molto elevata rispetto alla normale stimolazione antigenica. L'esito della reazione si traduce nel rilascio di grandi quantità di citochine e di altri mediatori chimici, che producono febbre, rash, lesioni dei tessuti e shock.

È importante considerare che la colonizzazione degli agenti patogeni partecipa alla genesi della sindrome da shock tossico, ma non costituisce un fattore sufficiente per determinare il quadro clinico della condizione, che rimane sempre un'evenienza rara. Lo Staphylococcus aureus è un commensale di cute e superfici mucose dell'uomo e come tale può normalmente esistere in diversi distretti dell'organismo, senza causare infezione o malattia (colonizzazione). Tuttavia, gli individui che non hanno sviluppato anticorpi anti-TSST-1 (o contro altre tossine) possono sviluppare la sindrome da shock tossico. Le infezioni da Staphylococcus aureus, inoltre, si possono sviluppare come complicanza di altre infezioni localizzate o sistemiche, come polmonite, osteomielite (infezione dell'osso), sinusite e ferite della pelle (come incisioni chirurgiche o ustioni). La sindrome da shock tossico da Streptococcus pyogenes (STSS) può verificarsi come infezione secondaria, come influenza A, varicella o cellulite batterica (infezioni della pelle e dei tessuti sottostanti).

Possibili fattori di rischio

La sindrome da shock tossico "non mestruale" si verifica in uomini e donne di tutte le età e, di solito, è causata da infezioni localizzate o sistemiche.

La maggior parte dei casi di sindrome da shock tossico "mestruale" è associata all'uso di assorbenti interni, tuttavia la condizione è ora relativamente rara.
L'esatta eziologia della sindrome da shock tossico deve ancora essere definita, ma i casi sono stati associati a:

Uso del tampone. I ricercatori non sanno esattamente come i tamponi possano causare la sindrome da shock tossico. Alcuni ritengono che quando i tamponi superassorbenti vengono lasciati in sede per un lungo periodo possano diventare un terreno fertile per i batteri. Un'altra teoria suggerisce che le fibre dell'assorbente interno possano graffiare le pareti della vagina, facilitando l'ingresso dei batteri o delle loro tossine nel flusso sanguigno. Nessuna prova è stata trovata a supporto di queste ipotesi.

Sintomi della sindrome da shock tossico

La sindrome da shock tossico presenta un decorso clinico molto grave. Se stafilococchi o streptococchi sono la causa, i sintomi si sviluppano all'improvviso e peggiorano rapidamente nel corso di un breve periodo di tempo. In genere, nelle forme "mestruali", l'esordio si manifesta entro il 3°-4° giorno di ciclo, con un'improvvisa febbre, superiore ai 38,9° C. La pressione sanguigna scende a livelli pericolosamente bassi e si associa alla comparsa di vertigini. Altri segni clinici si sviluppano poi rapidamente, nel corso di poche ore. Questi possono includere: brividi, vomito, mal di gola, diarrea e dolori muscolari. Dopo 1-2 settimane, su palmi delle mani e piante dei piedi può riscontrarsi una tipica desquamazione cutanea (simile all'esito di una scottatura solare). Nella sindrome da shock tossico da streptococco, la ferita è dolorosa e può svilupparsi cancrena intorno alla lesione infetta. Quando la sorgente è un tampone infettato da stafilococchi, la sindrome può ripresentarsi, di solito entro 4 mesi dal primo episodio. Caratteristica importante della TSS è che presenta, infatti, una tendenza a recidivare, anche se - fortunatamente - ogni episodio tende ad essere meno grave rispetto alla prima infezione. Per ridurre il rischio di reinfezione, le donne che hanno avuto la sindrome non dovrebbero usare tamponi interni. Le recidive sono state riportate in circa il 30-40% dei casi.
I segni clinici più frequentemente riscontrati in caso di sindrome da shock tossico sono:

I sintomi iniziali possono migliorare, ma la malattia può continuare a progredire e provocare danno a molti organi. Diversi organi come reni, fegato, cuore e polmoni potrebbero non funzionare correttamente o sviluppare insufficienze d'organo (incapacità di far fronte alle richieste dell'organismo).
Le possibili gravi complicazioni della TSS includono:

Quando sono coinvolti gli streptococchi, la sindrome può essere fatale fino al 70% dei casi, mentre se l'infezione è dovuta a stafilococchi, circa il 5% dei pazienti può morire se la forma è "mestruale" e il 15% se non lo è. Se le persone sono trattate entro breve tempo, il recupero è di solito completo.


Quando rivolgersi al medico. Se si sviluppa una febbre improvvisa e uno o più degli altri sintomi sopra elencati, è comunque estremamente improbabile che il paziente presenti la TSS. Tuttavia, questi segni clinici non dovrebbero mai essere ignorati e sarebbe opportuno rivolgersi immediatamente al proprio medico per accertare le proprie condizioni, elencando quali sono i sintomi e le tempistiche con cui si sono manifestati. Se un tampone è in sede vaginale, rimuoverlo immediatamente. Inoltre, informare il medico se sono stati usati assorbenti interni o se si è sviluppata un'infezione della pelle, come un foruncolo o una bolla che è diventata infetta.

Diagnosi

La sindrome da shock tossico è diagnosticata attraverso l'identificazione dei sintomi tipici, eseguita mediante un esame fisico completo (che include un esame pelvico nelle donne), attraverso l'analisi del sangue, per ricercare la presenza di un'infezione da stafilococco o streptococco, e attraverso la valutazione della funzione renale ed epatica. Le emocolture sono positive nel 5-15% dei casi di sindrome da shock tossico. L'analisi delle urine può mostrare ematuria microscopica e mioglobinuria. Il medico può eseguire anche un tampone faringeo (o vaginale), quando sussiste un sospetto clinico di focolaio di infezione. Altri test possono essere effettuati per escludere altre condizioni mediche.
La definizione della sindrome da shock tossico richiede la presenza dei seguenti criteri clinici:

  1. temperatura > 38,9°C;
  2. bassa pressione del sangue (con svenimenti o vertigini in posizione eretta);
  3. diffusa eruzione cutanea eritematosa;
  4. desquamazione cutanea, 1-2 settimane dopo l'inizio della malattia;
  5. coinvolgimento multisistemico (evidenza di 3 o più organi colpiti da infezione):

Sindrome da shock tossico: trattamento

Il trattamento specifico per la sindrome da shock tossico da streptococco e stafilococco viene stabilito dal medico in base a:

  • Età, condizioni di salute generale e storia clinica del paziente;
  • Agente infettivo;
  • Entità della malattia;
  • Aspettative per il decorso della malattia.

Ci sono due obiettivi importanti nel trattamento della sindrome da shock tossico: combattere l'infezione e sostenere le funzioni degli organi che sono stati colpiti, per invertire il processo di deterioramento. Il paziente necessita l'immediato ricovero ospedaliero, in un reparto di terapia intensiva. La maggior parte delle persone risponde al trattamento entro un paio di giorni, ma la condizione può richiedere diverse settimane per ripristinare una buona condizione di salute.
Trattamento dell'infezione. L'infezione può essere gestita con una combinazione di antibiotici, che sono somministrati per via endovenosa. Gli antibiotici non curano la TSS, ma sono fondamentali per gestire la condizione. In casi gravi, possono anche essere somministrate immunoglobuline: questa terapia può essere indicata per neutralizzare le tossine prodotte dai batteri e per sostenere la difesa anticorpale.
Farmaci. In caso di ipotensione, sono somministrati farmaci per stabilizzare la pressione arteriosa.
Supporto vitale. Per sostenere la respirazione, può essere fornito al paziente ossigeno supplementare. Il trattamento di supporto prevede anche la somministrazione per via endovenosa di fluidi per prevenire disidratazione e danni d'organo.
Dialisi. Le tossine prodotte dai batteri stafilococco o streptococco, associate all'ipotensione, possono causare insufficienza renale. Se i reni smettono di funzionare, è possibile ricorrere a una macchina di dialisi per filtrare il sangue.
Pulizia del tessuto infetto. Se le tossine hanno danneggiato parti del tessuto cutaneo o altre estremità del corpo come le dita delle mani o dei piedi, la sede infetta dovrà essere sottoposta a procedura di irrigazione. In casi molto gravi, può essere necessaria la pulizia chirurgica della ferita infetta o l'amputazione di un'estremità del corpo, se si è sviluppata la cancrena.

Prevenzione della sindrome da shock tossico

Le donne che usano assorbenti interni possono adottare diverse misure precauzionali:

  • Evitare l'uso di tamponi interni quando il flusso è molto leggero;
  • Alternare l'uso di assorbenti esterni e tamponi;
  • Cambiare i tamponi frequentemente durante il giorno, almeno ogni sei ore;
  • Conservare la confezione contenente gli assorbenti interni in un luogo pulito e asciutto;
  • Lavarsi le mani con acqua e sapone prima e dopo l'inserimento di un tampone;
  • Utilizzare un tampone con un minore potere assorbente, se riscontrate irritazione o difficoltà nel toglierlo.
  • In caso di un precedente episodio di sindrome da shock tossico o di una grave infezione da stafilococco o streptococco, non usare assorbenti interni o mezzi di contraccezione da introdurre nella vagina

Infine, la strategia fondamentale per evitare la sindrome da shock tossico prevede la cura rapida e completa delle ferite, per prevenire eventuali infezioni.