Retinopatia Ipertensiva

Generalità

La retinopatia ipertensiva è una malattia dell'occhio che si riscontra in soggetti con elevati valori di pressione arteriosa sistemica.

Retina Sana

Retina sana


retinopatia ipertensiva

Immagine retinica dell'occhio sinistro in un paziente con ipertensione cronica e dislipidemia, con offuscamento della vista; si notino le tortuosità vascolari e le alterazioni arteriosclerotiche.

A livello oculare, questa condizione si ripercuote negativamente sul tessuto retinico, sulla coroide e sul nervo ottico, provocando un ampio spettro di danni vascolari.
All'interno delle arteriole retiniche, l'aumento della pressione innesca infatti dei meccanismi di compenso vascolare. Inizialmente, si verifica la contrazione delle fibrille elastiche della parete dei vasi sanguigni, che porta ad un restringimento del lume degli stessi e ad un aumento della tortuosità lungo il loro decorso.
Tuttavia, quando la sollecitazione pressoria è eccessiva (crisi ipertensiva) o protratta nel tempo (ipertensione cronica), queste reazioni risultano insufficienti e cessano. Il risultato è un'alterazione strutturale della parete vascolare, la quale va incontro ad uno sfiancamento e diventa incontinente. Si verificano, quindi, stravasi di liquidi nel tessuto retinico (essudati) ed emorragie che possono compromettere la corretta funzionalità della retina.
Nelle fasi avanzate, quando la pressione arteriosa sistemica è elevata per anni ed è scarsamente controllata da una corretta terapia, si possono sviluppare edemi, deposizione di essudati duri intorno alla fovea (stella maculare) ed aree ischemiche.
Nella maggioranza dei casi, i sintomi compaiono negli stadi più avanzati della retinopatia ipertensiva.

Fortunatamente, l'interessamento della circolazione retinica può essere riscontrato durante una visita oculistica, esaminando con l'oftalmoscopio il fondo oculare. Sottoporsi a controlli periodici può contribuire, quindi, alla diagnosi precoce di un'ipertensione sistemica latente e consente di iniziare un trattamento farmacologico adeguato.


Che cos'è l'ipertensione? L'ipertensione è l'aumento della pressione arteriosa sistolica e/o diastolica, oltre i 140 millimetri di mercurio (mmHg) per la massima ed i 90 mmHg per la minima. L'evoluzione naturale dell'ipertensione arteriosa non trattata prevede l'instaurarsi graduale e progressivo di lesioni a livello di alcuni organi bersaglio (cuore, cervello, occhi e reni).

Cause

La retinopatia ipertensiva è espressione del danno vascolare indotto dall'ipertensione arteriosa a livello oculare. Queste modificazioni sono direttamente correlate alla durata e ai livelli dell'aumento pressorio; in genere, gli effetti sulla circolazione retinica sono lenti e progressivi, ma alla lunga possono compromettere il normale meccanismo della visione.
Un aumento pressorio acuto è caratterizzato da una vasocostrizione delle arterie retiniche, alla quale seguono emorragie di varia estensione ed alterazioni essudative. Se la retinopatia ipertensiva acuta è molto grave (crisi ipertensiva), il disco ottico diviene congesto e si può sollevare a causa della presenza di un edema papillare (o papilledema).
Quando lo stato ipertensivo sistemico è scarsamente controllato con una corretta terapia per un lungo periodo, invece, compaiono tipicamente emorragie puntiformi (dette “a fiamma”) ed edemi retinici. In questa forma associata all'ipertensione cronica prevalgono, inoltre, i caratteri della retinopatia arteriosclerotica (es. tortuosità vascolare e compressione a livello degli incroci fra vasi arteriosi e venosi).
Con l'ulteriore progressione dell'ipertensione a livello retinico, è possibile riscontrre la deposizione di essudati duri e la sofferenza ischemica delle cellule retiniche che, morendo, si depositano in noduli cotonosi e drusen.


Da tenere in considerazione: l'ipertensione è un fattore di rischio per altre patologie oculari, come la retinopatia diabetica e le occlusioni arteriose e venose della retina.

Retinopatia ipertensiva: sintomi

Nello stadio iniziale, la retinopatia ipertensiva generalmente non provoca sintomi.
Tuttavia, nelle fasi avanzate della malattia, la visione può risultare annebbiata e le immagini distorte. La retina, infatti, non più nutrita ed ossigenata a sufficienza, va incontro a degenerazione.
In presenza di emorragie maculari o edema della papilla ottica, compaiono restringimento del campo visivo, scotomi e fenomeni luminosi (lampi o mosche volanti), dolore agli occhi, mal di testa e gravi riduzioni visive.

Diagnosi

Non provocando sintomi evidenti, non è affatto facile individuare questa condizione patologica, specialmente nella fase iniziale. La gravità delle lesioni retiniche è correlata al quadro generale (ossia alla durata e alla gravità dell'ipertensione arteriosa sistemica).
La diagnosi della retinopatia ipertensiva si basa sull'anamnesi e sull'esame del fondo oculare, il quale valuta le dimensioni ed il decorso dei vasi sanguigni che irrorano la retina ed accerta l'eventuale presenza di lesioni, quali emorragie e zone ischemiche.
Negli stadi iniziali della malattia, questa indagine consente di riscontrare un restringimento arteriolare generalizzato o localizzato, con una riduzione del rapporto tra calibro di arteriole e venule retiniche. Negli stadi successivi, si apprezzano emorragie superficiali a fiamma e piccoli focolai bianchi di ischemia retinica (essudati cotonosi).
Se la retinopatia deriva, invece, da un'ipertensione cronica scarsamente controllata, la valutazione può dimostrare la presenza di alterazioni a livello degli incroci artero-venosi, edemi diffusi o focali ed arteriosclerosi con iperplasia e ispessimento della parete vascolare. A supporto di tali valutazioni, per evidenziare alterazioni precoci dei vasi retinici e studiare l'evoluzione della patologia, può essere eseguita una fluorangiografia retinica (angiografia con fluoresceina).

Retinopatia ipertensiva: classificazione clinica

In base alle alterazioni del fondo dell'occhio, l'evoluzione della retinopatia ipertensiva viene classificata clinicamente in 4 stadi:

  • 1° stadio: è caratterizzato da un lieve e diffuso restringimento arteriolare a livello retinico.
  • 2° stadio: si accentua la vasocostrizione (sia diffusa, che focale) e le arteriole maculari diventano tortuose; nell'albero vascolare, si osservano alcuni segni peculiari causati dall'alterazione del rapporto fra vasi arteriosi e venosi a livello dei loro incroci. Per esempio, si osservano schiacciamenti e restringimenti segmentari: la vena appare “pizzicata” oppure subisce uno spostamento repentino dopo l'incrocio artero-venoso, a causa della compressione esercitata dall'arteria che vi si getta sopra. In altri casi, si crea un ingorgo ematico che rendelavena più grossa e tortuosa prima dell'incrocio, mentre risulta più sottile e rettilinea una volta superato questo punto. Talvolta, invece, si verifica un'occlusione vascolare totale.
  • 3° stadio: si osservano alterazioni non più solamente a livello dei vasi; nel fondo dell'occhio, infatti, compaiono emorragie a fiamma, edema retinico diffuso ed essudati “a fiocco di cotone” (ossia chiazze biancastre, a margini sfumati, che corrispondono ad aree non perfuse o soggette a micro-infarti). In questa fase della retinopatia ipertensiva, è possibile riscontrare anche degli essudati “duri” e giallastri, dovuti alla deposizione di sostanze lipoproteiche, con origine dagli stravasi dei vasi retinici, con margini netti e forme varie. Quando l'edema e gli essudati interessano la macula si parla di “stella maculare”, condizione associata ad una grave compromissione della vista.
  • 4° stadio: insorge un rigonfiamento della testa del nervo ottico (papilledema da stasi) ed è possibile un distacco della retina essudativo. In questa fase, si riscontrano modificazioni del colore e dei riflessi oftalmoscopici delle arterie per la sclerosi della parete vasale. I vasi colpiti da alterazioni modeste appaiono con un riflesso a “filo di rame” e presentano un calibro ridotto; quando sopraggiunge l'iperplasia e l'ispessimento delle pareti vascolari, invece, la sfumatura diventa argentea (le modificazioni sclerotiche delle arterie retiniche rendono il riflesso alla luce ampio ed opaco). Il quarto stadio della retinopatia ipertensiva si associa tipicamente all'uremia o all'ipertensione maligna.

Trattamento

La retinopatia ipertensiva viene gestita principalmente attraverso il controllo dell'ipertensione, approccio che normalmente previene la progressione delle lesioni. La terapia farmacologica coincide, quindi, con quello stabilita per l'aumento della pressione arteriosa sistemica.
Nel caso si verificasse una grave compromissione della funzione visiva, potrebbe rivelarsi utile l'iniezione intravitreale di corticosteroidi o di farmaci antagonisti del fattore di crescita dell'endotelio vascolare (in inglese vascular endothelial growth factor, VEGF). Negli stadi più avanzati della retinopatia ipertensiva, per distruggere le aree retiniche ischemiche, può essere indicato il trattamento laser fotocoagulativo. In questa situazione, però, il recupero visivo risulta difficile.
Chi è iperteso, dovrebbe sottoporsi regolarmente ad un controllo periodico del fondo oculare dall'oculista; questo esame può fornire, infatti, un'informazione sull'evoluzione dello stato ipertensivo a livello retinico e consente di verificare il grado di efficacia della terapia.